【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 計(jì)表）（調(diào)取1個(gè)月的手術(shù)室醫(yī)護(hù)排班表與手術(shù)安排，計(jì)算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例、手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例）每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。（統(tǒng)計(jì)表）4．7．2．1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。（術(shù)前討論制度、麻醉前討論記錄本）職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施（提供職能部門(mén)相關(guān)檢查、處理、下達(dá)的整改意見(jiàn)等材料。）評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。（核查實(shí)施全麻病例的麻醉前討論、病情評(píng)估的記錄，完整性100％。），有統(tǒng)計(jì)表。4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃，有制度、案例。與麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷，有制度、案例根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，有制度、案例按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中，有制度、案例科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。（提供業(yè)務(wù)討論記錄本或年度變更麻醉方案病例總結(jié)評(píng)價(jià)分析報(bào)告）4．7．3．1履行麻醉知情同意。有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。（提供案例）簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。調(diào)查表形式證實(shí)知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。（1）規(guī)定（2）麻醉單與手術(shù)安全核查記錄按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻醉單。麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。科室有專門(mén)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。（麻醉科質(zhì)控員的工作記錄）麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%，有統(tǒng)計(jì)表麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%，有統(tǒng)計(jì)表4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，并有記錄。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。調(diào)查表形式證實(shí)麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位，有檢查記錄4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。以統(tǒng)計(jì)表的形式標(biāo)明麻醉效果優(yōu)良率高。4．7．5．1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉師實(shí)施規(guī)范的的全程檢測(cè)。（具體措施）每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（有設(shè)備目錄）對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（科室培訓(xùn)考核材料及設(shè)備維護(hù)記錄。）對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。（設(shè)備有專人維護(hù)，有維護(hù)日志）4．7．5．2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（規(guī)定、案例）全身麻醉患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。（規(guī)定、案例）科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析報(bào)告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，追蹤評(píng)價(jià)過(guò)程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。）患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。（抽取手術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室病歷，核查患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄，記錄完整率100％。）有統(tǒng)計(jì)表格。4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。（相關(guān)規(guī)范、流程）對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（相關(guān)定期培訓(xùn)與考核資料。）麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。（操作規(guī)范、流程；檢查記錄或案例）相關(guān)器材與藥品使用合理。（檢查記錄）科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改總結(jié)材料）4．7．7．1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。（相關(guān)制度與流程、手術(shù)用血指征）有麻醉科與輸血科溝通的流程。積極開(kāi)展自體輸血。（制度、自體血回輸?shù)脑O(shè)備清單。）有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估制度相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、調(diào)查表）麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。（案例）科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改總結(jié)材料）符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。（抽查手術(shù)中輸血病歷，評(píng)估其合理用血率達(dá)≥95%。），有統(tǒng)計(jì)表。4．7．8．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。質(zhì)量與安全管理小組成員、名單、資質(zhì)，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理，有明確分工。有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。（規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)）有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。質(zhì)量與安管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（術(shù)后隨訪制度、麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度）麻醉藥品管理制度。（科室提供的自查、評(píng)估、分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題的整改評(píng)估）持續(xù)改進(jìn)有成效。（科室提供案例，說(shuō)明在科室質(zhì)量與安全管理上措施有力，持續(xù)改進(jìn)取得一定效果。）4．7．8．2開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制訂本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。（科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案、總結(jié)）相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。（調(diào)查表形式）對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn)行檢查落實(shí)。（質(zhì)量與安全管理制度落實(shí)情況的檢查總結(jié)、評(píng)估報(bào)告。）對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。（考核材料）4．7．8．3定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。（每季度麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告）運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。（科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)內(nèi)容）定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。（提供手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、制度執(zhí)行情況評(píng)估總結(jié)）根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針