【正文】 同意書。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實，有每年的授權(quán)統(tǒng)計表手術(shù)醫(yī)師知曉率100%，有調(diào)查表證實。提供手衛(wèi)生規(guī)范、各種無菌操作技術(shù)規(guī)范，并有檢查記錄表有洗手設(shè)施清單：每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當為非手觸4．5．8．1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。新生兒室床位符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患，床位使用率。(制成表格)建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析數(shù)據(jù)。各類人員的崗位職責科室對診療活動的自查報告。病情評估管理制度操作規(guī)范、標準與程序科室具有法定評估資質(zhì)醫(yī)護人員名冊資質(zhì)證明(執(zhí)業(yè)資格證)病情記錄評估表4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?？蛇x項目（未開展）4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。出院小結(jié)內(nèi)容完整4．5．6．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價，有記錄表。醫(yī)護人員統(tǒng)計表：醫(yī)護人員學歷、職稱、專業(yè)方向資料，并符合任職資格?；熕幬锏某Ａ俊⒊瑒┝?、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師與臨床藥師通過病例討論確定，有討論記錄表格腫瘤化學治療等特殊藥物分級使用醫(yī)師名單醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則。4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程需要報告審批的手術(shù)目錄對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。（我院無設(shè)置病理科）腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，有登記表。（提供培訓(xùn)資料、記錄、調(diào)查表）術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。提供手術(shù)質(zhì)量評價記錄將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。以調(diào)查表形式證實麻醉醫(yī)師均能知曉。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。（文件、資格證）護士長應(yīng)當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。與麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷，有制度、案例根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備，有制度、案例按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中，有制度、案例科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。（1）規(guī)定（2）麻醉單與手術(shù)安全核查記錄按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。調(diào)查表形式證實麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。（科室培訓(xùn)考核材料及設(shè)備維護記錄。（抽取手術(shù)后進入麻醉復(fù)蘇室病歷，核查患者的監(jiān)護和處理記錄，記錄完整率100％。（檢查記錄）科室定期自查、分析、整改。（案例）科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。質(zhì)量與安管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（質(zhì)量與安全管理制度落實情況的檢查總結(jié)、評估報告。（查看科室提供的分析、總結(jié)，以及采取改進措施后了再評估報告。（1）提供定期數(shù)據(jù)分析（2）年度麻醉質(zhì)量安全報告根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措（提供提高麻醉質(zhì)量的改進措施及評估報告。重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位至少2%。儲備藥品目錄一次性耗材使用與管理的規(guī)范與流程。（培訓(xùn)材料、考核證明、上崗資質(zhì)）護理員、保潔員有相關(guān)上崗培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（1）相關(guān)制度。（培訓(xùn)、考核資料）科室定期評價、分析、總結(jié)材料。4．8．5．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．8．5．2重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。承擔本單位醫(yī)院感染管理工作（職責、專職人員的工作手冊與監(jiān)測工作日志）。（4）感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、職能、崗位職責。(1)人員調(diào)離通知（文件）工作人員嚴格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。（文件）協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。（2）職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。）2．各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。（文件）設(shè)置專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。（演練流程等材料）醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率大于95%（提供考核登記）。（責任獎懲制度、案例說明）提供傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。（培訓(xùn)資料、工作記錄、調(diào)查表）4．9．4．1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率超過95%（調(diào)查表）。（提供傳染病報告制度、總結(jié)）感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。(培訓(xùn)記錄)4．9．2．3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。（人員名單和資格）感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨立的檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）。（培訓(xùn)材料、考核資料）傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責。提供醫(yī)療安全（不良）事件無責上報制度并落實。（1）質(zhì)量與安全管理小組名單、職責分工表。（★）1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行,需提供以下：（1）醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)手衛(wèi)生設(shè)施。4有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。）對高風險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理（提供相關(guān)授權(quán)文件、評估報告及再授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序）。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指證超過80%。醫(yī)護人員專業(yè)培訓(xùn)及考核資料（尤其心肺復(fù)蘇術(shù)）科主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（1）核查醫(yī)院近三年未發(fā)生麻醉質(zhì)量引起的醫(yī)療事故；麻醉因素引起的年死亡率2／10萬。（科室提供案例，說明開展麻醉質(zhì)量評價評估后，針對性措施采取，對持續(xù)改進質(zhì)量所取得的成效。（考核材料）4．7．8．3定期