【正文】 。（開展活動資料）針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。（調(diào)查表形式）4．9．5．2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。（演練流程等材料）醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率大于95%（提供考核登記）。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（總結(jié)）4．9．5．1定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。（責(zé)任獎懲制度、案例說明）提供傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。（文件）設(shè)置專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作。（提供名單及職責(zé)）有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。按照國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。（培訓(xùn)資料、工作記錄、調(diào)查表）4．9．4．1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。）2．各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。1．按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。（提供案例，說明醫(yī)院在職業(yè)防護(hù)方面所采取的措施，并持續(xù)改進(jìn)，取得一定的成效。相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率超過95%（調(diào)查表）。（2）職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。（1）消毒與防護(hù)用品目錄（2）使用登記凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套。有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。（提供傳染病報告制度、總結(jié)）感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。（文件）協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。）有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（制度）執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。(培訓(xùn)記錄)4．9．2．3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。(1)人員調(diào)離通知（文件）工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。(文件\人員名單)4．9．2．2對感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。（人員名單和資格）感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨立的檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）。（4）感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、職能、崗位職責(zé)。（布局圖）（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（培訓(xùn)材料、考核資料）傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作（職責(zé)、專職人員的工作手冊與監(jiān)測工作日志）。（文件）（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）設(shè)置感染性疾病科（3）醫(yī)院感染管理組織（4）有傳染病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)組織（5）管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等?！【?、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)　4．9．1．1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。提供醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報制度并落實。4．8．5．2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。（1）提供定期自查、評估、分析材料，提出問題與不足。（1）工作職責(zé)（2）工作計劃（3）工作記錄有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）質(zhì)量與安全管理小組名單、職責(zé)分工表。4．8．5．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。（★）1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行,需提供以下：（1）醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)手衛(wèi)生設(shè)施。（培訓(xùn)、考核資料）科室定期評價、分析、總結(jié)材料。設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求并處于完好備用狀態(tài)（設(shè)備、藥品清單）醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。（2）發(fā)生推諉現(xiàn)象的處理措施。4有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。（1）相關(guān)制度。（分級查房與聯(lián)合查房的制度、措施。提供定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)記錄4．8．3．2實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。）對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理（提供相關(guān)授權(quán)文件、評估報告及再授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序）。（培訓(xùn)材料、考核證明、上崗資質(zhì)）護(hù)理員、保潔員有相關(guān)上崗培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。醫(yī)護(hù)人員、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理制度、程序。(統(tǒng)計分析表)科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指證超過80%。儲備藥品目錄一次性耗材使用與管理的規(guī)范與流程。（★）各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程收住患者的范圍、患者入科、出科標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。（文件）4．8．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)及考核資料（尤其心肺復(fù)蘇術(shù)）科主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位至少2%。有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)(登記本)信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能（信息系統(tǒng)建設(shè)合同或驗收報告）?！“恕⒅匕Y醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）　4．8．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的 基本要求。（1）核查醫(yī)院近三年未發(fā)生麻醉質(zhì)量引起的醫(yī)療事故；麻醉因素引起的年死亡率2／10萬。（1）提供定期數(shù)據(jù)分析（2）年度麻醉質(zhì)量安全報告根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措（提供提高麻醉質(zhì)量的改進(jìn)措施及評估報告。（提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)）（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數(shù)等（提供各種嚴(yán)重并發(fā)癥的統(tǒng)計數(shù)據(jù)）（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各