【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 危及器管耐受劑量的具體數(shù)值參考各種腫瘤的治療規(guī)范。 （五）治療計(jì)劃命名規(guī)則 1. 一個(gè)治療計(jì)劃的名稱(chēng)應(yīng)反映射野數(shù)目和所采用的技術(shù) (分為 2D, CRT 和IMRT)。例如三野適形放療的計(jì)劃應(yīng)取命名為“ 3F_CRT”。 2. 當(dāng)實(shí)際用于患者治療 的計(jì)劃被批準(zhǔn)后，刪除其它臨時(shí)計(jì)劃，以節(jié)省磁盤(pán)空間和避免混淆。如果在療程進(jìn)行一段時(shí)間后，需要修改計(jì)劃對(duì)腫瘤原發(fā)灶實(shí)施加量照射，或需要重做計(jì)劃對(duì)縮小后的靶區(qū)實(shí)施加量照射，射野等中心一般應(yīng)保持不變，但計(jì)劃名稱(chēng)要加以區(qū)分。（具體計(jì)劃命名由科室習(xí)慣執(zhí)行） 3. 每個(gè)計(jì)劃應(yīng)標(biāo)明計(jì)劃設(shè)計(jì)人 (Planner)的姓名。如果是兩人共同設(shè)計(jì)的，將一人 (一般是年資低的 )的姓名輸入 Planner 項(xiàng)，另一人 (一般是年資高的 )的姓名輸入 Physicist 項(xiàng)。姓名用漢語(yǔ)拼音，第一個(gè)字母大寫(xiě)，不能用縮寫(xiě)。 （六）射野命名規(guī)則 1. 當(dāng)治療床 不轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，射野取名為“ BX_GY”，其中 X 表示射野編號(hào)， Y表示機(jī)架角； 2. 當(dāng)治療床旋轉(zhuǎn)一定角度時(shí)，射野取名為“ BX_TZ_GY”，其中 X 表示射野編號(hào)， Z 表示床角， Y表示機(jī)架角。采用這種命名規(guī)則有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)： 1). 當(dāng)患者的體位和治療機(jī)旋轉(zhuǎn)角度刻度已知時(shí)，根據(jù)射野名稱(chēng)可以判斷出射野相對(duì)患者的入射方向 。 2). 患者治療時(shí)，工作人員通過(guò)射野名稱(chēng)可以確認(rèn)機(jī)架角和床角。 （七）治療計(jì)劃報(bào)告打印內(nèi)容 當(dāng)一個(gè)治療計(jì)劃經(jīng)主管醫(yī)師和計(jì)劃組負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，計(jì)劃師應(yīng)刪除所有其它的治療計(jì)劃，打印批準(zhǔn)的治療計(jì)劃。打印的治療計(jì)劃 報(bào)告應(yīng)包括下列內(nèi)容： (1). 射野參數(shù)列表 (2). 若干層面的等劑量分布，包括過(guò)靶區(qū)中心的（如果各射野中心軸交叉點(diǎn)位于靶區(qū)中心區(qū)域，過(guò)該點(diǎn)的）橫斷面、矢狀面和冠狀面的劑量分布，偏離靶區(qū)中心往上、往下各一個(gè)層面 (3). 靶區(qū)和危及器官的劑量體積直方圖 (DVH) (4). 每個(gè)射野的射野方向觀 (BEV) (5). 正側(cè)位（機(jī)架 0o 和 90o 的）的數(shù)字重建 X 射線(xiàn)影像 (DRR)。另外單獨(dú)打印一份射野參數(shù)列表，醫(yī)師將此列表貼于放射治療單上，技師參照此表對(duì)患者進(jìn)行擺位治療。 （八）治療計(jì)劃報(bào)告補(bǔ)充內(nèi)容 1. 在 計(jì)劃報(bào)告首頁(yè)，計(jì)劃師應(yīng)標(biāo)明靶區(qū)的分次劑量、分次數(shù)和療程總劑量。如果有多個(gè)靶區(qū)分別給定了不同的處方劑量，則應(yīng)分別說(shuō)明。 2. 在靶區(qū)的 DVH 圖上應(yīng)有最小劑量、最大、平均劑量和處方劑量以及醫(yī)師明確要求的其它項(xiàng)。 3. 在危及器官的 DVH 圖應(yīng)有最小劑量、最大、平均劑量、耐受劑量水平實(shí)際受照體積以及醫(yī)師明確要求的其它項(xiàng)目。計(jì)劃師應(yīng)手寫(xiě)補(bǔ)齊打印缺少的項(xiàng)目。 （九）治療計(jì)劃傳輸 如果治療所用的加速器有治療記錄驗(yàn)證系統(tǒng)，計(jì)劃師在打印治療計(jì)劃報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸治療計(jì)劃。 （十）治療計(jì)劃報(bào)告簽字 三簽字制度：在治療計(jì) 劃報(bào)告首頁(yè)和單獨(dú)打印的射野參數(shù)列表上應(yīng)有計(jì)劃設(shè)計(jì)人、計(jì)劃組負(fù)責(zé)的物理師和主管醫(yī)師的簽字。放療技師不得執(zhí)行未有三人簽字的計(jì)劃。 （十一）治療計(jì)劃的驗(yàn)證 1. 計(jì)劃組負(fù)責(zé)的物理師應(yīng)檢查打印的計(jì)劃報(bào)告的完整性和射野數(shù)據(jù)的正確性，包括分次劑量、分次數(shù)、療程總劑量、每個(gè)射野機(jī)器跳數(shù)等。 2. 設(shè)計(jì)計(jì)劃的物理師和主管醫(yī)師應(yīng)參加患者的第一次治療。在患者擺位前，物理師、醫(yī)師和技師共同核對(duì) MLC 或擋抉形成的射野形狀。 3. 在患者擺位完成后，技師應(yīng)拍攝正側(cè)位射野片或射野影像，將其與 DRR比較來(lái)核對(duì)等中心位置，或者治療前在常規(guī) 模擬機(jī)上進(jìn)行驗(yàn)證。如果射野數(shù)據(jù)是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至治療機(jī)，物理師要核對(duì)傳輸數(shù)據(jù)的正確性。 4. 對(duì) IMRT 計(jì)劃，除了上述驗(yàn)證項(xiàng)目外，還要做劑量驗(yàn)證。 （十二）治療計(jì)劃存檔 患者的治療計(jì)劃報(bào)告應(yīng)存入其病歷中；治療計(jì)劃數(shù)據(jù)文件應(yīng)在患者完成時(shí)建立電子檔案，記錄在光盤(pán)或磁盤(pán)上進(jìn)行備份，備份時(shí)間可根據(jù)具體情況而定，一般應(yīng)每周做一次。 十一、 CT 模擬定位技術(shù) CT 模擬定位技術(shù)人員必須了解和熟悉 CT 機(jī)結(jié)構(gòu)、性能和工作原理，并能熟練掌握運(yùn)用。在日常工作中，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，根據(jù)有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 CT 模擬定位。 （一）定位前 的工作準(zhǔn)備； 每日開(kāi)機(jī)前必須 檢查是否停電，查看機(jī)房?jī)?nèi)機(jī)架上電源指示燈如有熄滅，則開(kāi)起穩(wěn)壓電源控制柜綠色按鈕，接通電源。打開(kāi)操作室主控臺(tái)的開(kāi)機(jī)鍵，等待機(jī)器啟動(dòng)自檢。 5 分鐘 后，機(jī)器自主啟動(dòng)球管預(yù)熱 (warm up)狀態(tài)，點(diǎn)擊曝光按鈕，開(kāi)始曝光，球管溫度顯示從 0％上升至 60％時(shí)，曝光停止，球管預(yù)熱結(jié)束。為保護(hù)球管壽命，每天在做病人定位前必須進(jìn)行預(yù)熱。 進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)打開(kāi)機(jī)架旁激光燈電源開(kāi)關(guān)， LAP 激光燈藍(lán)牙連接指示燈亮起，打開(kāi)激光燈手控盒啟動(dòng)按鈕，啟動(dòng)激光燈操作程序， x、 y、 z 三個(gè)軸向上的紅色激光燈亮起 ，用一張打印紙查看 x、 y、 z 三個(gè)軸向在機(jī)架前 60cm處的重合性，如果誤差 1mm 則需要進(jìn)行調(diào)整，或通知物理師做質(zhì)控調(diào)整，用 T 型模置于 CT 床上，調(diào)整 T 行?？潭扰c激光燈 x、 y、 z 三個(gè)軸向重合，查看 CT 床前后左右的水平度，再進(jìn)床掃描，掃描圖像上 T 行?？潭染€(xiàn)與機(jī)器幾何中心是否重合，如果不重合則在進(jìn)行調(diào)整。 了解預(yù)約定位病人的病情，根據(jù)做模時(shí)的體位選擇相應(yīng)的 MEDTEC頭架、頭頸肩架、體架、乳腺托架，選擇相應(yīng)的頭枕固定于 CT 床上。頭部病人則用頭架或頭頸肩架，調(diào)整頭頸肩架的長(zhǎng)軸與激光燈的 y 軸重合；胸腹部病人則用體 架板，調(diào)整 體架長(zhǎng)軸線(xiàn)與“ 15”刻度線(xiàn)橫軸線(xiàn)分別與激光燈的y、 x 線(xiàn)重合； 乳腺病人則選擇乳腺托架，調(diào)整方法與體架板一樣。 需作定位增強(qiáng)掃描的病人，在做定位前準(zhǔn)備的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)同時(shí) 詢(xún)問(wèn) 病人 有無(wú)過(guò)敏史 、 嚴(yán)重心肝腎疾病、糖尿病、痛風(fēng) 、 不適應(yīng)癥和有無(wú)發(fā)熱，急性感染性疾病等禁忌癥，并簽署造影檢查同意書(shū)。 在醫(yī)生的安排下做靜脈穿刺預(yù)置留置針并 注射 1ml 造影劑做過(guò)敏試驗(yàn) ， 15 分鐘以后如無(wú)不良反應(yīng)方可進(jìn)行定位。 （二）頭頸部病人的定位 頭頸腫瘤病人由于受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響不大，采用頭頸肩模固定病人較為理想，可以把靶區(qū)的活動(dòng)度 降到最低， 安排預(yù)約病人在定位候診室等候定位，并了解定位病人須知，并提前做好靜脈注射造影劑增強(qiáng)掃描過(guò)敏試驗(yàn)和簽署增強(qiáng)掃描協(xié)議書(shū)。 查對(duì)姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、臨床診斷、管床醫(yī)生等，了解患者全身情況、腫瘤發(fā)生的部位，并做好病人資料的登記和收費(fèi)。 放置頭頸肩架于 CT 床上，使頭腳方向軸線(xiàn)與激光燈 y 軸重合，選擇做模時(shí)相應(yīng)的透明型（ A、 B、 C、 D、 F）頭枕。觀察 15 分鐘以后病人如無(wú)不良反應(yīng)， 讓病人進(jìn)入定位室機(jī)房，體弱和有擔(dān)架護(hù)送患者可以有家屬陪護(hù)，脫去胸部衣服，躺在預(yù)先設(shè)置在 CT 床的頭頸肩架上，全 身放松，頭部著枕，雙手置于體側(cè)，調(diào)整體位，做膜時(shí)體表畫(huà)矢狀線(xiàn)與激光線(xiàn) y 軸重和。 把做好的頭頸肩膜給病人罩上，叮囑病人作平靜呼吸，查看頭頸肩膜的適合程度否把病人擠壓移位，有移位則重新調(diào)整直至適合。如是第二療程的病人定位，則需擺好體位，罩上頭頸肩膜后預(yù)先掃描圖像，查看肩膜的適合程度，是否緊貼皮膚，病人瘦了頭頸肩膜與皮膚的接觸間隙增大，體位固定不好，頭頸肩膜太緊了病人也難以承受。因此必須到體模室重新做模。 移動(dòng) CT 床，原點(diǎn)的選擇位置根據(jù)病灶位置確定，在激光燈投影下用膠布在膜上作標(biāo)記，貼上 1mm 鋼珠，把床進(jìn) 到預(yù)掃描位置。同時(shí)護(hù)理人員將 100ml 造影劑注入高壓注射器針筒，設(shè)置好高壓注射器的實(shí)際容量，延遲時(shí)間、注藥的速度，并連接病人預(yù)先設(shè)置好的留置針，觀察回血情況，按下準(zhǔn)備按鈕進(jìn)入預(yù)備注藥狀態(tài)，預(yù)備警示燈亮起。所有人員退出機(jī)房，關(guān)好防護(hù)門(mén)。 操作室控制臺(tái)前輸入病人資料信息后，調(diào)出預(yù)先設(shè)置的定位掃描計(jì)劃，按下曝光按鈕，拉掃描定位像做掃描計(jì)劃，用 2— 3mm 層 厚進(jìn)行掃描，掃描范圍上界起于顱頂，下界至鎖骨下緣或者雙腋下至肺門(mén)，也可以根據(jù)醫(yī)生對(duì)病人的情況適當(dāng)增加、減少掃描的范圍。按下 CT 曝光按鈕和高壓注射器手控盒 start 按鈕，開(kāi)始注射打藥，（注射造影劑的過(guò)程中嚴(yán)密注意病人情況，如有異常情況立刻按下手控盒 stop 停止注射并作相應(yīng)處理）。延遲 50 秒后進(jìn)行掃描。 機(jī)器停止曝光后，點(diǎn)擊旋轉(zhuǎn)陽(yáng)極停止按鈕，機(jī)架停止旋轉(zhuǎn)，圖像進(jìn)行數(shù)字化重建后，檢查定位掃描圖像原點(diǎn)是否在 CT 機(jī)架幾何中心坐標(biāo)軸上、圖像是否完整或者有偽影，調(diào)整窗寬、窗位查看圖像是否是否達(dá)到要求。否則重新做模、定 位。完畢將病人圖像信息傳輸至 TPS 計(jì)劃系統(tǒng)作放射治療計(jì)劃使用。 掃描完畢進(jìn)入機(jī)房 CT 床旁，取下高壓注射器靜脈連接管，退出床，病人保持體位不動(dòng)，取下頭頸肩膜，重新標(biāo)注病人體表的矢狀投影線(xiàn)，劃線(xiàn)粗細(xì) ≤ 3mm。叮囑病人保留劃線(xiàn)，以便放療擺位時(shí)應(yīng)用，如有線(xiàn)淡了請(qǐng)管床醫(yī)生及時(shí)添明，不要影響放療計(jì)劃的實(shí)施。 讓病人緩慢下床，穿衣，護(hù)理人員取下預(yù)先設(shè)置的留置針，叮囑病人觀察 30 分鐘無(wú)反應(yīng)后方可回病房且多喝水，以加快造影劑的代謝，定位結(jié)束。 校 位； 1） 認(rèn)真查看放射治療計(jì)劃單與病人定位前的資料是否相符合，作好 校位病人的登記，在 CT 主顯示器上輸入病人資料信息，選擇預(yù)先設(shè)置的校位掃描計(jì)劃。 2） 到機(jī)房?jī)?nèi)按定位時(shí)的擺位方法重新擺好病人體位并罩上頭頸肩膜，移動(dòng)床使激光線(xiàn)交點(diǎn)與定位原點(diǎn)重合。 3） 根據(jù)計(jì)劃單上 x、 z 軸的數(shù)值，輸入激光燈手控盒，激光燈移動(dòng)， Y軸方向則要通過(guò)進(jìn)出床來(lái)調(diào)整，得到放射治療靶區(qū)等中心 x、 y、 z 三個(gè)坐標(biāo)數(shù)值，重新在體模上做標(biāo)記并與定位原點(diǎn)區(qū)分開(kāi)。 4） 標(biāo)記后在等中心點(diǎn)貼上 1mm 鋼珠，進(jìn)床到預(yù)掃描位置，關(guān)上防護(hù)門(mén)到控制室。 5） 按預(yù)先設(shè)置掃描計(jì)劃，用 2 ㎜層厚進(jìn)行掃描，掃描得到的腫瘤靶區(qū)中心層面與 計(jì)劃單的靶區(qū)中心層面在 x、 y、 z 三維方向 對(duì)比，并進(jìn)行測(cè)量，誤差≤ 2 ㎜，經(jīng)過(guò)醫(yī)生確認(rèn)簽字即可。如超過(guò)誤差允許值范圍則要查找原因，及時(shí)與物理師聯(lián)系，如查不出誤差發(fā)生原因，則需重新制模、定位和制作計(jì)劃再行校位。 6） 進(jìn)入機(jī)房 CT 床旁，退出床，病人保持體位不動(dòng)，取下頭頸肩膜，查看病人體表劃線(xiàn)是否清晰，不清晰則添明。再次叮囑病人保留劃線(xiàn)，降下床，病人穿衣，校位結(jié)束。 （三）胸、腹部仰臥位病人的定位 病人在定位候診室依次等候，了解定位病人須知，須作增強(qiáng)掃描的病人提前做好靜脈注射造影劑增強(qiáng)掃描過(guò)敏試驗(yàn)，并簽署增強(qiáng)掃 描協(xié)議書(shū)。 查看醫(yī)生預(yù)約申請(qǐng)單，查對(duì)姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、臨床診斷、管床醫(yī)生等、了解患者全身情況和影像檢查資料、腫瘤發(fā)生的部位，有無(wú)氣胸、胸水、腹水等。并在記錄本上作好登記和收費(fèi)。 觀察 15 分鐘以后病人如無(wú)不良反應(yīng)， 讓病人進(jìn)入定位室機(jī)房，體弱和有擔(dān)架護(hù)送患者可以有家屬陪護(hù)，脫去衣服，躺在預(yù)先設(shè)置在 CT 床的體架上，全身放松，頭部著枕（胸、腹部病人多選用 B 型枕），雙手抱肘關(guān)節(jié)置于額頭上，臀部脫凈衣褲置于體架板上。先調(diào)升床整體架板“ 15”刻度線(xiàn)與激光燈 x 軸重合。再調(diào)整病人做模時(shí)體表劃線(xiàn)與激光燈 x、 y 軸重和。 把做好的體模給病人罩上，叮囑病人作平靜呼吸，查看體模的適合程度及體模罩上后是否把病人擠壓移位，如有移位則重新調(diào)整。再次取下體模查看激光線(xiàn) x、 y 軸是否與體表劃線(xiàn)的 x、 y 軸重合，如不重合則需調(diào)整直至重合，之后罩上體模。如是第二療程的病人定位，則需擺好體位，罩上體模后預(yù)先掃描圖像，查看體模的適合程度，是否緊貼皮膚，病人瘦了體模與皮膚的接觸間隙增大，體位固定不好；腹脹或者水腫患者體模自然變窄小，會(huì)導(dǎo)致體模罩上時(shí)對(duì)身體產(chǎn)生擠壓和移位，體位也固定不好，體模甚至難以罩上，因此必須到體模室重新做模。 移 動(dòng) CT 床，原點(diǎn)的選擇位置根據(jù)胸、腹部病灶位置確定，在激光燈投影下用膠布在體模上作標(biāo)記，貼上 1mm 鋼珠，把床進(jìn)到預(yù)掃描位置。同時(shí)護(hù)理人員將 100ml 造影劑注入高壓注射器針筒，設(shè)置好高壓注射器的實(shí)際容量，延遲時(shí)間、注藥的速度，并連接病人預(yù)先設(shè)置好的留置針，觀察回血情況，按下準(zhǔn)備按鈕進(jìn)入預(yù)備注藥狀態(tài)，預(yù)備警示燈亮起。所有人員退出機(jī)房，關(guān)好防護(hù)門(mén)。 在操作室控制臺(tái)前輸入病人資料信息后，調(diào)出預(yù)先設(shè)置的定位掃描計(jì)劃，按下曝光按鈕，拉掃描定位像做掃描計(jì)劃，胸部病人常規(guī)掃描包括范圍上界起于下頜骨，下界至腰 2 椎體或者包全 雙側(cè)腎上腺；腹部病人上界自第 10 胸椎，下界到真骨盆或恥骨聯(lián)合，也可以根據(jù)醫(yī)生對(duì)病人的情況適當(dāng)增加、減少掃描的范圍。按下 CT 曝光按鈕和高壓注射器手控盒 start 按鈕，開(kāi)始注射打藥，（注射造影劑的過(guò)程中嚴(yán)密注意病人情況，如有異常情況立刻按下手控盒 stop 停止注射并作相應(yīng)處理）。延遲 50 秒后進(jìn)行掃描。 機(jī)器停止曝光后，點(diǎn)擊旋轉(zhuǎn)陽(yáng)極停止按鈕，機(jī)架停止旋轉(zhuǎn)，圖像進(jìn)行數(shù)字化重建后，檢查定位掃描圖像原點(diǎn)是否在 CT 機(jī)架幾何中心坐標(biāo)軸上、圖像是否完整或者有偽影，調(diào)整窗寬、窗位是否有胸水、氣胸、腹水等，體模的適合程度是 否達(dá)到要求。否則重新做模、定位。完畢將病人圖像信息傳輸至 TPS 計(jì)劃系統(tǒng)作放射治療計(jì)劃使用。 掃描完畢進(jìn)入機(jī)房 CT 床旁，取下高壓注射器靜脈連接管，退出床，病人保持體位不動(dòng)，讓激光線(xiàn) x 軸與體架板“ 15”刻度重合，取下體模，重新標(biāo)注病人體表的激光 x、 y、 z 軸投影線(xiàn)，劃線(xiàn)粗細(xì) ≤ 3mm。叮囑病人保留