【文章內(nèi)容簡介】 皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎結(jié)石（ICD10：,）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天時(shí)間住院第12天住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作□ 詢問病史，體格檢查□ 完成病歷及上級醫(yī)師查房□ 完成醫(yī)囑□ 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 簽署手術(shù)知情同意書□ 術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物□ 手術(shù)□ 術(shù)后標(biāo)本送結(jié)石分析□ 術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)□ 完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄□ 觀察病情□ 矚患者下地活動，拍腹部平片□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 囑患者多飲水重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)□ 三級護(hù)理□ 飲食◎普食◎糖尿病飲食◎其他□ 基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血型□ 感染篩查、凝血功能□ 胸部X線平片、心電圖□ 手術(shù)醫(yī)囑□ 手術(shù)用抗菌藥物□ 備術(shù)中使用尿管、DJ管長期醫(yī)囑：□ PCNL術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 6小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前飲食□ 6小時(shí)后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥□ 腎造瘺管接無菌袋□ 尿管接無菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：□ 輸液□ 靜脈使用抗菌藥物□ 酌情使用止血藥□ 必要時(shí)使用抑酸劑長期醫(yī)囑：□ 二級護(hù)理□ 夾閉腎造瘺管臨時(shí)醫(yī)囑：□ 輸液□ 靜脈使用抗菌藥物□ 酌情使用止血藥□ 必要時(shí)使用抑酸劑主要護(hù)理工作□ 入院介紹□ 相關(guān)檢查指導(dǎo)□ 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意實(shí)現(xiàn)□ 手術(shù)體位練習(xí)指導(dǎo)□ 麻醉后注意事項(xiàng)及病情觀察□ 術(shù)后引流管護(hù)理方法□ 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)□ 術(shù)后生活指導(dǎo)□ 病情觀察□ 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)□ 術(shù)后活動指導(dǎo)□ 指導(dǎo)引流管護(hù)理方法病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第56天（術(shù)后第23天）住院第78天（術(shù)后第45天）住院第910天（出院日）主要診療工作□ 觀察病情□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察腎造瘺部位是否漏尿□ 完成病程記錄□ 囑患者多飲水□ 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物□ 觀察病情□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 囑患者多飲水□ 觀察病情□ 上級醫(yī)師查房□ 出院（不需二次手術(shù)）□ 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)□ 完成出院病程記錄□ 囑患者1個(gè)月左右拔DJ管（如果留置）□ 待結(jié)石分析結(jié)果后告知患者，指導(dǎo)飲食重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 二級護(hù)理□ 酌情拔腎造瘺管臨時(shí)醫(yī)囑：□ 輸液長期醫(yī)囑：□ 酌情拔腎造瘺管□ 酌情拔尿管出院醫(yī)囑：□ 今日出院□ 出院帶藥：基礎(chǔ)藥□ 酌情應(yīng)用預(yù)防結(jié)石及排石藥物主要護(hù)理工作□ 病情觀察□ 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)□ 術(shù)后活動指導(dǎo)□ 指導(dǎo)引流管護(hù)理方法□ 病情觀察□ 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)□ 術(shù)后活動指導(dǎo)□ 觀察病情變化□ 指導(dǎo)引流管護(hù)理方法□ 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)□ 用藥指導(dǎo)□ 遵醫(yī)囑定期復(fù)查病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD10:）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3:）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。：外傷史。：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動。：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。:。、閉合性、新鮮股骨干骨折。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）37天。：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光片、心電圖；（4）骨科X線檢查（需包括骨折上、下關(guān)節(jié)）。：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前2448小時(shí)停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日23次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第37天。：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)，必要時(shí)植骨。：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘。：麻醉用藥、抗菌藥物。：根據(jù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)913天。：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查。：電解質(zhì)、肝功能、腎功能、CT。：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，根據(jù)患者病情酌情使用；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常。（十一）變異及原因分析。：本病可伴有其他損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長。：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：500015000元。股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨干骨折（ICD10：）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤16天時(shí)間住院第1天住院第24天住院第35天主要診療工作□ 詢問病史與體格檢查□ 完成首次病程記錄□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病歷書寫□ 開具檢查、化驗(yàn)單□ 確定診斷□ 行患肢牽引或制動□ 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□ 確定診斷和手術(shù)方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□ 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情□ 請相關(guān)科室會診□ 完成所需檢查□ 對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 有并發(fā)癥時(shí)請相關(guān)科室會診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科常規(guī)護(hù)理□ 一級護(hù)理□ 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）□ 患肢牽引、制動臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、血型□ 尿常規(guī)＋鏡檢□ 凝血功能□ 電解質(zhì)、肝腎功能□ 感染性疾病篩查□ 胸部X光檢查□ 心電圖□ 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□ 肢體拍片（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單□ 鎮(zhèn)痛等對癥處理□ 雙下肢血管彩色超聲（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□ 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□ 入院護(hù)理評估□ 觀察患肢牽引、制動情況及護(hù)理□ 指導(dǎo)功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)功能鍛煉□ 術(shù)前宣教□ 夜間巡視□ 觀察患者情況□ 心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)功能鍛煉□ 術(shù)前宣教□ 夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第46日住院第57日（手術(shù)日）住院第68日（術(shù)后第1日）主要診療工作□ 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)□ 簽署手術(shù)知情同意書□ 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書□ 簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書□ 簽署輸血知情同意書□ 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備□ 實(shí)施手術(shù)□ 完成術(shù)后病程記錄□ 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□ 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)□ 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥□ 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥□ 查看患者□ 上級醫(yī)師查房□ 完成術(shù)后病程記錄□ 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)□ 復(fù)查血常規(guī)□ 復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）□ 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□ 術(shù)晨禁食水□ 術(shù)區(qū)備皮□ 抗菌藥物皮試□ 配血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□ 骨科常規(guī)護(hù)理□ 一級護(hù)理□ 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）□ 切口引流□ 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測□ 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：□ 急查血常規(guī)（必要時(shí)）□ 輸血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□ 骨科常規(guī)護(hù)理□ 一級護(hù)理□ 普食或流食□ 切口引流□ 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用□ 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查□ 輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□ 術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴更衣備皮）□ 手術(shù)前物品準(zhǔn)備□ 手術(shù)前心理護(hù)理□ 提醒患者術(shù)晨禁食水□ 腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）□ 術(shù)前給予麻醉前用藥□ 觀察患者情況□ 手術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)功能鍛煉□ 觀察并記錄引流情況□ 夜間巡視□ 觀察患者情況□ 手術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動□ 觀察并記錄引流情況（必要時(shí)）□ 夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第79日（術(shù)后第2日）住院第812日（術(shù)后第37日）住院第1314日（術(shù)后第89日）住院第1516日（術(shù)后第1012日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 切口換藥，拔除