【文章內(nèi)容簡介】 檢測到（靜脈造影）[15]。全膝關(guān)節(jié)置換中大腿氣囊止血帶的應(yīng)用使遠(yuǎn)端肢體靜脈血淤滯，組織缺血缺氧，均促使血栓的發(fā)生。AbdelSalam[16]曾報(bào)道在全膝關(guān)節(jié)置換中使用止血帶可導(dǎo)致較高的深靜脈血栓發(fā)病率（靜脈造影）及其他并發(fā)癥（疼痛、刀口感染及愈合不良等）。已經(jīng)證明，在THA中，股骨髓內(nèi)機(jī)械操作激活了凝血瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，總是伴隨血液中纖維蛋白肽A、凝血酶原F1＋血栓—抗栓復(fù)合物、Ddimer的增加[17]。依此推理，同樣的反應(yīng)也應(yīng)該在全膝關(guān)節(jié)置換中股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)操作時(shí)發(fā)生。對(duì)此反應(yīng)，解釋有二:行髓內(nèi)操作時(shí)，往往被置于極度屈膝屈髖的體位，從而造成股、腘靜脈的閉塞；據(jù)觀察，隨著股靜脈閉塞時(shí)間延長，血液中凝血酶原F1＋2隨之增加[18]；血管的閉塞造成遠(yuǎn)端組織的缺氧，而缺氧狀態(tài)使白細(xì)胞較易與血管內(nèi)皮黏附而啟動(dòng)凝血[19]；在動(dòng)物模型中，靜脈血流閉塞5～10分鐘就可導(dǎo)致血栓產(chǎn)生[20]。髓內(nèi)操作時(shí)，產(chǎn)生瞬間高壓，促使髓內(nèi)組織凝血活酶及其他促凝物質(zhì)被擠入靜脈血流。當(dāng)然，骨水泥型假體較非骨水泥型更能促使血栓產(chǎn)生[21]，可能由于骨水泥反應(yīng)產(chǎn)生高壓、高熱以及骨水泥本身就是一種促凝物。因此，有人在股骨假體植入時(shí)預(yù)先靜推肝素，有效地預(yù)防了血栓的形成[18]。全膝關(guān)節(jié)置換中，未見相關(guān)報(bào)道。再者，全膝關(guān)節(jié)置換中，過度屈膝的體位勢必造成腘部血管的扭曲而損傷血管內(nèi)皮；對(duì)于某些高度屈膝攣縮的病例，術(shù)中強(qiáng)力伸膝有可能造成血管的拉傷，而且這些病人往往膝后存在致密的纖維結(jié)締組織，在伸膝過程中會(huì)造成對(duì)腘部血管的擠壓甚至閉塞；術(shù)中電鋸、手術(shù)刀、電灼、拉鉤的不當(dāng)使用會(huì)直接導(dǎo)致血管的損傷。這些都不同程度的損傷了血管內(nèi)皮，血管內(nèi)皮的損傷，即使無形態(tài)變化，也破壞了促栓與抗栓的平衡，而且常常向促栓方向發(fā)展[22]。另外，手術(shù)時(shí)間的長短影響深靜脈血栓的發(fā)生，呈正相關(guān)[23]。（三）輸血術(shù)前預(yù)存自體血的患者較未預(yù)存者有顯著降低的深靜脈血栓發(fā)病率（p）[23]，詳細(xì)機(jī)制并不確定。Anders[23]認(rèn)為預(yù)存自體血使紅細(xì)胞總數(shù)下降，紅細(xì)胞壓積降低，從而降低了血液的粘滯度；預(yù)存自體血者血液中紅細(xì)胞年輕化，從而降低血液的密度、粘滯度以及紅細(xì)胞的滲透性脆性、機(jī)械性脆性，同時(shí)其變形能力增強(qiáng)；而且術(shù)后幾天內(nèi)間斷性回輸自體血并沒有減少預(yù)存自體血所帶來的好處，術(shù)后輸血時(shí)間根據(jù)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平而確定。（四）其他因素獨(dú)立于全膝關(guān)節(jié)置換之外，還有其他因素與深靜脈血栓的發(fā)生高度相關(guān)。它們包括：靜脈疾病史、肥胖、冠心病、先心病、惡性腫瘤、腎功不全、肢體制動(dòng)、狼瘡、腸炎、抗心磷脂抗體以及抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C的缺乏等［2226］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率較高。與手術(shù)操作本身及手術(shù)前后的處理等綜合因素密切相關(guān)。充分了解其發(fā)病的相關(guān)因素，有助于我們認(rèn)識(shí)此病，積極地預(yù)防它的發(fā)生。 七、手術(shù)的操作要點(diǎn) “全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是軟組織的操作”是指關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度是靠軟組織的平衡來維持的，充分說明了軟組織平衡在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中重要地位[27]。術(shù)中需注意保護(hù)關(guān)節(jié)周圍軟組織、維持周圍軟組織的緊張度，如術(shù)中不慎損傷周圍軟組織或不能維持其緊張度需選用穩(wěn)定型的假體進(jìn)行置換。然而正確的骨切除在全膝關(guān)節(jié)置換中有著同樣重要的地位。正確的骨切除是保證假體位置正確的關(guān)鍵所在。大多數(shù)醫(yī)生在外翻5～7186。切除股骨遠(yuǎn)端，垂直于骨長軸切除脛骨近端。截骨后軟組織是否平衡通過膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲90186。時(shí)截骨間隙大小是否相同、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)來判斷。股骨假體的正確旋轉(zhuǎn)是減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥有一重要因素，可通過TE線（股骨內(nèi)上髁與外上髁的連線，假體中心軸線應(yīng)與此線平行，有時(shí)內(nèi)側(cè)點(diǎn)較難確定）、PC線（股骨后髁的連線，相對(duì)于PC線有3186。的外旋，許多關(guān)節(jié)置換的工具是參考此線建立假體的正確旋轉(zhuǎn)）、AP線（髁間切跡的中心于股骨滑車最低點(diǎn)的連線，垂直于TE線，滑車發(fā)育不良的患者此線不可靠）及測量屈曲時(shí)骨間隙（要求截骨前軟組織是平衡的，屈曲90186。時(shí)股骨假體平行于截骨后的脛骨，對(duì)于創(chuàng)傷后股骨形態(tài)不良膝關(guān)節(jié)置換患者很有幫助）等方法保證股骨假體的正確放置。術(shù)后關(guān)節(jié)的高度是由股骨的截骨量來決定的。適當(dāng)?shù)墓晒羌袤w外旋使髕骨滑槽向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)Q角減少，相應(yīng)的作用于髕骨的外側(cè)牽拉力也就減少，有利于屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)，髕骨在滑槽內(nèi)的上下滑動(dòng)。術(shù)中保持伸膝裝置的平衡，是保證髕骨在正確軌道運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。運(yùn)用縫線標(biāo)記切口兩側(cè)相同水平關(guān)節(jié)囊對(duì)建立軟組織的平衡有一定的幫助。術(shù)中通過超過90186。的屈膝運(yùn)動(dòng)來判斷軟組織是否平衡及伸膝裝置的緊張程度。保護(hù)肌腱止點(diǎn)等方法對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度同樣有著重要意義。術(shù)中通過隱神經(jīng)切斷及髕骨周圍軟組織的灼燒，來減少術(shù)后髕骨周圍不適及膝前痛等髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥的發(fā)生。 八、我們的看法隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)日益接近人體解剖形態(tài)，各種全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種并發(fā)癥亦逐漸減少。盡管假體對(duì)于髕股關(guān)節(jié)力線有一定的自我調(diào)節(jié)能力，允許脛骨假體有輕度的旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良，但Parks等[28]證實(shí)如果脛骨部分由旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良將增加活動(dòng)襯墊下方的磨損。因此手術(shù)時(shí)須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)植入假體。假體試模安放后需檢查髕骨活動(dòng)軌道，如存在髕骨向外側(cè)脫位半脫位或向外側(cè)的傾斜可檢查股骨假體放置后是否存在正常的外翻、外旋。在行外側(cè)支持帶松解時(shí)，注意保持膝外側(cè)上動(dòng)脈的完整，并在縫合時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)側(cè)。充分了解操作器械的作用、正確置入截骨導(dǎo)向器和適當(dāng)截骨是保障假體位置能否正確安放的決定性前提。在髕骨表面軟骨保留尚且完整或磨損不嚴(yán)重的基礎(chǔ)上，只要手術(shù)操作得當(dāng)假體安放合適，無需強(qiáng)行追求髕骨假體的置換，亦可取得良好的術(shù)后效果。正確的手術(shù)操作亦是減少術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的重要途徑之一?？傊ㄟ^正確的手術(shù)操作、減少手術(shù)創(chuàng)傷、假體的正確安放，使置換后髕股關(guān)節(jié)更加貼近正常生理狀態(tài)下髕骨生物力學(xué)狀態(tài)及正常的運(yùn)動(dòng)軌跡，是減少全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)并發(fā)癥的最為有效的方法。結(jié) 語全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被證實(shí)是治療各種膝關(guān)節(jié)炎性疾病的有效治療方法之一。盡管存在著各種各樣的并發(fā)癥，隨著加以設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)及術(shù)者理論水平和操作技能的不斷提高。對(duì)于是否應(yīng)常規(guī)置換髕骨等問題存在爭議。Link旋轉(zhuǎn)半月板膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)作為第三代膝關(guān)節(jié)假體，在設(shè)計(jì)上有著相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。本臨床觀察對(duì)于此型假體的術(shù)中操作應(yīng)注意的問題進(jìn)行總結(jié)，術(shù)后取得了良好的臨床效果。此外對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換中存在爭議的幾個(gè)問題提出自己的看法。本論文是對(duì)此型假體的臨床應(yīng)用進(jìn)行觀察，由于長期隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。參考文獻(xiàn)1 Insall JN,Ranawal CS,Aglietti P,et parison of four models of total kneereplace Bone Joint Surg(Am).1976,58:754765.2 :科學(xué)出版社,1999 ,280.3徐宏光,王以朋,2003。2:86.4 Jess HL,Michael AM,Peter FS, et al:Fate of the unrevision allpolyethyelene patellar ponent in revision TKA. J Bone Joint Surg 85A 5658,2002.5 Aaron GR ,Joshua JJ,Khaled GS,et al:The patella in revision total knee Bone Joint Surg， (suppl)85A6369,2003.6 Keith MB,Michael AM,Aiman R,et AL:Atraumatic ostenecrosis of the patella. Clin Orthop 383:191196,2001.7 David JW,MS Frcs,Anne JS,et al:Patellar resurfacing in TKA. J Bone Joint Surg 84A 187193,2002.8 ,Mrcs,et al:Patellar resturfacing in TKA. J Bone Joint Surg 85A 212217,2003.9 Sculco thrombosis following orthopedic surgery:total knee arthroplasty[J].Orthopedics,1996, 19(suppl):6～8.10 Prins MH, Hirsh, parison of general anesthesia and regional anesthesia as a risk factor for deep vein thrombosis following hip surgery:a critical review[J].Thromb and Haemost,1990,64:497～500.11 Sharrock NE,Ranawat CS,Urquhart influencing deep vein thrombosis following total hip arthroplasty under epidural anesthesia[J].Anesth and Analg,1993,76:765～771.12 Sharrock NE,Salvati epidural anesthesia for total hip review[J].Acta Orthop Scandinavica,1996,67:91～107.13 Pellegrini VD Jr,Clement D,LushEhman natural history of thromboembolic disease after total joint arthroplasty[J].Orthop Trans,1994,18:124.14 Sharrock NE,Go G,Sculco in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquet[J].J Arthroplasty,1995,10:523～528.15 Maynard MJ,Sculco TP,Ghelman and regression of deep vein thrombosis after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop,1991,273:125～130.16 AbdelSalam A,Eyres of tourniquet during total knee arthroplasty:a prospective randomized study[J