【正文】 斷手術(shù)效果。詳細(xì)了解患者術(shù)前藥物治療情況，如骨性關(guān)節(jié)炎患者近期是否使用過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)注射的藥物，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前激素治療狀況及免疫抑制劑的使用情況，這些因素都會(huì)使術(shù)后感染率明顯升高。如果技術(shù)上無(wú)法解決，則X光片一定要包括股骨中上段以遠(yuǎn)及脛骨中下段以上）確定股骨遠(yuǎn)端額狀面上的截骨線(xiàn)，保證膝關(guān)節(jié)5186。術(shù)前X線(xiàn)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)軟骨下骨破壞，骨質(zhì)疏松明顯，甚至關(guān)節(jié)間隙完全消失，關(guān)節(jié)僵硬。嚴(yán)重的屈曲攣縮多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。四、術(shù)前臨床及X線(xiàn)評(píng)估術(shù)前應(yīng)綜合估計(jì)手術(shù)難度、對(duì)患者進(jìn)行心理及手術(shù)耐受力的評(píng)定。髕骨在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著杠桿作用，其運(yùn)動(dòng)軌跡不僅受到髕股關(guān)節(jié)的影響，而且受脛股關(guān)節(jié)變化的影響。髕股關(guān)節(jié)經(jīng)受著高負(fù)荷的壓力，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲，Q角發(fā)生變化，髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)生明顯變化。股四頭肌受力的增加亦會(huì)引起髕股關(guān)節(jié)壓力的增加。時(shí)接觸面移至髕骨上區(qū)。髕骨下區(qū)與股骨接觸。有文獻(xiàn)指出若將髕骨切除，則股四頭肌的收縮力需增加30%方能完成切除髕骨前相同的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。另一功能是增加股四頭肌的作用力矩和機(jī)械效能，減少在股骨髁部的摩擦。兩種假體的半月板與股骨假體在伸直位有優(yōu)異的形合度，達(dá)到了完全的的面面接觸。值得一提的是，LCS rotatingplatform和Gemini MKⅡ型假體設(shè)計(jì)可以通過(guò)假體自身的調(diào)整使髕股關(guān)節(jié)更加貼符和優(yōu)化，從而在一定程度上減緩因手術(shù)操作不當(dāng)引起髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)的改變。 髕股假體的設(shè)計(jì)對(duì)于避免髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥有著重要的意義，股骨假體對(duì)于髕骨軌道亦有影響，在選擇假體時(shí)也應(yīng)被考慮在其中。 手術(shù)的長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步的觀察。2例患者出現(xiàn)無(wú)原因的靜息性膝前痛，無(wú)固定的壓痛點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛。術(shù)前有20例患者存在膝內(nèi)翻畸形，最大內(nèi)翻角20186。）。膝關(guān)節(jié)可完全伸直，活動(dòng)范圍從術(shù)前平均20186。本組病例術(shù)前HSS評(píng)分平均（177。并與術(shù)前評(píng)定進(jìn)行比較。五、療效的評(píng)價(jià)患者術(shù)后12及24個(gè)月返院復(fù)查。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腘繩肌及股四頭肌的功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防伸膝滯缺的發(fā)生。四、術(shù)后處理術(shù)后將患側(cè)膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，早期冰袋外敷，72小時(shí)內(nèi)引流量小于50ml后拔除引流管，術(shù)后24小時(shí)之后即開(kāi)始進(jìn)行CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以患者的疼痛耐受為限。檢查髕骨運(yùn)動(dòng)軌道，并測(cè)定下肢力線(xiàn)。時(shí)股骨假體平行于截骨后的脛骨，對(duì)于創(chuàng)傷后股骨形態(tài)不良膝關(guān)節(jié)置換患者很有幫助）等方法保證股骨假體的正確放置。正確的骨切除是保證正確假體位置的關(guān)鍵所在。采用長(zhǎng)桿髓內(nèi)定位器與髓外定向?qū)U輔助確定假體安放方向，做最小的脛骨截骨,截骨平面與下肢力線(xiàn)垂直，并保證5186。松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶脛骨附著部，切除前交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，盡量保留后交叉韌帶。三、手術(shù)方法患者仰臥位，采用硬膜外麻醉或全麻，使用氣囊止血帶止血?？梢杂胁煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松。軟骨缺失及軟骨下骨板致密。、90186。（三）影像學(xué)檢查與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)下肢力線(xiàn)要求很高。術(shù)前以紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］（HSS, knee rating score）進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定項(xiàng)目包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌力?！?，伴有右髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）。以上兩例患者同時(shí)伴有雙髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，長(zhǎng)期臥床生活不能自理。膝關(guān)節(jié)疼痛26例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)固定屈曲攣縮3例（均為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病例1左膝固定于屈曲15186。 病例來(lái)源較為廣泛，對(duì)于原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等造成的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形，并嚴(yán)重影響到患者的日常生活，且經(jīng)長(zhǎng)期的藥物治療無(wú)效的患者都可選擇進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。骨性關(guān)節(jié)炎患者22例32膝。臨床研究一、臨床資料（一）一般資料 自2001年5月～2003年12月，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科采用可活動(dòng)襯墊TACK膝關(guān)節(jié)假體對(duì)26例39側(cè)病變進(jìn)行了表面膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(含外院協(xié)作病例)，其中22例獲得了1年以上的隨訪(fǎng)。事實(shí)上髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥已成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的一個(gè)主要原因。Link活動(dòng)半月板人工全膝關(guān)節(jié)表面置換臨床應(yīng)用及相關(guān)研究引 言隨著新材料的出現(xiàn)，假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，外科技術(shù)和麻醉方法的發(fā)展，人工膝關(guān)節(jié)在更多的疾病及更大的年齡范圍中得到了推廣應(yīng)用，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療后期骨性關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最為有效的方法之一。由于髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷大、關(guān)節(jié)接觸面小、瞬間接觸點(diǎn)的不斷變化以及軟組織等的影響，使全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后，從而使髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要問(wèn)題。其中男性5例（%），女性21例（%）；年齡33～72歲，；身高158～175cm，平均164cm；～。隨訪(fǎng)時(shí)間6～36個(gè)月，平均時(shí)間19個(gè)月。（二）臨床表現(xiàn)患者存在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及活動(dòng)受限。右膝固定于屈曲20186。病例3左膝活動(dòng)范圍20186。活動(dòng)范圍15186。術(shù)前評(píng)分為(177。患者術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片以及負(fù)重位全下肢X線(xiàn)片，術(shù)前可以較準(zhǔn)確地計(jì)算出股骨髁遠(yuǎn)端切割平面與股骨解剖軸線(xiàn)間夾角［2］。軸位片或通過(guò)膝關(guān)節(jié)CT、MRI綜合評(píng)估髕股關(guān)節(jié)狀況。內(nèi)翻膝表現(xiàn)為負(fù)重相脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，而外翻膝則表現(xiàn)為外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。二、膝關(guān)節(jié)表面置換系統(tǒng)TACK、Gemini MKⅡ均為德國(guó)Link公司的產(chǎn)品，假體包括三個(gè)部分及可供選擇的第四部分－髕骨假體。采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及屈曲攣縮可通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)周?chē)浗M織松解給予校正。～10186。在外翻5～7186。借助股骨切割定位器依次截除股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，安放金屬假體及高分子聚乙烯活動(dòng)襯墊假體試模。滿(mǎn)意后仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)安放假體，并使用骨水泥固定。第一天需達(dá)到屈膝30186。術(shù)后5～7天可扶雙拐下地行走。進(jìn)行各項(xiàng)檢查的綜合評(píng)定及X線(xiàn)復(fù)查。通過(guò)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片了解假體位置及假體周?chē)欠癯霈F(xiàn)透亮線(xiàn)；通過(guò)髕股關(guān)節(jié)軸位片觀察髕骨外側(cè)偏移度，髕骨傾斜角（tilting angle），外側(cè)髕骨角（lateral patellofemoral angle），髕股關(guān)節(jié)適合角（congruence angle），IS比值等并與術(shù)前測(cè)量結(jié)果相比較判斷手術(shù)效果的優(yōu)良。）分，術(shù)后優(yōu)25例，良1例，無(wú)可差級(jí)。～，改善到術(shù)后平均0186。經(jīng)術(shù)后功能鍛煉，全部患者可站立及獨(dú)立行走。經(jīng)手術(shù)治療外翻角為2186。有1例患者出現(xiàn)了腓腸肌的深靜脈血栓（此患者術(shù)前存在淺靜脈曲張）。討 論一、關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換的一般問(wèn)題在過(guò)去30年中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被證實(shí)是治療各種膝關(guān)節(jié)炎性疾病的有效治療方法之一。如選擇全聚乙烯髕骨假體，假體的固定方法會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥產(chǎn)生影響。二、關(guān)于Link活動(dòng)半月板人工全膝關(guān)節(jié)表面置換系統(tǒng)本組病例所采用TACK、Gemini MKⅡ兩種假體均為旋轉(zhuǎn)半月板膝關(guān)節(jié)表面假體，可活動(dòng)的聚乙烯旋轉(zhuǎn)平臺(tái)及其與股骨髁形合度的增加解決了固定半月板性假體設(shè)計(jì)所不能解決的關(guān)節(jié)低接觸壓力與自由旋轉(zhuǎn)之間的矛盾。三、髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)髕股關(guān)節(jié)由髕骨關(guān)節(jié)面與股骨遠(yuǎn)端的滑車(chē)溝及兩側(cè)髁的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。研究表明［5］膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)髕骨可增強(qiáng)股四頭肌的機(jī)械效能，特別在膝關(guān)節(jié)早期屈曲時(shí)增加了股四頭肌的力臂，接近0186。髕股關(guān)節(jié)的接觸面積、接觸部位及關(guān)節(jié)的壓力隨膝關(guān)節(jié)屈伸程度和受力狀態(tài)而變化。屈膝60186。屈膝120186。此外，股四頭肌力線(xiàn)與髕韌帶夾角(Q角)的變化亦會(huì)使髕股關(guān)面的受力分布不均，導(dǎo)致局部應(yīng)力的變化。在正常平地行走時(shí)，～l倍。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中股內(nèi)側(cè)肌斜頭在膝關(guān)節(jié)伸直終末期內(nèi)移髕骨，股四頭肌主要使其沿股骨的解剖軸線(xiàn)移動(dòng)。接受此手術(shù)的患者引起原發(fā)疾病、病期和既往治療等等因素差異，臨床表現(xiàn)各不相同。單純采取多切除骨質(zhì)的方法不能完全解決屈膝攣縮畸形，此類(lèi)患者更主要依靠關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的松解，特別是后關(guān)節(jié)囊的松解。要求術(shù)者術(shù)中小心操作，避免因操作而可能出現(xiàn)的骨質(zhì)缺損、骨折等?！?186。[2]。五、關(guān)于是否進(jìn)行髕骨的表面置換70年代初期設(shè)計(jì)的膝關(guān)節(jié)之所以失敗率較高，部分原因與當(dāng)時(shí)膝假體設(shè)計(jì)中考慮到髕股關(guān)節(jié)置換有關(guān)問(wèn)題不足有關(guān)。經(jīng)過(guò)20多年的臨床，人們發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然能緩解膝前疼痛、改善登樓能力，但也帶來(lái)了一些新的術(shù)后并發(fā)癥，如假體松動(dòng)、磨損、髕骨骨折等，并且這些術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)已成為造成人工膝關(guān)節(jié)返修術(shù)的主要原因之一?！?0186?！?5186。 3伸直滯缺15186。Keith等［6］認(rèn)為是否進(jìn)行髕骨的置換要視術(shù)中軟骨面是否完整而定。亦有文獻(xiàn)稱(chēng)兩組間無(wú)明顯差異。本組26例，其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例7膝，由于髕骨軟骨基本完好，均未進(jìn)行髕骨假體的置換，術(shù)后臨床觀察未見(jiàn)髕骨周?chē)贿m及膝前痛等各種髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥，髕股關(guān)節(jié)貼附良好?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，硬膜外麻醉阻滯了交感神經(jīng)，使得下肢血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)下肢的血流，減輕靜脈血的淤滯[9]。確實(shí)當(dāng)止血帶移除后，可在血液中檢測(cè)到增多的凝血標(biāo)記物（凝血酶原F1＋血栓—抗栓復(fù)合物），這說(shuō)明凝血過(guò)程在術(shù)中已經(jīng)啟動(dòng)[14]。已經(jīng)證明，在THA中，股骨髓內(nèi)機(jī)械操作激活了凝血瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，總是伴隨血液中纖維蛋白肽A、凝血酶原F1＋血栓—抗栓復(fù)合物、Ddimer的增加[17]。髓內(nèi)操作時(shí)，產(chǎn)生瞬間高壓，促使髓內(nèi)組織凝血活酶及其他促凝物質(zhì)被擠入靜脈血流。再者，全膝關(guān)節(jié)置換中，過(guò)度屈膝的體位勢(shì)必造成腘部血管的扭曲而損傷血管內(nèi)皮；對(duì)于某些高度屈膝攣縮的病例，術(shù)中強(qiáng)力伸膝有可能造成血管的拉傷，而且這些病人往往膝后存在致密的纖維結(jié)締組織，在伸膝過(guò)程中會(huì)造成對(duì)腘部血管的擠壓甚至閉塞；術(shù)中電鋸、手術(shù)刀、電灼、拉鉤的不當(dāng)使用會(huì)直接導(dǎo)致血管的損傷。Anders[23]認(rèn)為預(yù)存自體血使紅細(xì)胞總數(shù)下降，紅細(xì)胞壓積降低，從而降低了血液的粘滯度；預(yù)存自體血者血液中紅細(xì)胞年輕化，從而降低血液的密度、粘滯度以及紅細(xì)胞的滲透性脆性、機(jī)械性脆性，同時(shí)其變形能力增強(qiáng)；而且術(shù)后幾天內(nèi)間斷性回輸自體血并沒(méi)有減少預(yù)存自體血所帶來(lái)的好處，術(shù)后輸血時(shí)間根據(jù)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平而確定。與手術(shù)操作本身及手術(shù)前后的處理等綜合因素密切相關(guān)。然而正確的骨切除在全膝關(guān)節(jié)置換中有著同樣重要的地位。截骨后軟組織是否平衡通過(guò)膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲90186。時(shí)股骨假體平行于截骨后的脛骨，對(duì)于創(chuàng)傷后股骨形態(tài)不良膝關(guān)節(jié)置換患者很有幫助）等方法保證股骨假體的正確放置。運(yùn)用縫線(xiàn)標(biāo)記切口兩側(cè)相同水平關(guān)節(jié)囊對(duì)建立軟組織的平衡有一定的幫助。術(shù)中通過(guò)隱神經(jīng)切斷及髕骨周?chē)浗M織的灼燒，來(lái)減少術(shù)后髕骨周?chē)贿m及膝前痛等髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥的發(fā)生。假體試模安放后需檢查髕骨活動(dòng)軌道，如存在髕骨向外側(cè)脫位半脫位或向外側(cè)的傾斜可檢查股骨假體放置后是否存在正常的外翻、外旋。正確的手術(shù)操作亦是減少術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的重要途徑之一。對(duì)于是否應(yīng)常規(guī)置換髕骨等問(wèn)題存在爭(zhēng)議。本論文是對(duì)此型假體的臨床應(yīng)用進(jìn)行觀察，由于長(zhǎng)期隨訪(fǎng)時(shí)間較