【文章內(nèi)容簡介】 注意事項： 記錄前要詳細了解病情，做到實事求是，保證內(nèi)容真實可靠。 如果發(fā)現(xiàn)所了解的病情與醫(yī)生的記錄有矛盾或不相符，要與醫(yī)生溝通，使記錄內(nèi)容與醫(yī)生病情記錄相一致。 記錄要及時，如新入院患者要當班完成，搶救完后要馬上記錄。 記錄時注意要使用醫(yī)學術語，語句要通順，記錄內(nèi)容準確、及時、重點突出、簡明扼要、有連貫性、突出專科護理和健康教育且要點要有針對性。 病情描述中不要使用模棱兩可的字句 。 書寫的格式要規(guī)范，各項內(nèi)容填寫要齊全、無漏項，保持卷面清潔，無錯別字，手寫時不能超格，切忌涂改、粘貼、刀刮等。 用藍鋼筆書寫，電子病歷者記錄后打印出來的內(nèi)容要與電腦保存的內(nèi)容相一致。 新入院患者：問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等）、做健康教育、住院安全防范指導及有關制度的介紹 舊患者：聽取患者的主訴（包括寒熱、專病主癥、胃納、二便、睡眠、用藥后 反應等）、根據(jù)病情及患者的健康意識等作針對性的健康指導，手術患者做好術前指導 根據(jù)病情作必要的體查，如皮膚完整情況、四測、心肺聽診、查瞳孔等 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 做好患者心理護理，及時解決和滿足患者的需要，如飲食、衛(wèi)生等 整理病歷資料，記錄所見所做：精神狀態(tài)→寒熱→頭身→專病主癥→胃納→二便 →過敏史→執(zhí)行治療情況→護理級別→飲食種類→護理措施及健康教育落實情況 →需下一班繼續(xù)注意或完成的有關事宜 轉科、一般護理改危重護理記錄時、出院 前應有病情小結 。 20 記錄完畢后要核對一次，保證無錯漏。 每一次記錄后都要雙簽名（即用藍鋼筆在電腦簽名的 下 面 再 簽一次名）。 不同患者的書寫內(nèi)容及順序要求： ⑴ 新入院患者：姓名、性別、年齡→入院時間→由門診或急救→入院方式（步行、輪椅、平車）→入院時生命體征→主訴→診斷→入院時癥見→過敏史→執(zhí)行治療情況→需下一班注意或完成的有關 事宜。 ⑵ 術前一天：精神狀態(tài)→寒熱→頭身→專病主癥→胃納→二便→擬送手術時間、地點、麻醉方式、手術名稱→術前準備及術前指導落實情況→患者的心理狀態(tài)→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關事宜。 ⑶ 手術當天記錄：手術時間→送手術地點→麻醉方式→手術名稱→術中特殊情況→術畢返病房時間→回病房時及測得的生命征→術后治療情況→術后級別護理→術后飲食→術后特殊情況及監(jiān)測結果→術后護理措施落實情況→寫記錄時患者的病情及主訴→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關事宜。 ⑷ 手術當天、術后第一天需每班記錄，術后第二、三天至少日班記錄一次 ，夜班視病情記錄，之后每三 至四 天記錄一次，有特殊情況隨時記錄。 ⑸ 門診小手術、特殊檢查或治療（如激光手術、內(nèi)窺鏡檢查、化療等）；小手術或檢查、治療的時間→送手術或檢查、治療中的地點→麻醉方式→手術或特殊檢查治療的名稱→術中或檢查、治療中的特殊情況→回病房后及測得的生命體征→術后或檢查、治療后的特殊情況→術后或檢查、治療后的特殊情況（如不良反應）及監(jiān)測結果→護理措施落實情況→寫記錄時患者的病情及主訴→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關事宜。 ⑹ 以上患者日間記錄時間應在 16： 00 以后，上夜班記錄時間可在 22： 00～23： 00 時間段記錄，若有病情變化隨時記錄。 ⑺ 普通患者：精神狀態(tài)→寒熱→頭身→專病主癥→胃納→二便→執(zhí)行治療情況→著重記錄護理措施及健康教育落實情況。 三 至四 天記錄一次，當天具體記錄時間不定，病情變化隨時記錄。 ⑻ 出院患者：患者的精神狀態(tài)→疾病康復情況（如入院時癥狀改善情況）→出院時間→出院指導內(nèi)容及落實情況（包括用藥、休息與活動、生活起居、飲食、情志、疾病的針對性指導及特殊注意事項、復診時間等）。 ⑼ 轉入、轉出按入院、出院書寫，注意寫明皮膚情況，并在轉出記錄與轉入記錄之間一行要有轉出科與轉入科護士 的簽名，以表示已經(jīng)做好患者皮膚的交接班工作（格式：轉出：簽名，轉入：簽名）。 二十 、危重病護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑（書面 病危 或特級、一級 ），對危重患者住院期間護理 21 注意事項： 危重護理每班記錄，病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時隨時記錄。 患者從入院到出院的全過程均處于重病狀 態(tài)，首次護理記錄、病程護理記錄、出院護理記錄等均在“危重患者護理記錄單”中。 護士記錄后在相應欄內(nèi)簽全名。 其他要求同一般護理記錄書寫要求。 二十 一 、 護理文件書寫 病情評估記錄 客觀 、準確，書寫內(nèi)容應 根據(jù)專科特點。 并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化 情況 、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，納眠情況。病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等 手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、 手術情況（順利否、出血量等）、 患者返回病室時間 、 生命體征、保持何種體位、皮膚情況、 傷口 、各種 管 道及 引流情況 （ 各種引流液需要記錄顏色、量、性質 ） 。在交班時病情要有綜合性的描述，病情有變化隨時記錄 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 出入液量 ⑴ 入量包括：食 物含 水量、 飲水量、鼻飼液體量和 輸 入 量等； ⑵ 出量包括：尿量及嘔吐物 含水 量、 痰液量、 大便 含水 量、各種引流量 、血液及腹膜透析超濾量 出入量統(tǒng)計 ：白天小結為“日間小結”， 時間為 每天 7： 00 至 17： 00；全天總結為“ 24小時總結”， 時間為昨日 7： 00 至今日 7： 00；統(tǒng)計總 量 精確到毫升 ， 并在數(shù)字下用紅筆劃雙橫線。統(tǒng)計不足 24 小時的，按實際時間記錄 按要求測量相關數(shù)值，如有異常及時報告醫(yī)生，并予對 癥處理 轉出監(jiān)護室、轉科、危重護理改一般護理記錄時、出院前應有病情小結 。 記錄頻次：日間至少 2小時一次，夜間至少 4小時一次 22 注意事項： 測量時如有疑問，應重新測量一次，必要時請有經(jīng)驗的同事或護士長幫忙測量一次。 注意不可弄虛作假 。 測量時要備紙、筆，及時作初步記錄，以防遺忘測得的數(shù)值。 書寫格式要規(guī)范，各項內(nèi)容填寫要齊全、無漏項，保持卷面清潔，無錯別字，手寫時不能超格， 書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，應當用原色筆雙線劃在錯字上 并簽名 ， 切忌涂改 、 粘貼、刀刮等。 字跡要端正、清晰，眉欄及各項填寫要齊全。 記錄完后要再核對一次，最后簽完全名。 因搶救急?；颊?，未能及時記錄的，當班護士應在 搶救完畢 后 6 小時內(nèi)據(jù)實 補 記，并注明搶救完成時間及補記時間。 體溫表： ⑴ 按規(guī)定統(tǒng)一紅色和黑色簽字筆書寫和描繪。（電腦打印者除外） ⑵ 手 術當日用紅筆在相應時間內(nèi)填寫“手術”，手術次日為術后第一日，連續(xù)記錄14 天。若在第一次手術后 14 天內(nèi)實施第二次手術，則第二次手術后日數(shù)作分子，第一次作分母，連續(xù) 記錄至末次手術后的第 14 天。 準確、及時處理醫(yī)囑，記錄規(guī)范 及時記錄測量結果，記錄完畢要檢查、核對一次 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 管床護士每三天檢查、整理一次 病區(qū)質控員每周檢查、整理一次，及時總結存在問題并制定解決方法 患者出院當天， 辦公 護士質控各種表格記錄情況，無問題方可送出 護士長每周抽查一次 23 ⑶ 測量體溫的頻率：常規(guī)每日 1 次， 新入院 或 轉 科、手術后體溫正常者每日測 3次，連續(xù) 3 天。若體溫在 ～ 3 次，大于 4 次，連續(xù) 3 天正常后改為每日 1次。 ⑷ 體溫≥ 390C 以上時應有降溫措施，半小時 后要有降溫記錄。 若降溫后體溫反而上升，則將藍畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連 。若體溫不升，則在 350C 橫線下相應的時間欄內(nèi)用藍筆縱向填寫“體溫不升”。 ⑸ 心率與脈搏不一致的情況下，如心房纖顫的患者，要同時測量心率與脈搏并記錄。 ⑹ 大 便 應是 24 小時 內(nèi) 的次數(shù)，即昨日 15 時至 今日 15 時的大 便次數(shù)。 “ 0／ E”表示灌腸后無大便 ； “ 1／ E”表示灌腸后 1 次大便 ； “ *／ E”表示灌腸后大便多次 ；“ 1 2／ E”表示灌腸前 1 次，灌腸后 2次大便； 3／ 2E”表示灌腸 2次后大便 3次； “ *”表示 10 次或有假肛 。 ⑺ 患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)生批準，履行相應手續(xù)后護士方可體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連 線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次與上次體溫不連線，護士應在護理記錄單上記錄。 ⑻體重和血壓用藍筆填寫。入院當天應有記錄，常規(guī)每周測量 1 次。病情危重或臥床體重不能測量者應填寫“平車”或“臥床”。具體入院方式和有特殊體位說明的記錄在一般或危重護理記錄單上。 血壓需每日測量多次者，記錄在一般或危重護理記錄單上。兒科患兒 5 歲以上入院當日測血壓， 5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。 ⑼數(shù)據(jù)計量單位：體溫（ 0C）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ ml）、體重 （ kg，新生兒以“ g” 為單位 ）、 血壓（ mmHg）。 新生兒年齡精確到小時（如 2483 天，表示 3 天零 8小時 ） ；嬰兒精確到天（如 3028 月，表示 8 個月零 2 天）；一歲以上小兒精確到月（如 1213 月，表示 3歲零 1 月）。 長期及臨時醫(yī)囑： ⑴ 處理醫(yī)囑和簽名均要及時，普通醫(yī)囑開出后 2 小時內(nèi)執(zhí)行，急處理的醫(yī)囑立即執(zhí)行，臨時醫(yī)囑 24 小時有效。 手簽名在電腦簽名下方空格處。 ⑵ 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救 時執(zhí)行口頭醫(yī)囑應注意復述與醫(yī)生核對后在執(zhí)行，并留下安瓶等以備核對 ， 搶救完畢 后 及時 補 記 醫(yī)囑。 ⑶ 醫(yī)生開出的醫(yī)囑有涂改、粘貼、刀刮等現(xiàn)象時，應請醫(yī)生重抄更正后方可執(zhí)行；如遇醫(yī)囑有疑問，應弄清楚或請教醫(yī)生后 再 執(zhí)行。 ⑷ 醫(yī)囑執(zhí)行單：由執(zhí)行者簽全名；執(zhí)行時間用 24 小時制（如 18： 32），精確到分鐘。 記出入量者要詳細交代患者如何配合，停留尿管并進行膀胱沖洗者應除外膀胱沖洗液量，記錄時不可直接從尿袋的刻度上讀數(shù) ，應用量杯 。 二十 二、 電腦醫(yī)囑 處理 和查對 醫(yī)囑處理：登陸 →醫(yī)囑查錄→醫(yī)囑執(zhí)行→確認→打 印 領藥單，執(zhí)行單。 24 注意事項： 1 急處理的醫(yī)囑電腦班及時 處理 醫(yī)囑并打印，兩人核對后及時執(zhí)行。 2 有疑問的醫(yī)囑要和醫(yī)生核實清楚在執(zhí)行。 3 沒有 執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生開出的醫(yī)囑不能執(zhí)行。 4 核 對后的醫(yī)囑（包括中午、下午、上夜、下夜）。護士執(zhí)行后登記在醫(yī)囑 查對本上， 并 簽名。 6 對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)有問題及時登記在醫(yī)囑登記本并更正。 二十 三 、電腦醫(yī)囑查帳 打印相關單據(jù)：進入目錄→醫(yī)囑處理→相關單據(jù)→大科室領藥單，個人領藥單，入院介紹，申請單打印， 醫(yī)囑執(zhí)行單打印 查對： 核對電腦、病歷、醫(yī)囑單及各類治療單。（核對各類收費明細） 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 如醫(yī)囑有誤及時記錄于醫(yī)囑記事本告知醫(yī)生更正 更正核對并在 查對 本上簽名 進入住院管理系統(tǒng) 25 注意事項： 查帳必須認真仔細，根據(jù)醫(yī)囑逐項查對，不要漏項。 有與醫(yī)囑不相符的項目及時通知相關科室糾正，避免漏收或錯收。 查帳時注意醫(yī)囑首末次數(shù)，如有不符，及時糾正。 二十 四 、 記出入量 執(zhí)行要查帳患者醫(yī)囑 點擊查詢住院患者費用 協(xié)助患者穿好衣、褲