中級以下定向科室為重癥監(jiān)護的學生作業(yè)答案(編輯修改稿)
2025-07-16 02:27 本頁面
【文章內容簡介】 mmHg 意識：清醒 模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮紅 蒼白 黃染 其他 營養(yǎng)：身高未測cm 體重61 Kg 過去三個月體重有無減輕：無 有（減輕?????公斤）體形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮膚：正常 潮紅 黃疸 蒼白 紫紺 瘀癜 皮疹 瘙癢 完整 破損 褥瘡 （部位 大小 ） 皮膚飽滿度：正常 脫水 皮膚干燥 水腫 （部位雙下肢程度輕度）口腔粘膜：完整 破損 其他 假牙：無 有（、）食欲： 正常 不振 增加 惡心 嘔吐 咀嚼困難 吞咽困難飲食：流質 半流 普食低鹽 低脂 鼻飼 造瘺管 靜脈營養(yǎng)排尿：正常 失禁 潴留 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 滴尿 少尿 無尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混濁 血尿排便：正常 便秘 腹瀉 (?????次/日) 失禁 大便變細 大便顏色：正常 血便 黑便 黏土色活動：正常 容易疲倦 室內活動 能坐 輪椅活動 床上活動 臥床不起 偏癱 截癱 自理能力：自理 需幫助 其他 完全依賴睡眠：正常 失眠 易驚醒 夢魘 夢游 日夜顛倒 服鎮(zhèn)靜劑(藥名劑量 )感覺：視力正常 視力低下 失明 其他 聽力正常 聽力下降 失聰 其他 疼痛：無 有（部位 性質 持續(xù)時間 間隔時間 ）飲食習慣：禁忌忌辛辣偏好清淡易消化吸煙：不吸 吸（每日?????支，已吸?????年） 已戒（?????年）飲酒：不飲 偶飲 大量 （每日?????兩?????酒） 已戒（?????年）吸毒：無 有（名稱 量 已吸時間 ） 已戒（?????年）過敏史：無 有（過敏藥物名稱 過敏反應表現(xiàn) ）曾患疾病2型糖尿病6年，冠狀動脈粥樣硬化病史2年 曾做過手術無 家族史 有腫瘤病史溝通方式： 語言 文字 手勢 表達與理解能力：良好 差 與人交流：良好 差對疾病認識：完全明白 一知半解 不知 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：心情消沉住院顧慮：無 有 （其他 ）近期個人重大事件：無 有 （其他 ）家屬態(tài)度：關心 不關心 過于關心 無人照顧 醫(yī)療費用：醫(yī)保 自費 家庭成員1子4女均體健 家庭住址 溫州龍灣供電公司聯(lián)絡人：姓名潘學松 與患者關系本人 電話13865475671 入院介紹：已介紹（住院規(guī)章制度、疾病藥物知識、入院處置） 未介紹資料來源：病人 家屬 其他 負責護士簽名 李素丹/陳瑞霞 記錄日期/時間20141122 16:01護理計劃單日期護理診斷/相關因素護理目標護理措施(包括治療要點)20141122體液過多：水腫 與心功能衰竭有關??患者水腫情況稍減輕? ；2. 限制鈉鹽的攝入，飲水限制在1000ml左右。 20141124活動無耐力 與心衰、心功能減退有關????患者活動狀況稍改善??1. 急性發(fā)作期應臥床休息，減輕心臟負擔。2. 緩解后在醫(yī)務人員指導下進行鍛煉，如散步、太極拳、腹式呼吸運動等，以增強體質，改善心肺功能。，增加機體抵抗力和免疫力，防止受涼。 20141124?睡眠形態(tài)的紊亂與咳嗽、呼吸困難、焦慮有關???睡眠得到改善? ，觀察睡眠的時間、質量等。2. 鼓勵病人說出失眠的原因。：保持環(huán)境安靜，取舒適的體位等。 20141126 有皮膚完整性受損的可能 與水腫、長期臥床有關 ??患者住院期間皮膚完整性未受損傷? ，按摩受壓部位，在受壓部位墊軟枕。 2. 評估患者受壓部位的皮膚情況。 ，保持肛周皮膚的清潔與干燥。 護理病程記錄單姓名：潘學松 病區(qū)：呼吸內科 床號：14005床 住院病歷號：433297 護理病程記錄 患者因“咳嗽咳痰30年，胸悶4年，加重伴雙下肢浮腫10天”于11月22日16:01扶行入院，擬“慢性肺源性心臟病、2型糖尿病”收住。入院時患者意識清，精神軟，呼吸稍促，口唇無紺，訴活動后胸悶劇，無訴咳嗽咳痰，雙下肢輕度浮腫，全身皮膚完整，醫(yī)囑予內護二級、低脂低鹽糖尿病飲食，抗炎、護心臟等治療，予速尿針20mg靜推st！囑患者臥床休息，告知住院相關注意事項，飲食宜清淡易消化，定時定量進餐。20141024 22:43 患者意識清，精神軟，訴難以入睡，醫(yī)囑予阿普唑侖片1片口服st！護理上囑患者靜臥休息，保持病室安靜。措施：安慰患者、解釋病情、臥床休息、分散注意力；宣教：藥物相關知識、安全知識。護理出院記錄 患者因“咳嗽咳痰30年，胸悶4年，加重伴雙下肢浮腫10天”，擬診“慢性肺源性心臟病、2型糖尿病”收住。初入院時予嚴密監(jiān)測生命體征、控制輸液速度、加強飲食管理，對患者嚴格臥床休
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