【文章內(nèi)容簡介】 ； 既能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度； 超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。2氣管移位的常見病因有哪些？大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側；肺不張、肺纖維化、胸膜粘連則將氣管拉向患側。2什么是頸靜脈怒張？肝頸返流征陽性若病人在坐位或半坐位是頸靜脈明顯充盈，稱為頸靜脈怒張。當右心衰竭引起肝淤血腫大，用手壓迫肝臟時，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使頸靜脈壓上升，表現(xiàn)為頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。2佝僂病所致的胸廓改變及特點。佝僂病所致的胸廓改變及特點。佝僂病所致的胸廓改變?yōu)樨E病胸，分為以下三種。(1)雞胸，胸廓的前后徑略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端常前突，胸骨前側壁肋骨凹陷，形如雞的胸廓。 (2)佝僂病串珠，前胸部各肋骨與肋軟骨的交界處呈串珠狀隆起。 (3)肋膈溝，下胸部前面的肋骨外翻，自劍突沿膈附著部位的胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶。(4) 漏斗胸，胸骨劍突處顯著凹陷，形似漏斗，多為先天性。(5)乳房的常見病變及特點。 ：乳汁排泄不暢，乳房出現(xiàn)脹痛性硬塊，皮膚微紅，全身發(fā)熱，乳房明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱。 ：病變?yōu)殡p側性。乳房疼痛、脹痛或剌痛等癥狀與月經(jīng)周期有關。同時兩乳可發(fā)生多個小結節(jié)樣腫塊，部分病人偶現(xiàn)乳頭溢乳。 ：腫塊無痛，多為單發(fā)，呈球形，表面光滑，邊界清楚，質韌而有彈性，活動度大，局部皮膚無粘連，腋窩淋巴結不腫大。 ：乳頭血性溢液，腫塊不易捫及，有時在近乳暈區(qū)觸及質軟、可推動的小結節(jié)，輕壓后可從乳頭排出少量液體。 ：乳房腫塊常為最早出現(xiàn)的癥狀，多于無意中發(fā)現(xiàn)，腫塊無痛，質硬，表面不光滑，邊緣不整齊，界限不清楚，隨著腫塊的增大，癌腫侵犯周圍組織，引起乳房外形改變，局部皮膚出現(xiàn)“酒窩征”及桔皮樣改變。3胸部觸覺語顫改變的臨床意義是什么？語音震顫的檢查對判斷檢查部位肺組織密度及胸腔病變有重要價值。語音震顫增強主要見于肺組織實變，如大葉性肺炎實變期和肺梗死等?？拷乇诘拇罂涨患爸車醒仔越?，如空洞型肺結核，肺膿腫等。壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫引起肺組織變致密時。語音震顫減弱或消失主要見于肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫。支氣管阻塞如阻塞性肺不張，大量胸腔積液或氣胸。胸膜高度增厚粘連。胸壁皮下氣腫或皮下水腫。3胸部異常叩疹音及其臨床意義： ：見于肺部含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺水腫、肺梗死及肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的占位性病變，如肺結核、肺腫瘤、肺包蟲或囊蟲病等； 胸膜病變，如胸腔積液、胸膜肥厚等。 ：見于肺彈性減弱而含氣量增多時，如肺氣腫。 ：見于肺內(nèi)空腔性病變，空腔直徑大于3～4cm，且靠近胸壁時，如空洞性肺結核、肺膿腫等；胸膜腔積氣，如氣胸。 3三種正常呼吸音特征的比較（1）肺泡呼吸音 　1）聲音特點：柔和吹風樣“夫”聲，吸氣時音響強、音調(diào)較高、呼氣時音響較弱、音調(diào)較低，吸氣時間長于呼氣時間　2）分布部位：男性較女性強，兒童較老人強，矮胖者較瘦長體型者為弱。依聽診部位而論以乳房下部與肩胛下部最強，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。（2）支氣管呼吸音　1）聲音特點：將舌抬高接近上腭經(jīng)口呼氣時所發(fā)生“哈”音，此種呼吸音強而調(diào)高、吸氣時間短于呼氣時間。 2）分布部位：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第7頸椎及第2胸椎附近。（3）支氣管肺泡呼吸音　1）聲音特點： 兼有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音特點。吸氣音與正常肺泡呼吸音相似，但較響較高；呼氣音則與支氣管呼吸音相似，但強度較弱音調(diào)稍低，時間較短。吸氣時間與呼氣時間基本相同。2）分布部位：正常人胸骨兩側第1，2肋間隙，肩胛間區(qū)第3，4胸椎水平及肺尖前后部。 3干濕啰音的分類、聽診特點及臨床意義一．干啰音的聽診特點:吸氣與呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯，音調(diào)較高，持續(xù)時間較長，強度、性質和部位易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。分類:干啰音按音響的性質可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。低調(diào)的干啰音又稱鼾音嗯,如同熟睡中的鼾聲或呻吟聲，多發(fā)生在器官或主支氣管。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器也可聞及，稱為喘鳴。高調(diào)的干啰音又哨笛音，類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，多發(fā)生于較小的支氣管或細支氣管。臨床意義:干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布的干啰音由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結核、支氣管肺癌和支氣管異物等。廣泛分布于雙側肺部的干啰音又見于支氣管哮喘，慢性喘息型支氣管炎，心源性哮喘等。二．濕啰音聽診特點 :,也可出現(xiàn)于呼氣早期，以吸氣末較明顯。，部位較恒定性質不一變化。、中、小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。分類:濕啰音按其發(fā)生的呼吸道口徑分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。①大水泡音又稱為粗濕啰音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。常見于肺水腫、支氣管擴張癥、肺結核及肺膿腫空洞。?、谥兴菀粲址Q中濕羅音，發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎等。③小水泡音又稱細濕啰音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)，常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。④捻發(fā)音，是一種極細而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。系由于細支氣管或肺泡壁因分泌物存在而相互黏著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣所產(chǎn)生的極細的高調(diào)爆裂音。常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期或肺泡炎等。但正常的老人或長期臥病在床的患者于肺低亦可聽見捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，一般無臨床意義。臨床意義：濕啰音出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴張、肺結核或肺炎等。兩肺底部濕啰音見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕羅音，見于急性肺水腫或嚴重支氣管肺炎。 3 肺下界及肺下界移動度正常值肺下界：鎖骨中線、腋中線和肩胛線上分別為第第第10肋間隙肺下界移動范圍：68cm濕啰音臨床意義：濕啰音出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴張、肺結核或肺炎等。兩肺底部濕啰音見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕羅音，見于急性肺水腫或嚴重支氣管肺炎。3簡述大葉性肺炎實變期的體征。視診：胸廓對稱；呼吸運動度患側減弱觸診：氣管正中：語顫患側增強叩診：語響濁音或實音聽診：病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕羅音，語音共振增強，累及胸膜者可聞及胸膜摩擦音；呼吸音為管狀呼吸音。3簡述COPD【慢性阻塞性肺疾病】【慢性支氣管炎(或)肺氣腫】的胸部體征。視診：桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼吸延長，部分聞及干濕羅音3心尖搏動的位置和范圍，什么是抬舉性心尖搏動？心尖搏動的位置和范圍：坐位時，—，—。抬舉性心尖搏動：左心室肥大明顯者，在心臟收縮時，觸診的手指可被強有力的心尖搏動抬起，稱為抬舉性心尖搏動，為左心室肥厚的重要體征。3什么是心前區(qū)震顫？心前區(qū)震顫產(chǎn)生的機制及意義如何？ 答：概念：心前區(qū)震顫為用手觸診時感覺到的一種微細的震動感，因似貓喘時在其喉部觸到的震動，故又稱貓喘。產(chǎn)生機制：由于血液經(jīng)口徑狹窄處流向寬大部位或循不正常通道流動形成湍流場，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動，傳至胸壁所致。震顫的強度與瓣膜狹窄的程度、血流速度及心臟兩腔室之間壓力差的大小有關。為器質性心血管疾病的特征性體征，多見于心臟瓣膜狹窄及某些先天性心臟病。臨床意義： 部位時期常見疾病胸骨右緣第二肋間收縮期震顫主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期震顫肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3~4肋間收縮期震顫室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性震顫動脈導管未閉心尖區(qū)舒張期震顫二尖瓣狹窄心界叩診順序，正常心濁音界的組成，心濁音界改變及臨床意義，如梨形心，靴型心叩診順序：先扣左界，后扣右界，由內(nèi)向外，自下而上逐一肋間叩診。叩診心左界時，從心間搏動外2~3cm處（一般為第5肋間左鎖骨中線稍外），由外向內(nèi)叩，至叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，表示已達心臟邊界，用筆作一標記，如此逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。叩診心右界時，先沿左鎖骨中線自上而下叩出肝上界，然后于其上一肋間（通常為第4肋間）開始，由外向內(nèi)叩出濁音界，作一標記，然后逐一肋間向上叩，直至第2肋間。用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，仔測量左鎖骨中線至前正中線的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的垂直距離，以紀錄心臟相對濁音界的位置。正常濁音界的組成:心左界第2肋間處相當于肺主動脈瓣，第3肋間為左心耳，第5肋間為左心室，其中大血管與左心室交接處內(nèi)向凹陷，稱為心腰。心右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心濁音界改變及臨床意義:（1）心臟本身病變〔1〕左心室增大:心臟濁音界向左下擴大，心腰部由鈍角變?yōu)榻浦苯?。呈靴型? 見于主動脈瓣關閉不全，高血壓性心臟病?！?〕右心室增大:輕度增大時，心絕對濁音界擴大，相對濁音界無明顯變化。 顯著增大時，相對濁音界向左右兩側擴大。見于肺心病?！?〕雙心室增大:心濁音界向兩側擴大，且左界向左下擴大，稱為普大型心。 見于擴張性心機病、全心衰竭、克山病等?！?〕左心室與肺主動脈段擴大:當左心室顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音擴大使心腰消失。當左心房與肺動脈段均擴大時，胸骨見于二尖瓣狹窄。左緣第3肋間心濁音界向外擴大，心腰部更為飽滿或膨出時，心濁音界梨型?！?〕心包積液:心界向兩側擴大，座位時心濁音界呈燒瓶型，仰臥位時心底部濁音界明顯增寬。此為心包積液的特征性體征（2）心外因素:一側胸腔大量積液或氣胸時，患側心界叩不出，健側心界向外移位。肺氣腫時，心濁音界縮小或叩不出。肺實質、費腫瘤等，如與心濁音界重疊，真正的心濁音界不易叩出。腹腔大量積液或巨大腫瘤，隔肌上升，心臟呈橫位，心界向左擴大。4房顫聽診的特點有哪些？（三個不一致）心室律絕對不規(guī)則。 第一心音強弱不等。 脈率少于心率。 4心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟瓣膜開放與關閉時所產(chǎn)生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個聽診區(qū)，分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。③主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)。⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第5肋間4雜音聽診的要點最響部位與傳導方向:有助于判斷雜音的來源于病理性質。一般雜音在某瓣區(qū)最響，提示病變部位就在該區(qū)相應瓣膜。雜音傳導方向有一定規(guī)律，如二尖瓣關閉不全向左腋下傳導，主動脈狹窄向頸部傳導，二尖瓣狹窄局限于心尖區(qū)。出現(xiàn)在心動周期中的時期:收縮期雜音SM為發(fā)生在S1和S2之間的雜音，舒張期雜音DM為發(fā)生在S2與下一個心動周期S1之間的雜音，連續(xù)出現(xiàn)在收縮期與舒張期的雜音為連續(xù)性雜音雜音性質:雜音可以按照音色和音調(diào)進行區(qū)分推斷不同病變，按音色分有吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。按音調(diào)分為柔和、粗糙兩種。一般而言，功能性雜音常較柔和，器質性雜音多較粗糙。吹風樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，一般呈高調(diào)。柔和的吹風樣雜音常為功能性雜音。典型的粗糙的吹風樣收縮期雜音常提示二尖瓣關閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈瓣關閉不全。機器樣雜音主要見于動脈導管未閉，雜音如機器轉動聲一樣粗糙。樂音樣雜音為高調(diào)、具有音樂性質的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂導致，見于感染性心內(nèi)膜炎等。雜音強度(1)影響因素.①狹窄程度：一般來說狹窄越重，雜音越強，但極度狹窄時，通過的血流極少，則雜音反而減弱或消失。②血流速度：速度越快，雜音越強。③壓力階差：狹窄口兩側壓差越大，雜音越強。④心肌收縮力：心力衰竭時，心肌收縮力減弱，雜音減弱。心力衰竭糾正后，收縮力增強，壓力階差增大，雜音增強。體位、呼吸的運動對雜音的影響(1)體位改變：左側臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯。前傾坐位時，易聞及主動脈瓣關閉不全的嘆氣樣雜音。仰臥時，則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關閉不全的雜音更加明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關閉不全及肺動脈瓣關閉不全的雜音全部減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強。(2)呼吸的影響：深吸氣時，胸腔負壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關的雜音(如三尖瓣和肺動脈瓣狹窄與關閉不全)增強。深呼氣時，胸腔內(nèi)壓上升，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般均可減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強。(3)運動的影響：使心率增快，心搏增強，在一定范圍內(nèi)雜音亦增強。 4脈壓增大時可檢查到哪些血管體征？水沖脈、毛細血管搏動征、點頭征、股動脈槍擊音。4如何鑒別第一心音和第二心音項目第一心音第二心音音調(diào)較低較高強度較響較S1弱性質較鈍較清脆所占時間較長，較短，聽診部位心尖部心底部S1與S2間隔S1與S2間隔較短S2與下一個心動周期S1間隔較長與心尖搏動關系與心搏同時出現(xiàn)心搏之后出現(xiàn)4二尖瓣狹窄時可出現(xiàn)哪些體征？ 視診：二尖瓣面容 觸診：舒張期震顫（貓喘） 叩診：心濁音界呈梨形、提示器質性病變 聽診：心尖區(qū)舒張期隆隆樣、第一心音亢進、P2亢進或分裂 4主動脈瓣關閉不全時可出現(xiàn)哪些體征？ 視診：心尖搏動左下移位