【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 拔 針整理床單位，協(xié)助病員躺臥舒適告知患者配合事項(xiàng)處理用物、物歸原處整 理操作過程規(guī)范，準(zhǔn)確患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意 洗手、記錄評(píng) 價(jià)注：青霉素陽性標(biāo)識(shí)：床頭卡注明青霉素過敏、床尾掛“青霉素過敏”標(biāo)識(shí)、病員一覽表、在病歷夾前附專用“青霉素過敏”紅封面標(biāo)記、體溫單（每頁(yè)）、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、住院病史首頁(yè)、門診卡（敲“青霉素皮試陽性”章）、護(hù)士必須做好三天九交班。十七、皮下注射技術(shù)流程服裝、鞋帽整潔儀表大方、舉止端莊態(tài)度和藹可親患者病情、心理狀態(tài)及認(rèn)知合作程度；告知藥物名稱、用藥目的及注意事項(xiàng)；過敏史、用藥史；注射部位的皮膚情況素質(zhì)要求評(píng) 估肌肉注射盤、治療盤、治療巾、無菌持物鉗、遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物、根據(jù)藥物量、性質(zhì)準(zhǔn)備合適的注射器三看：看藥物有無混濁變質(zhì)、看藥品有效期、看安瓿瓶有無裂痕洗手、戴口罩兩人核對(duì)：醫(yī)囑單、注射單七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法準(zhǔn)備用物核 對(duì) 抽吸時(shí)藥液不漏、不余三查：操作前、操作中、操作后鋪無菌盤配 藥選定注射部位：上臂三角肌下緣外側(cè)、腹部、后背、大腿外側(cè)方消毒皮膚：安爾碘棉簽消毒二次，間隔15秒，螺旋式由內(nèi)至外，直徑〉5cm排盡注射器內(nèi)空氣注射前再次核對(duì)（醫(yī)囑、患者）繃緊皮膚進(jìn)針：與皮膚呈3040176。 固定針?biāo)?，回抽無回血緩慢注藥核對(duì)、解釋、遮擋協(xié)助患者取適當(dāng)體位、注意保暖病員準(zhǔn)備注射中：患者反應(yīng)、注射后：用藥效果、不良反應(yīng)注 射按壓穿刺點(diǎn)12分鐘，勿揉（凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間）觀察局部組織有無出血核對(duì)（床號(hào)、姓名、藥名） 觀 察拔 針整理床單位，協(xié)助病員穿衣褲、躺臥舒適；告知注意事項(xiàng)（注射胰島素時(shí)，囑患者注射后15min后進(jìn)食，避免不必要 活動(dòng)）處理用物、物歸原處整 理洗手、記錄操作過程規(guī)范，準(zhǔn)確患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意評(píng) 價(jià)十八、物理降溫法流程服裝、鞋帽整潔儀表大方、舉止端莊態(tài)度和藹可親素質(zhì)要求患者病情、心理意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知及合作程度；局部組織灌注情況、皮膚情況；有無酒精過敏史；解釋物理降溫目的及注意事項(xiàng)↓ 評(píng) 估↓75%酒精、量杯、冷水、冰袋、熱水袋、紗布若干、一次性藥碗、病衣褲病人自備：大毛巾洗手、戴口罩↓準(zhǔn)備用物核對(duì)、解釋關(guān)門窗、遮擋、注意保暖協(xié)助患者取舒適體位↓病員準(zhǔn)備頭部置冰袋足部置熱水袋↓放冰袋、熱水袋上肢：脫衣，兩上肢各擦3min背腰部：擦3min（由上至下）下肢：脫褲，兩下肢各擦3min↓酒精擦浴↓患者局部血液循環(huán)和體溫變化情況；皮膚狀況(皮膚蒼白、青紫、有麻木感時(shí)，立即停止使用，防止凍傷)；枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底為禁忌區(qū)整理床單位、協(xié)助病員穿衣褲、躺臥舒適撤熱水袋、處理用物、物歸原處觀 察↓整 理↓半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫39℃以下撤冰袋測(cè)體溫↓患者的體溫和病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通，嚴(yán)格交接班 洗手、記錄↓操作過程規(guī)范患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意評(píng) 價(jià)備注：。：頸外側(cè)→上臂外側(cè)→手背；側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→手掌。：髂骨→大腿外側(cè)→足背；腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝；股下→腘窩→足跟。十九、經(jīng)鼻/口腔吸痰法流程患者的病情、心理意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知及合作程度；生命體征、氧療情況、氧飽和度、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度；口/鼻腔粘膜、鼻中隔狀況；有無義齒；吸引器性能、管道連接情況選擇適宜的吸痰管服裝、鞋帽整潔儀表大方、舉止端莊態(tài)度和藹可親素質(zhì)要求評(píng) 估 洗手、戴口罩吸痰護(hù)理盤[1]（昏迷病人備張口器、壓舌板）準(zhǔn)備用物核對(duì)（清醒者做好解釋）協(xié)助病人取舒適臥位（昏迷患者用壓舌板將口啟開）病員準(zhǔn)備高流量氧氣吸入2min①嚴(yán)格無菌操作：將生理鹽水倒入一次性藥碗中，右手戴手套，將一次性治療巾墊于患者胸前，連接吸痰管，開吸引器或啟動(dòng)馬達(dá)，調(diào)節(jié)負(fù)壓[2]；②試吸并濕潤(rùn)導(dǎo)管前端；③阻斷負(fù)壓（左手拇指將吸痰管末端反折或放松吸痰管末端側(cè)孔），右手固定吸痰管前端710cm，由口腔頰部插至咽喉部，乘患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管。如口腔吸痰有困難時(shí)可由鼻腔插入[3]（顱底骨折患者禁用）；④立即放松吸痰管末端或按閉側(cè)孔，右手邊旋轉(zhuǎn)邊上提邊吸引（避免上下提插）；每次吸痰時(shí)間﹤15s⑤退出吸痰管用生理鹽水抽吸沖洗；⑥痰液較多需反復(fù)吸引時(shí)應(yīng)間隔35min。重復(fù)以上③⑤步驟⑦吸痰過程中鼓勵(lì)患者咳嗽氧氣吸入患者的痰液情況、觀察表情面色、心率和SpO2（當(dāng)出現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時(shí)，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復(fù)后再吸），判斷吸痰效果吸 痰觀 察高流量氧氣吸入2min（待SpO2升至正常后再將吸氧濃度調(diào)至原來水平）氧氣吸入關(guān) 機(jī)清潔患者口、鼻腔，檢查口鼻腔粘膜有無損傷；整理床單位、協(xié)助病員躺臥舒適；處理用物、物歸原處 整 理吸痰時(shí)間、吸痰效果（痰液色、質(zhì)、量）、生命體征、SpO2等情況洗手、記錄操作過程規(guī)范、安全、有效患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，并配合操作評(píng) 價(jià)注：[1]吸痰護(hù)理盤：一次性吸痰管、藥碗、生理鹽水、一次性手套；[2]吸痰負(fù)壓：成人150－200mmHg；小兒100 mmHg；[3]插管深度：口腔吸痰插管深度15cm，鼻腔插管深度25cm；[4]用物處理：一次性用物：集中焚毀處理（醫(yī)療廢棄物）；吸引瓶及導(dǎo)管 2000mg/L消毒靈浸泡30min。注：[1]吸痰護(hù)理盤：一次性吸痰管、藥碗、生理鹽水、一次性治療巾、紙巾、一次性手套；[2]吸痰負(fù)壓：成人150－200mmHg；小兒100 mmHg；[3]插管深度：口腔吸痰插管深度15cm，鼻腔插管深度25cm；二十、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法流程患者的病情、心理意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知及合作程度；生命體征、氧飽和度、痰液顏色、量和粘稠度、氣道壓力、呼吸機(jī)參數(shù)；吸引器性能、管道連接情況；選擇適宜的吸痰管（外徑不超過人工氣道內(nèi)經(jīng)的1/2）.服裝、鞋帽整潔儀表大方、舉止端莊態(tài)度和藹可親 素質(zhì)要求評(píng) 估吸痰護(hù)理盤[1]，放置合理氣切吸痰時(shí)，昏迷病人備張口器、壓舌板洗手、戴口罩 準(zhǔn)備用物核對(duì)（清醒者做好解釋）協(xié)助病人取舒適臥位，頭偏向一側(cè)（根據(jù)醫(yī)囑氣道濕化[2]）100％的氧氣吸入2min如呼吸道被痰液堵塞、窒息，應(yīng)立即吸痰病員準(zhǔn)備③阻斷負(fù)壓（左手拇指將吸痰管末端反折或放松吸痰管末端側(cè)孔），右手固定吸痰管前端710cm，迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管(插入深度適宜[4])；④立即放松吸痰管末端或按閉側(cè)孔，右手邊旋轉(zhuǎn)邊上提邊吸引（避免上下提插），每次吸痰時(shí)間﹤15s；⑤退出吸痰管用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞；⑥痰液較多需反復(fù)吸引時(shí)應(yīng)間隔35min。重復(fù)以上③⑤步驟。⑦吸痰過程中鼓勵(lì)患者咳嗽氧氣吸入①遵守?zé)o菌技術(shù)原則，將生理鹽水倒入一次性藥碗中，右手戴無菌手套，將一次性治療巾墊于患者胸前，連接吸痰管，開吸引器或啟動(dòng)馬達(dá)，調(diào)節(jié)負(fù)壓[3]，分離呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接或打開套蓋；②試吸并濕潤(rùn)吸痰管前端； 吸 痰患者的痰液情況、心率和SpO2（當(dāng)出現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時(shí)，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復(fù)后再吸），判斷吸痰效果 觀 察連接呼吸機(jī)通氣導(dǎo)管或關(guān)閉套蓋；100％氧氣吸入2min（待SO2升至正常后再將吸氧濃度調(diào)至原來水平）氧氣吸入 關(guān) 機(jī)整理床單位、協(xié)助病員躺臥舒適處理用物、物歸原處 整 理 吸痰時(shí)間、吸痰效果（痰液色、質(zhì)、量）、生命體征、SpO2等情況洗手、記錄操作過程規(guī)范、安全、有效患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，并配合操作評(píng) 價(jià)注：[1]吸痰護(hù)理盤：一次性吸痰管、藥碗、生理鹽水； [2]氣道濕化：根據(jù)醫(yī)囑予濕化液35ml用注射器緩慢滴入（取下針頭）或持續(xù)濕化；[3]吸痰負(fù)壓：成人不超過150mmHg；嬰兒80——100 mmHg；[4]插入深度：氣管插管：約25cm；氣管切開：約15cm；二十一、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)流程服裝、鞋帽整潔儀表大方、舉止端莊態(tài)度和藹可親患者的病情、心理意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知及合作程度；皮膚情況；清醒患者告知監(jiān)測(cè)目的及配合事項(xiàng)；周圍環(huán)境、光照情況、有無電磁波干擾素質(zhì)要求評(píng) 估心電監(jiān)測(cè)儀、導(dǎo)聯(lián)線、電極片、75%酒精棉球準(zhǔn)備用物核對(duì)、解釋、遮擋協(xié)助患者取舒適體位，解松病衣、注意保暖病員準(zhǔn)備接電源、連接心電監(jiān)測(cè)儀及各導(dǎo)聯(lián)線連接儀器選擇正確部位：左、右鎖骨中線，鎖骨下方，左、右鎖骨中線第五、六肋間、胸骨柄下方選擇部位75%酒精棉球消毒所選部位，放置電極片接心電監(jiān)測(cè)儀根據(jù)病情正確選擇導(dǎo)聯(lián)、設(shè)置報(bào)警界限放電極片設(shè) 置心電圖波形，及時(shí)處理異常情況；電極片位置及皮膚情況觀 察整理床單位、協(xié)助病員穿衣躺臥舒適處理用物、物歸原處告知注意事項(xiàng)整 理停用時(shí)，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源結(jié) 束按醫(yī)囑記錄時(shí)間、心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度、簽名洗手、記錄操作過程規(guī)范患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意評(píng) 價(jià)二十二、臥床病人更換床單法護(hù)理車、枕套、大單、中單、被套、帶套床刷用物準(zhǔn)備解釋→移椅→用物置于護(hù)理車上至床旁攜物至床旁、評(píng)估患者站床右側(cè)→協(xié)助病人左側(cè)臥位，體位舒適，導(dǎo)管安全放松床尾被套、帶套床刷松開右側(cè)橡膠單、中單及底單協(xié)助病人平臥→站床左側(cè)平臥薪嘗臥薪嘗中單向上卷至病人身下→掃橡膠單按內(nèi)折法將棉胎折成S型橡膠單搭于病人身上→卷大單于病人身下更換大單及中單清潔被套鋪于棉被上掃床褥→鋪大單→對(duì)側(cè)向上卷于身下取出棉胎，套入清潔被套內(nèi)床頭、床尾鋪角→塞大單中間部分于床墊下按S型法整理棉被→取出污被套更換被套將左右兩側(cè)齊床沿做成被筒，整理床尾鋪平橡膠單及中單→塞入床墊下助病人翻身至右側(cè)→至床左側(cè)棉被尾端內(nèi)折平床墊取下污中單→掃橡膠單搭于病人身上協(xié)助病人取舒適臥位取下污大單于護(hù)理車下層→掃床褥→依次鋪好在床未或護(hù)理車上操作更換枕套 床左側(cè)打開→至床尾鋪被套套被套至床尾→系帶將被蓋向內(nèi)齊床沿做成被筒套被套同法鋪好右側(cè)→棉被尾折疊于床墊下在椅面上操作至床右側(cè)→枕頭開口背門放平套枕套移回床旁桌、椅→查看床單位二十三、鋪備用床操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手、戴口罩準(zhǔn) 備 評(píng)估：床單位及被褥是否安全、清潔消毒、周圍有無患者進(jìn)餐或治療 用物準(zhǔn)備：床、床墊、大單、被套、棉胎或毛毯、枕套、枕芯 環(huán)境準(zhǔn)備：做好同病室患者的溝通工作，病室清潔、通風(fēng) 攜用物至床旁移 桌 椅 移床旁桌距床20cm 移床旁椅至床尾正中15cm 將用物按使用順序放置于椅上，固定床