【文章內(nèi)容簡介】 生命體征變化。 ②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。 ③備好急救所需物品和用物。 ④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并 發(fā)癥，確保病人安全。 一級護(hù)理 21 1）適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。 2）護(hù)理內(nèi)容： ①嚴(yán)密觀察病情變化。一般 1530 分鐘巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。 ②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。 ③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 二級護(hù)理 1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理者。 2）護(hù)理內(nèi)容： ① 12 小時巡視病人一次，觀察病情變化。 ②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ③給予必要的生活照顧 和心理支持，滿足病人身心需要。 三級護(hù)理 1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。 2）護(hù)理內(nèi)容： ①每班巡視病人，觀察病情。 ②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。 四 、護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度 （ 1）在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)和生管理法律，行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。 22 （ 2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。 （ 3）各護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理缺 陷。 （ 4）發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，要及時上報，本著患者安全第一的原則，迅速采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。 （ 5）發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故的的各種的有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 （ 6）發(fā)和缺陷、事故后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、和科主任，由科護(hù)士長當(dāng)天報護(hù)理部（業(yè)務(wù)科），并交書面報表。 （ 7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，以及本人對缺陷的 認(rèn)識。護(hù)士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)士長將討論結(jié)果和處理意見于 1 周內(nèi)報送給護(hù)理部。 （ 8）對發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。 （ 9）發(fā)生缺陷后，護(hù)士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，并及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情總值，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。 23 （ 10）發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)的，須 按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。 （ 11）護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照執(zhí)行。 五 、護(hù)理查房制度 護(hù)理行政查房 1）由護(hù)理部主任主持，各科護(hù)士長參加，每月至少一次，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查相關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。 2）護(hù)理部主任應(yīng)定期到病區(qū)或門診檢查護(hù)士長的崗位職責(zé)落花流水實(shí)情況。 3）護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理 教學(xué)情況。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 參照三級醫(yī)師查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房 1）護(hù)理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭 /書面通知病重 /病危，壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。 2）具體方法： 24 ①科護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組絹對新病人、重病人或手術(shù)前后病人進(jìn)行查房。 ②責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長 或上級護(hù)士匯報。 ③上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查房”。 ④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診要求。 ⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。 六 、護(hù)理會診制度 ?？谱o(hù)理會診 1）護(hù)師職稱以上人員具備會診資質(zhì)。 2）遇有本科不能解決的護(hù)理問題時，應(yīng)由科室組織跨科室的護(hù)理會診，必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。 3）護(hù)理會診由 責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)人員及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。 4）進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出耶面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 25 5）討論時由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。 6）會診結(jié)束時由高級護(hù)士或護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果，對一時難解決的問題可立項(xiàng)專門研究。 疑難病例護(hù)理會診 1）病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)有盡有及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。 2）對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會結(jié)束時應(yīng)提交書面會診意見。 七 、危重病人搶救制度 1）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的要作態(tài)度，分秒必爭搶救病人，做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。 2）病情危重須搶救者 ， 方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。 3）一切 搶救 物品、器械及藥品必須實(shí)行四定（定物品種類、定位放置、定量儲存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充）。確保藥品齊全、儀器性能完好， 搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借， 保證搶救工作的順利進(jìn)行 。護(hù)士須每日核對一次物 26 品，每班交接，并做好簽名記錄，做到賬物相符 。 4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 5） 當(dāng)病人出現(xiàn)行命危險時， 醫(yī)生未到前， 護(hù)士 應(yīng)根據(jù)病情 給予力所能及的搶救措施 ，如吸氧、吸痰、 測血壓、 建立靜脈通道 、行 人工呼吸 和心臟按壓 等。 6）參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病搶救規(guī)程。 7）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。 8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 9）對病情變化，搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的 ，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補(bǔ)記，并加經(jīng)注明。 10）及時與病人家屬或單位聯(lián)系。 11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。 （四）病人管理制度（各科根據(jù)《護(hù)理工作規(guī)范》結(jié)合本科實(shí)際自行修訂） 27 （五）護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度 護(hù)理文書管理制度 （ 1）書寫要求 依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》，護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求： 1）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。 2）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水筆，體溫單中體 溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。 3）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等使用外文。 4）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。 5）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱并簽名。 6）進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可 書寫護(hù)理記錄。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。 （ 2）管理要求 1）各科按要求做好護(hù)理記錄質(zhì)量控制工作，危重病人護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄的真實(shí)性。 28 2）重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)理記錄重點(diǎn)是?？朴^察（病情變化、治療效果、用藥效果）和護(hù)理行為（護(hù)理操作、安全措施等）。 3）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。 4）病歷保管方面在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造 、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ① 住院病歷：由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主 觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。 ② 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 保管，未能建有病歷檔案的，由病人自己保管。 5）健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護(hù)理差錯、意外的報告材料。 6）護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單；不可復(fù)印病人入院評估單、醫(yī)囑治療單、交班本等。 7）護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管 理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 8）治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管。嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置， 以利查詢。 9）各護(hù)理單元可根據(jù)本?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院（業(yè)務(wù)科）護(hù)理部同意后，方可在臨床使用。 29 輸血、輸液反應(yīng)處理報告制度 （ 1）輸液反應(yīng)的處理報告制度 當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑給予藥物處理，同時做好下列檢查： 1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)師。 2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。 3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。 4）檢查液體質(zhì)量，輸淮瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號、用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科、檢驗(yàn)科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。 5）上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表， 24 小時內(nèi)上報業(yè)務(wù)科（護(hù)理部），并做好 護(hù)理記錄及交班工作。 6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。 （ 2）輸血反應(yīng)的處理報告制度 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。 1）減慢或停止輸血，用新的輸液器靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路。 30 2）并通知值班醫(yī)師，報告業(yè)務(wù)科（護(hù)理部），及時檢查、治療和搶救， 并查找原因，做好記錄。 3）疑為溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。啟用新的輸液器靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做好以 下檢查： ① 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄本。 ② 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上 述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。 ③ 將血袋連輸血管包好檢驗(yàn)科做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。 ④ 準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。 重要護(hù)理操作告知制度 1）對高難度、風(fēng)險性高的有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。 2）操作前向患難者告知該操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。 3）必要性時由患者家屬簽字同意。 4）操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)要隨時解釋，盡量減輕患者的痛苦。 5） 無論何種原因?qū)е碌牟僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。 執(zhí)行醫(yī)囑制度 （ 1）醫(yī) 師 開 出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，原則是先臨時后長期，先 急后緩，立即書寫在各種護(hù)理記錄單上。 （ 2）醫(yī)師 開 出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后 31 方可 執(zhí) 行。除搶救或手術(shù)中，其他時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑 時 護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師要及時補(bǔ)開醫(yī)囑。 （ 3） 護(hù)士每班除查對當(dāng)班醫(yī)囑，還要查對上一班醫(yī)囑，簽名要及時，每周由護(hù)士長組織總查對兩次。查對后要及時做好記錄。 （ 4） 凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并寫好交班報