【文章內容簡介】 （二）主任醫(yī)師查房時，先由責任主治醫(yī)師提前與主任醫(yī)師商定本周需查房的病人。（三）主任醫(yī)師查房時，主管醫(yī)師提前做好準備，包括：病歷及相關檢查資料（X光片、CT片等），備好必要的檢查用具。（四）病歷報告在醫(yī)生辦公室進行，查房時參加查房人員按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，主管醫(yī)師應報告簡要病情并提出需要解決的問題，主治醫(yī)師作補充， （五）病歷報告結束后，各級醫(yī)師進入相應病室。此時，整個隊伍應按職稱自覺排列組成，主任醫(yī)師站在病員右側，主管醫(yī)師在左側，其余人員應依次站在病床的周圍。（六）主任醫(yī)師在病室內補充詢問病史及根據查房的目的作必要的檢查。（七）討論研究回辦公室進行。由主任醫(yī)師分析診斷、治療、預后及進一步檢查診斷治療計劃及意見。下級醫(yī)師提出問題由主任醫(yī)師解答。主任醫(yī)師提出有關問題，指定下級醫(yī)師回答。對主任醫(yī)師的意見，下級醫(yī)師可提出不同見解。主任醫(yī)師應對病歷書寫、醫(yī)療質量、護理質量進行督促檢查，提出批評和改進意見。最后由主任醫(yī)師做出如何進一步檢查診斷治療的決定。由下級醫(yī)師執(zhí)行。討論時主管醫(yī)師應做好記錄，查房后整理記入病程記錄。查房后，主管醫(yī)師應將查房內容詳實記載，主治醫(yī)師應對記載內容進行核實修正并簽字確認，并由查房的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽字確認。二、主治醫(yī)師查房制度（一）主治醫(yī)師醫(yī)療查房制度主治醫(yī)師對所負責病組的全部病員每周進行兩次系統(tǒng)查房。主治醫(yī)師查房時同組住院醫(yī)師（醫(yī)士）、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師及責任護士應一同前往。主治醫(yī)師查房時要對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好及病情突然變化的病人重點檢查。主治醫(yī)師查房時站在患者右側，主管住院醫(yī)師站在患者左側，其它人員依次站在病床周圍。（二）查房內容檢查并糾正病歷中的錯誤記錄。檢查并糾正住院醫(yī)師診斷、治療計劃中的錯誤。傾聽病員陳訴，了解病情變化，征求對飲食生活的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。對同組的住院醫(yī)師、實習、進修醫(yī)師進行有關的提問并給予必要的指導和示教。決定出院、轉院問題。（三）查房中難以解決的問題應報告上級醫(yī)師。（四）主管醫(yī)師在主治醫(yī)師查房前要做好一切準備包括熟悉病歷，X光片，必要的檢查器具等。查房時對重點檢查的病員主管醫(yī)師要報告病歷（以背誦方式），查房后應將主治醫(yī)師查房情況記入病程記錄中，查房的主治醫(yī)師應對記載內容進行核實修正并簽字確認。三、住院醫(yī)師查房制度（一）住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房兩次。每天上、下午對所管病人各查房一次。（二）住院醫(yī)師查房時要重點巡視重危、疑難、待診、新入院及手術后的病員，同時巡視一般病員。（三）住院醫(yī)師查房時同組的實習醫(yī)師、進修醫(yī)師應一同前往。（四）查房內容：住院醫(yī)師查房時要進行問診及體格檢查，了解病員的病情，體征變化，觀察治療效果，及時了解病員的心理狀況和思想問題，做好耐心細致的解釋工作。檢查各種檢驗及特殊檢查報告單，分析報告結果，提出進一步檢查及治療意見、或補充修改及確定診斷。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑和急查檢驗及特殊檢查項目。檢查患者飲食情況，發(fā)現問題及時糾正。主動征求患者或家屬對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。在查房中對同組的進修、實習醫(yī)師要進行指導。（五）查房中不能解決的疑難問題應及時報告上級醫(yī)師。上級醫(yī)師查房時要提前做好一切準備。各級醫(yī)師查房情況應由主管住院醫(yī)師詳細記錄在病程記錄中。疑難病例討論制度一、凡遇疑難、危重病例，均要認真進行討論，病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。二、凡入院2周以內診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。三、討論由各專業(yè)組提出或者科主任指定，科主任或各專業(yè)學科帶頭人主持，本科醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。四、討論前由主管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負責記錄和登記。五、主管醫(yī)師應作好書面記錄，討論情況記錄入病歷，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務辦派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室查對制度開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。執(zhí)行醫(yī)囑時應進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制性使用的藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查（搶救結束后補記書面醫(yī)囑）。采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內及時送檢。二、手術查對制度手術前接病員時應根據手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術前手術醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數，由手術護士簽字確認。手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。術中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數量，及時送檢。術后病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。三、藥房查對制度藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行審核查對：⑴ 對規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；⑵ 處方用藥與臨床診斷的相符性；⑶ 劑量、用法的正確性；⑷ 選用劑型與給藥途徑的合理性；⑸ 是否有重復給藥現象；⑹ 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。⑺ 其它用藥不適宜情況。藥學人員調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥學人員對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方的查對：處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權，是否有患者和代理人身份證復印件，是否簽署《麻醉藥品知情同意書》。四、輸血查對制度確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診 搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，“雙查雙簽”，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者科別、姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。五、檢驗科查對制度采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收標本時，查對科別、姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目的、結果。檢驗結果應該經過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名。送達時應與科室有關人員進行查對簽收。六、病理科查對制度收集標本時，查對科別、姓名、性別、住院號、檢查目的、標本質量和數量、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷，病理診斷應經過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)報告時，查對科別、姓名。送達時應與科室有關人員進行查對簽收。七、放射科查對制度檢查時，應對病員的科別、姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、片號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。治療時，查對科別、姓名、性別、部位、條件