【正文】 1 醫(yī)療安全工作規(guī)定 根據(jù) 上級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療安全工作的有關(guān)文件 精神，結(jié)合我 所實(shí)際情況，為保證我 所 醫(yī)療工作安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故，防范醫(yī)療糾紛，特制定如下規(guī)定： 一．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是與醫(yī)療安全有關(guān)的制度：如值班、交接班制度，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，請(qǐng)示報(bào)告制度，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，術(shù)前、危重疑難病例討論制度，會(huì)診制度，查對(duì)制度，病歷書寫制度等。 二、 做好節(jié)假日醫(yī)療安全工作。 （ 1）凡節(jié)假日前，各有關(guān)科室必須做好急救藥品、物品和器材的準(zhǔn)備。安排好值班、備班人員，及時(shí)處理發(fā)生的各種問題 。 （ 2）所有節(jié)假日安排上班的人員，上班不遲到、不早退，不擅離職守。確因工作需要離開崗位時(shí)，要報(bào)告科室其他值班人員。 （ 3）一切工作按規(guī)范程序進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。病區(qū) 要認(rèn)真落實(shí) 查房 制度 ， 醫(yī)護(hù)人員 要掌握病區(qū)病人情況，特別是對(duì)危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新收病人、手術(shù)后病人以及其他情況特殊的病人。凡班內(nèi)處理過的病人，其病情變化及處理經(jīng)過要有記錄。新收入院病人的各種處置必須及時(shí)，絕不能因節(jié)假日而貽誤或拖延治療。 （ 4）所有節(jié)假日的手術(shù)必須由主診醫(yī)師執(zhí)行，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)生只能做助手。規(guī)定屬 于 醫(yī)師執(zhí)行的治療也應(yīng)由 主診醫(yī)師操作。 （ 5）各類工作人員分工合作，共同協(xié)作做好科內(nèi)各項(xiàng)工作。 2 三、輔助科 和其他部門的密切配合 （ 1） 輔助科 的一切檢查都要認(rèn)真細(xì) 致 ，各種 檢查 數(shù)據(jù)要做到準(zhǔn)確無誤，為臨床醫(yī)療工作提供可靠的參考依據(jù)。 （ 2）臨床科室如要急診檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)注明開單及送檢時(shí)間。檢驗(yàn)科對(duì)要求即復(fù)的項(xiàng)目盡快檢測(cè)，結(jié)果口頭或書面報(bào)告病區(qū)，特急情況即時(shí)用口頭報(bào)告的方式。對(duì)普通檢查項(xiàng)目如發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果明顯異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)核及雙簽名，確實(shí)無誤后立即報(bào)告送檢醫(yī)師，檢驗(yàn)后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定保留備查。 （ 5）藥劑科要保證臨床用藥的需要，特別是急救藥品和 一些特效藥品等必需備有。各科室必需做好麻 醉 、 精神類 藥品的管理，醫(yī)師要嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，嚴(yán)格 執(zhí)行 處方 管理 制度。 （ 6）按規(guī)定對(duì)各大型設(shè)備定期檢修、保養(yǎng)。急救器材要保持良好狀態(tài)，隨時(shí)能應(yīng)急使用。 四、 其他 ： （ 1） 注意用氧安全，已用空的氧氣瓶要及時(shí)更換， 并有明顯標(biāo)識(shí) 。 （ 2）注意用電、用水安全，禁止病人及醫(yī)務(wù)人員在病區(qū)、工作區(qū)內(nèi)擅自使用電爐、電飯煲等電器。 （ 3）工友下班前應(yīng)保證開水爐已關(guān)閉，護(hù)士長(zhǎng)做好檢查督促工作，保證日常工作安全。 各科室除繼續(xù)嚴(yán)格 執(zhí) 行原有的制度外，要對(duì)照 本 規(guī)定完善各項(xiàng)工作。如本規(guī)定與原 制度有不符時(shí)，按本規(guī)定執(zhí)行。 3 第一部分 醫(yī)療安全工作制度 （一） 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 （ 1） 、 首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 （ 2）、對(duì)已接診的病員，首診醫(yī)師須按要求進(jìn)行病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室 檢查及初步診斷的作詳細(xì)記錄。若需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。 （ 3）、對(duì)診斷已明確屬于接診本科疾病的患者，積極治療或收住院治療， 門診醫(yī)師對(duì)本專科首診病人超過三次仍未能明確診斷或治療效果不佳時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí) 或有關(guān)?？漆t(yī)師診治。如病人情況允許，可征求其意見是否入院治療。 （ 4）、對(duì)經(jīng)詢問病史、查體發(fā)現(xiàn)不屬于本科疾病的患者，應(yīng)在做好病歷記錄后再提出轉(zhuǎn)院意見。 （ 5）、對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)外院相關(guān)科室醫(yī) 師會(huì)診，作必要的診治觀察，一旦診斷明確即轉(zhuǎn)往相關(guān)疾病的科室治療，并做好轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)科）聯(lián)系及病情介紹，切忌相互推諉。 （ 6）、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院， 如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行 （ 二 ）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 4 （ 1） 在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)醫(yī) 師負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即二級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)一級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，三級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)二級(jí)醫(yī)師及一級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)?？浦魅螌?duì)全科診療工作負(fù)責(zé)。 (2) 醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。 (3) 在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 （ 4） 下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出 不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 （ 5） 若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。 住院醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和主任 （副主任） 醫(yī)師、主治醫(yī)師的指導(dǎo)下從事臨床醫(yī)療工作，擔(dān)任住院、門診的值班與日常工作。負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)診或住院病人的初步診斷和處理，各種記 錄的書寫并按時(shí)完成。遇有診治上的疑難問題或日常工作中本人難以解決的問題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 5 （ 3）主任 （副主任） 醫(yī)師、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師工作進(jìn)行指導(dǎo)，有解決復(fù)雜疑難臨床問題的能力，按規(guī)定進(jìn)行查房（入院前三天要查；急危重癥、疑難病例隨時(shí)查；病情突然變化即時(shí)查）、會(huì)診、手術(shù)及修改下級(jí)醫(yī)師各種記錄和醫(yī)囑。對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的問題能及時(shí)解決，如處理有困難應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示，可直接報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科直至院領(lǐng)導(dǎo)。如接下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示后未及時(shí)處理或處理不力又不報(bào)告而造成的不良后果，追究當(dāng)事人責(zé)任。 (3) 科 主任要清楚了解本科各 醫(yī)師的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，明確規(guī)定他 們的 手術(shù)和治療范圍，各醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，特殊情況要報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。并做好病情記錄及上級(jí)醫(yī)師簽名。 （三）三級(jí)醫(yī)師查房制度 （ 1）三級(jí)醫(yī)師查房是指主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。 （ 2）主任（副主任）醫(yī)師每周查房至少 2 次，主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。 （ 3）對(duì)危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師提出，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)安排臨時(shí)查房。 （ 4）主治醫(yī)師每天至少查房一次，查房時(shí)住院醫(yī)師均參加。 （ 5）對(duì)危重、疑難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請(qǐng)求，主治 醫(yī)師應(yīng)臨時(shí)查房。 （ 6）在上級(jí)師查房前，住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需檢查器械等。查房時(shí)住院醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、患者當(dāng)前情況及需要解決的問題，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情做必要的檢查 6 和病情分析，并做出肯定性指示。 （ 7）住院醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記在病程記錄中。 （ 8）住院醫(yī)師查房至少每日 2 次，屆時(shí)所帶教的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加；住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院及術(shù)后病人，同時(shí)巡視一般病人； （ 9）住院醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)分析檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，提出進(jìn)一步的診療意 見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，開具必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見和建議。 （ 四 ）會(huì)診制度 （ 1）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 （ 2）院內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。 （ 3）急診會(huì)診：被邀人員必須隨叫隨到。一般急診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，并在會(huì)診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)派醫(yī)師前往；病情特別緊急（搶救患者會(huì)診）可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單 上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往（ 10 分鐘內(nèi)到達(dá)），不得延誤搶救。 （ 4）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 （ 5）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主 7 治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科室的主任主持，必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)到有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。 （ 6）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診中要 詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 （ 7）應(yīng)邀會(huì)診：醫(yī)生個(gè)人不得自行應(yīng)邀會(huì)診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科收到會(huì)診邀請(qǐng)函后安排相關(guān)人員參加外院的會(huì)診，否則造成的不良后果由其本人負(fù)責(zé)。 （五） 值班、交接班制 度 （ 1） 值班人員負(fù)責(zé)本班日常工作，不得擅離崗位，因工作 原因 離開 本崗 時(shí) 要有去向報(bào)告。當(dāng)班人員通訊工具應(yīng)處于開通狀態(tài)。 （ 2）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接班后要巡視病人，危重病人要做到床邊交班并做好接班時(shí)病情記錄。 （ 3）值班時(shí)間內(nèi)因病情變化處理過的病人，要做好各種記錄，對(duì)搶救過或搶救無效死亡的病例要詳 細(xì)記錄病情變化及處理經(jīng)過。 （ 4）值班醫(yī)師遇疑難重癥或危重病人病情加重經(jīng)處理未能改善時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)求會(huì)診。 （ 5）遇病人病情變化，護(hù)士、 陪 護(hù) 人員 呼叫時(shí)，值班醫(yī)師必須親自到場(chǎng)檢查處理，不得單由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行處置。值班人員必須完成本班工作，規(guī)定班內(nèi)完成的各種記錄不得留交下一班。 （ 6）當(dāng)班醫(yī)護(hù) 人員 不得看非業(yè)務(wù)書籍或與他人閑談，應(yīng)在辦公室或工作間工作 。 8 （ 六 ） . 請(qǐng)示報(bào)告制度 凡遇下列情況時(shí)，必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，緊急時(shí)立即報(bào)告相關(guān)職能科長(zhǎng)或院領(lǐng)導(dǎo)。 （ 1）突發(fā)重大事件如：大批意外傷害 、大批中毒、急性烈性傳染病暴發(fā)等必須組織人員搶救時(shí)。 （ 2）臨床診療過程中出現(xiàn)突發(fā)或非正常死亡的病人、醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事件或糾紛。 （ 3）急性重癥或原住院普通病人病情突然惡化者。 （ 4）緊急手術(shù)而病人的家屬或親友不在場(chǎng)時(shí)。 （ 5）急危重病人診斷不明確者 。 （ 6）收治有自殺傾向的或由公安政法部門押送來求治的病人。 （ 7）首次開展的較復(fù)雜的新項(xiàng)目、新技術(shù)。 （七 ）病例討論制度 臨床病例討論制度 （ 1） 臨床病例討論會(huì)，可以在科內(nèi)召開，也可以同相關(guān)科室聯(lián)召開，聯(lián)合病例討論由業(yè)務(wù)所長(zhǎng)主持。 （ 2）每次召 開病例討論會(huì)前，所在科室應(yīng)該將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 （ 3）科內(nèi)病例討論由據(jù)科室負(fù)責(zé)人主持，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。 9 （ 4）討論會(huì)應(yīng)有記錄，按規(guī)定要求整理歸入病歷，并做好保密工作。 疑難病例討論制度 凡科內(nèi)遇疑難病例， 對(duì)入院三天以上仍未明確診斷、雖診斷明確但療效不 佳 的病人、 病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均 要及時(shí)組織病例討論。 討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)其他科室有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，修訂治療方案 。 死亡病例討論制度 （ 1）凡死亡病例，尤其是診斷和死因不明、或疑似存在醫(yī)療問題、或是少見病癥等的死亡病例，一般在死亡一周內(nèi)召開病例討論會(huì)，已做尸檢的病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。 （ 2）討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人同參加，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)所長(zhǎng)參加。 (3) 討論會(huì)先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、診斷治聞及搶救經(jīng)過、死亡原因以及工作中可能的缺陷等。與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。 （ 4）討論發(fā)言應(yīng)指定專人記錄，并存入病案內(nèi)。 （ 八 ）病案書寫 規(guī)范與管理 制度 （ 1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。 （ 2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文（規(guī)范簡(jiǎn)體漢字）和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 10 蓋或去除原來的筆跡。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 （ 3）門診病案中的各種記錄及住院病案中的 “ 首次病程記錄 ” 、 “ 搶救記錄 ” 、 “ 手術(shù)記錄 ” 、 “ 轉(zhuǎn)入記錄 ” 、 “ 接班記錄 ” 、 “ 會(huì)診記錄 ”要求即時(shí)完成，有特殊情況也必須當(dāng)班完成。 （ 4） “ 住院病歷 ” 、 “ 住院記錄 ” 、 “ 死亡記錄 ” 要求在接診或死亡二十四小時(shí)內(nèi)完成 ；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明 。 （ 5） “ 交班記錄 ” 、 “ 轉(zhuǎn)出記錄 ” 要求事前完成。 （ 6） “ 病程記錄 ” 要求及時(shí)準(zhǔn)確、文字簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。入院及手術(shù)后的前 3 天，至少每日記錄一次； 對(duì)醫(yī)囑告病 危 的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí) 記錄 ，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)分鐘 ；病情穩(wěn)定者每周至少記錄二次 ；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄 一次病情記錄 ；著重記錄病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查