【正文】 1 醫(yī)療安全工作規(guī)定 根據(jù) 上級衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療安全工作的有關(guān)文件 精神，結(jié)合我 所實際情況，為保證我 所 醫(yī)療工作安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和事故，防范醫(yī)療糾紛，特制定如下規(guī)定： 一．嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，特別是與醫(yī)療安全有關(guān)的制度：如值班、交接班制度，首診醫(yī)師負責制度，請示報告制度，三級醫(yī)師負責制度，術(shù)前、危重疑難病例討論制度，會診制度，查對制度，病歷書寫制度等。 二、 做好節(jié)假日醫(yī)療安全工作。 （ 1）凡節(jié)假日前，各有關(guān)科室必須做好急救藥品、物品和器材的準備。安排好值班、備班人員，及時處理發(fā)生的各種問題 。 （ 2）所有節(jié)假日安排上班的人員，上班不遲到、不早退，不擅離職守。確因工作需要離開崗位時，要報告科室其他值班人員。 （ 3）一切工作按規(guī)范程序進行，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。病區(qū) 要認真落實 查房 制度 ， 醫(yī)護人員 要掌握病區(qū)病人情況，特別是對危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新收病人、手術(shù)后病人以及其他情況特殊的病人。凡班內(nèi)處理過的病人，其病情變化及處理經(jīng)過要有記錄。新收入院病人的各種處置必須及時，絕不能因節(jié)假日而貽誤或拖延治療。 （ 4）所有節(jié)假日的手術(shù)必須由主診醫(yī)師執(zhí)行，進修或?qū)嵙曖t(yī)生只能做助手。規(guī)定屬 于 醫(yī)師執(zhí)行的治療也應(yīng)由 主診醫(yī)師操作。 （ 5）各類工作人員分工合作，共同協(xié)作做好科內(nèi)各項工作。 2 三、輔助科 和其他部門的密切配合 （ 1） 輔助科 的一切檢查都要認真細 致 ，各種 檢查 數(shù)據(jù)要做到準確無誤，為臨床醫(yī)療工作提供可靠的參考依據(jù)。 （ 2）臨床科室如要急診檢驗時，應(yīng)注明開單及送檢時間。檢驗科對要求即復(fù)的項目盡快檢測，結(jié)果口頭或書面報告病區(qū)，特急情況即時用口頭報告的方式。對普通檢查項目如發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果明顯異常時，應(yīng)進行復(fù)核及雙簽名，確實無誤后立即報告送檢醫(yī)師，檢驗后的標本應(yīng)按規(guī)定保留備查。 （ 5）藥劑科要保證臨床用藥的需要，特別是急救藥品和 一些特效藥品等必需備有。各科室必需做好麻 醉 、 精神類 藥品的管理，醫(yī)師要嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，嚴格 執(zhí)行 處方 管理 制度。 （ 6）按規(guī)定對各大型設(shè)備定期檢修、保養(yǎng)。急救器材要保持良好狀態(tài)，隨時能應(yīng)急使用。 四、 其他 ： （ 1） 注意用氧安全，已用空的氧氣瓶要及時更換， 并有明顯標識 。 （ 2）注意用電、用水安全，禁止病人及醫(yī)務(wù)人員在病區(qū)、工作區(qū)內(nèi)擅自使用電爐、電飯煲等電器。 （ 3）工友下班前應(yīng)保證開水爐已關(guān)閉，護士長做好檢查督促工作，保證日常工作安全。 各科室除繼續(xù)嚴格 執(zhí) 行原有的制度外，要對照 本 規(guī)定完善各項工作。如本規(guī)定與原 制度有不符時，按本規(guī)定執(zhí)行。 3 第一部分 醫(yī)療安全工作制度 （一） 首診醫(yī)師負責制 （ 1） 、 首診負責是指第一位接診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。 （ 2）、對已接診的病員，首診醫(yī)師須按要求進行病史、體格檢查、實驗室 檢查及初步診斷的作詳細記錄。若需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。 （ 3）、對診斷已明確屬于接診本科疾病的患者，積極治療或收住院治療， 門診醫(yī)師對本?？剖自\病人超過三次仍未能明確診斷或治療效果不佳時，應(yīng)請上級 或有關(guān)專科醫(yī)師診治。如病人情況允許，可征求其意見是否入院治療。 （ 4）、對經(jīng)詢問病史、查體發(fā)現(xiàn)不屬于本科疾病的患者，應(yīng)在做好病歷記錄后再提出轉(zhuǎn)院意見。 （ 5）、對診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或邀請外院相關(guān)科室醫(yī) 師會診，作必要的診治觀察，一旦診斷明確即轉(zhuǎn)往相關(guān)疾病的科室治療，并做好轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)科）聯(lián)系及病情介紹，切忌相互推諉。 （ 6）、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院， 如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行 （ 二 ）三級醫(yī)師負責制 4 （ 1） 在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī) 師負責制，逐級負責，逐級請示，即二級醫(yī)師應(yīng)對一級醫(yī)師的診療工作負責，三級醫(yī)師應(yīng)對二級醫(yī)師及一級醫(yī)師的診療工作負責。科主任對全科診療工作負責。 (2) 醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。 (3) 在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。 （ 4） 下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出 不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。 （ 5） 若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。 住院醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導和主任 （副主任） 醫(yī)師、主治醫(yī)師的指導下從事臨床醫(yī)療工作，擔任住院、門診的值班與日常工作。負責對應(yīng)診或住院病人的初步診斷和處理，各種記 錄的書寫并按時完成。遇有診治上的疑難問題或日常工作中本人難以解決的問題，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告。 5 （ 3）主任 （副主任） 醫(yī)師、主治醫(yī)師負責對下級醫(yī)師工作進行指導，有解決復(fù)雜疑難臨床問題的能力，按規(guī)定進行查房（入院前三天要查；急危重癥、疑難病例隨時查；病情突然變化即時查）、會診、手術(shù)及修改下級醫(yī)師各種記錄和醫(yī)囑。對下級醫(yī)師提出的問題能及時解決，如處理有困難應(yīng)逐級請示，可直接報告科主任、醫(yī)務(wù)科直至院領(lǐng)導。如接下級醫(yī)師請示后未及時處理或處理不力又不報告而造成的不良后果，追究當事人責任。 (3) 科 主任要清楚了解本科各 醫(yī)師的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，明確規(guī)定他 們的 手術(shù)和治療范圍，各醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，特殊情況要報告上級醫(yī)師。并做好病情記錄及上級醫(yī)師簽名。 （三）三級醫(yī)師查房制度 （ 1）三級醫(yī)師查房是指主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。 （ 2）主任（副主任）醫(yī)師每周查房至少 2 次，主任（副主任）醫(yī)師查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。 （ 3）對危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師提出，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)安排臨時查房。 （ 4）主治醫(yī)師每天至少查房一次，查房時住院醫(yī)師均參加。 （ 5）對危重、疑難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請求，主治 醫(yī)師應(yīng)臨時查房。 （ 6）在上級師查房前，住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、 X 線片、各項有關(guān)檢查、檢驗報告及所需檢查器械等。查房時住院醫(yī)師報告簡要病歷、患者當前情況及需要解決的問題，上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情做必要的檢查 6 和病情分析，并做出肯定性指示。 （ 7）住院醫(yī)師對上級醫(yī)師查房的內(nèi)容應(yīng)及時記在病程記錄中。 （ 8）住院醫(yī)師查房至少每日 2 次，屆時所帶教的進修、實習醫(yī)師均應(yīng)參加；住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院及術(shù)后病人，同時巡視一般病人； （ 9）住院醫(yī)師查房應(yīng)及時分析檢查檢驗報告結(jié)果，提出進一步的診療意 見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，開具必要的臨時醫(yī)囑，開寫次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見和建議。 （ 四 ）會診制度 （ 1）凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 （ 2）院內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 （ 3）急診會診：被邀人員必須隨叫隨到。一般急診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)派醫(yī)師前往；病情特別緊急（搶救患者會診）可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單 上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往（ 10 分鐘內(nèi)到達），不得延誤搶救。 （ 4）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 （ 5）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主 7 治醫(yī)師前往會診，會診由申請科室的主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)到有關(guān)單位進行書面會診。 （ 6）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中要 詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見，主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 （ 7）應(yīng)邀會診：醫(yī)生個人不得自行應(yīng)邀會診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科收到會診邀請函后安排相關(guān)人員參加外院的會診，否則造成的不良后果由其本人負責。 （五） 值班、交接班制 度 （ 1） 值班人員負責本班日常工作，不得擅離崗位，因工作 原因 離開 本崗 時 要有去向報告。當班人員通訊工具應(yīng)處于開通狀態(tài)。 （ 2）病區(qū)醫(yī)護人員接班后要巡視病人，危重病人要做到床邊交班并做好接班時病情記錄。 （ 3）值班時間內(nèi)因病情變化處理過的病人，要做好各種記錄，對搶救過或搶救無效死亡的病例要詳 細記錄病情變化及處理經(jīng)過。 （ 4）值班醫(yī)師遇疑難重癥或危重病人病情加重經(jīng)處理未能改善時，應(yīng)請示上級醫(yī)師或請求會診。 （ 5）遇病人病情變化，護士、 陪 護 人員 呼叫時，值班醫(yī)師必須親自到場檢查處理，不得單由進修、實習醫(yī)師進行處置。值班人員必須完成本班工作，規(guī)定班內(nèi)完成的各種記錄不得留交下一班。 （ 6）當班醫(yī)護 人員 不得看非業(yè)務(wù)書籍或與他人閑談，應(yīng)在辦公室或工作間工作 。 8 （ 六 ） . 請示報告制度 凡遇下列情況時，必須及時向上級醫(yī)師或主管領(lǐng)導匯報，緊急時立即報告相關(guān)職能科長或院領(lǐng)導。 （ 1）突發(fā)重大事件如：大批意外傷害 、大批中毒、急性烈性傳染病暴發(fā)等必須組織人員搶救時。 （ 2）臨床診療過程中出現(xiàn)突發(fā)或非正常死亡的病人、醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事件或糾紛。 （ 3）急性重癥或原住院普通病人病情突然惡化者。 （ 4）緊急手術(shù)而病人的家屬或親友不在場時。 （ 5）急危重病人診斷不明確者 。 （ 6）收治有自殺傾向的或由公安政法部門押送來求治的病人。 （ 7）首次開展的較復(fù)雜的新項目、新技術(shù)。 （七 ）病例討論制度 臨床病例討論制度 （ 1） 臨床病例討論會，可以在科內(nèi)召開，也可以同相關(guān)科室聯(lián)召開，聯(lián)合病例討論由業(yè)務(wù)所長主持。 （ 2）每次召 開病例討論會前，所在科室應(yīng)該將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。 （ 3）科內(nèi)病例討論由據(jù)科室負責人主持，由住院醫(yī)師負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。 9 （ 4）討論會應(yīng)有記錄，按規(guī)定要求整理歸入病歷，并做好保密工作。 疑難病例討論制度 凡科內(nèi)遇疑難病例， 對入院三天以上仍未明確診斷、雖診斷明確但療效不 佳 的病人、 病情嚴重及院內(nèi)感染者均 要及時組織病例討論。 討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請其他科室有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，修訂治療方案 。 死亡病例討論制度 （ 1）凡死亡病例，尤其是診斷和死因不明、或疑似存在醫(yī)療問題、或是少見病癥等的死亡病例，一般在死亡一周內(nèi)召開病例討論會，已做尸檢的病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。特殊病例應(yīng)及時討論。 （ 2）討論由科主任主持，醫(yī)護人員和相關(guān)人同參加，必要時請業(yè)務(wù)所長參加。 (3) 討論會先由經(jīng)治醫(yī)師報告病史、診斷治聞及搶救經(jīng)過、死亡原因以及工作中可能的缺陷等。與會人員認真分析討論，吸取經(jīng)驗教訓，最后由主持者歸納小結(jié)。 （ 4）討論發(fā)言應(yīng)指定專人記錄，并存入病案內(nèi)。 （ 八 ）病案書寫 規(guī)范與管理 制度 （ 1）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷應(yīng)當按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。 （ 2）病歷書寫應(yīng)當使用中文（規(guī)范簡體漢字）和醫(yī)學術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 10 蓋或去除原來的筆跡。住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 （ 3）門診病案中的各種記錄及住院病案中的 “ 首次病程記錄 ” 、 “ 搶救記錄 ” 、 “ 手術(shù)記錄 ” 、 “ 轉(zhuǎn)入記錄 ” 、 “ 接班記錄 ” 、 “ 會診記錄 ”要求即時完成，有特殊情況也必須當班完成。 （ 4） “ 住院病歷 ” 、 “ 住院記錄 ” 、 “ 死亡記錄 ” 要求在接診或死亡二十四小時內(nèi)完成 ；因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明 。 （ 5） “ 交班記錄 ” 、 “ 轉(zhuǎn)出記錄 ” 要求事前完成。 （ 6） “ 病程記錄 ” 要求及時準確、文字簡練，重點突出。入院及手術(shù)后的前 3 天，至少每日記錄一次； 對醫(yī)囑告病 危 的患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時 記錄 ，至少每天一次，時間應(yīng)具體到小時分鐘 ；病情穩(wěn)定者每周至少記錄二次 ；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄 一次病情記錄 ；著重記錄病情變化及治療情況，特別要注意對生命體征的檢查