【文章內(nèi)容簡介】 臨床麻醉中，約1/4000個病人會發(fā)生“變態(tài)”反應。過敏反應和類過敏反應，各其發(fā)生的免疫機理不同，但發(fā)生后的臨床癥狀和處理，完全一樣。1）過敏反應，在組織內(nèi)的巨大細胞或血液內(nèi)的嗜堿粒細胞表面，如具有免疫球蛋白的抗體，只要一遇上抗原（例如某些靜脈麻藥），兩者立刻結合在一起，形成“抗原抗體復合物”，就能激活肥大細胞或嗜堿細胞，釋出組織胺、白細胞三烯（過去稱此為“超敏反應的緩慢反應物質(zhì)）、前列腺素及激肽。這些反應物質(zhì)能引起人體的支氣管痙攣、血管擴張，并使毛細血管滲透性增加 [醫(yī)學教育網(wǎng)整理發(fā)布]。至于巨細胞及嗜堿細胞表面的抗體產(chǎn)生，是過去曾接觸過具有抗原特性的外來物質(zhì)，從而產(chǎn)生抗體，再遇似物質(zhì)就能引出過敏反應（這就是所謂的”交叉致敏）。2）類過敏反應，此類反應，與過敏反應不同，是由于外來物質(zhì)（主要是靜脈麻藥）與肥大接觸后，是肥大細胞錯認而未通過免疫的中間過程，就直接釋出組織胺。所以，這類反應毋需經(jīng)歷初次接觸而生成抗體、再次接觸即成過敏的免疫步驟。其次，這種反應只有肥大細胞參與，而且也只釋出組織胺。這就是與過敏反應的相異之處。 資料來源 :醫(yī) 學 教 育網(wǎng) 3）超敏反應的癥狀，不管是過敏反應還是類過敏反應統(tǒng)稱為“超敏反應”。它們的臨床癥狀，卻完全相同：a)蕁麻疹。b)面部浮腫；喉頭水腫；喉痙攣。c)心率增速；低血壓。d)嚴重時，可致呼吸衰竭或心血管虛脫。死亡，都由此兩種原因。單純從癥狀區(qū)分類反應，較為困難。 [醫(yī)學教育網(wǎng)整理發(fā)布]4）哪些麻藥能引起“超敏反應”？下述麻醉藥物，曾有過引發(fā)過敏反應或類過敏、甚至兩類反應同時出現(xiàn)的報道：a)巴比妥類；依托咪酯及異丙酚。b)司可林及管箭毒，是最易引發(fā)的兩種；此外，茄位明（亦稱加拉碘銨）、二甲管箭毒、潘可羅寧、阿屈可林、萬可羅寧、杜什氯銨及美維松。c)可臺因、杜冷丁、嗎啡及芬太尼。 摘自： 醫(yī) 學教 d)局麻藥中的普魯卡因、為可疑的超敏反應藥物，但無肯定結論。e)不少與病人接觸的橡膠制品，如面罩、麻醉機皮管、橡膠手套、注射器、輸液管道，甚至輸入液體，都可能對病人具有引發(fā)超敏的反應的作用，應加重視。反應的出現(xiàn)，多較快，龍其靜脈注入麻藥，注入后幾分鐘內(nèi)，即可發(fā)生。橡膠制品，則較慢。5）如何處理 處理要求快而有效。重點在：脫離致敏源并作積極的癥狀治療。a)立即停用引發(fā)反應的藥物；如懷疑為手套或注射器等應加撤換、停用。b)手術暫停，對反應嚴重的病人，甚至應加速手術的結束。c)喉痙攣或喉水腫，可致氣道堵塞，須立刻面罩純氧吸入或輔助壓入。必要時，作氣管插管（緊急情況，氣道已堵住，即刻氣管切開）；有呼吸衰竭現(xiàn)象時，應作機械通氣。d)出現(xiàn)血壓下降，靜脈注入腎上腺素50~100ug（將腎上腺1mg用生理鹽水9ml相混合，則每ml液內(nèi)含腎上腺素100ug），隨即靜脈點滴腎上腺素（5%葡萄糖500ml內(nèi)，加入腎上腺素1mg),，以后根據(jù)血壓隨時調(diào)整滴速，遇嚴重反應，可引起心跳驟停，立即心肺復蘇，必要時腎上腺作為復蘇藥加以應用。e)從靜脈輸入平衡液，以20ml/kg的液量輸入，同時注意病人的中心靜脈壓或頸靜脈充盈度以判斷病人是否有容量欠缺。經(jīng)上經(jīng)處理，低血壓可能有所好轉(zhuǎn)。f)氫化考的松100~250mg（癥狀嚴重，用量須大），必要時第6h可適量或同量再用，共用24h。有時，也可用長效糖皮質(zhì)激素以代替氫化可考的松，如甲強的松龍（首次用量可按氫化考的松折算），因其作用可持續(xù)6~12h,在后就可免重復）。g)用組胺拮抗劑，H1及H2兩類都須同用，前者可用苯海拉明50mg，后者用甲氰咪呱300mg（皆為成人量），靜脈注入。拮抗劑雖不能阻止肥大細胞及嗜堿細胞的釋出組織胺，卻能阻斷組胺與其受體之間的作用。h)遇支氣管痙攣，，和勻后，噴霧吸入。已作氣管插管的病人，則可通過插管噴入。也可應用氨茶堿，以6mg/kg的用量，在20min內(nèi)靜脈滴入，隨之，作靜脈點滴以維持。此藥不僅松解支氣管痙攣，還具有抑制肥大細胞及嗜堿粒細胞的釋出血管活性物質(zhì)、增強心肌收縮力及腎上腺的作用。i)血壓不穩(wěn)的病人，可考慮用高血糖素，初量5~10mg，靜脈；接之靜脈點滴高血糖素，滴速1~5mg/h。此藥除具心臟變力及變時性效果外，對已用丙種腎上腺素能拮抗劑的病人，更為適用。j)發(fā)現(xiàn)病人有代謝性酸中毒，須用碳酸氫鈉以糾正。6）術前的主要預防措施，下述各點，可據(jù)情考慮。a)對曾有特異反應或過敏反應病史的病人，如不易分清是病人對麻藥高敏反應還是過敏反應，應問清引起反應的藥物加以避免；如不能獲得明確答案，則麻藥的應用，先以微量注入，等待3~5min，觀察有無反應；同時手頭準備搶救過敏反應的用藥及用器。b)有人發(fā)現(xiàn)：過敏反應等引發(fā)，與術前病人有無應激反應存在有關，故對此類病人，術前應作好心理疏導及必要的消除焦慮藥物的應用。c)必要時，術前可考慮應用H1及H2受體阻滯劑。d)對易有高度反應發(fā)生的病人，可在術前應用皮質(zhì)激素。e)術前亦可考慮應用色甘酸二鈉以作預防過敏反應的發(fā)生。局麻藥毒性反應處理對策輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀。 處理:停止給局麻藥，安定5mg iv ,鼻導管給氧。嚴重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。 處理:① 利多卡因?qū)е轮卸? 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧；②長效局麻藥導致的中毒:a) 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧；b) 20%脂肪乳100 ml iv (2 min )；20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (總量4mg/kg) ③病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術。心臟毒性:心律失常(心動過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫) 、QRS增寬、血壓下降。處理:① 20%脂肪乳100 mliv (2 min )；20%脂肪乳150 mlivgtt (15 min )(總量4mg/kg)②溴芐銨 ③異丙腎上腺素； ④請求支援,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場； ⑤病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術。心跳停止:處理 ①標準化心肺復蘇； ②腎上腺素1mg iv； ③20%脂肪乳100 ml iv (2 min )，如果在心跳停止前已輸脂肪乳,總量已達4mg/kg，則直接到步驟 (7)； ④除顫或腎上腺素 1mg iv(2 min ) ⑤重復步驟 (3)； ⑥重復步驟 (4)；⑦ 20%脂肪乳300 mlivgtt (15 min )(總量8mg/kg) ⑧ 繼續(xù)治療，向醫(yī)務科匯報； ⑨終點: a)病情好轉(zhuǎn),清醒,生命體征平穩(wěn)返病房； b)病情好轉(zhuǎn),生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU； c)搶救無效,宣布死亡。困難氣道處理對策對于每個需要麻醉的病人,至少在實施麻醉前(手術室內(nèi)) 要對是否存在困難氣道進行評估。根據(jù)是否預料為困難氣道,將處理流程分為兩類,以便明確目標,區(qū)別對待。已預料的困難氣道麻醉前評估存在困難氣道時,分析困難氣道的性質(zhì),選擇適當?shù)募夹g,防止通氣困難的發(fā)生。對已預料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應該做到: 告知患者這一特殊風險,使病人及其家屬充分理解和配合,并在知情同意書上簽字。 確保至少有一個對困難氣道有經(jīng)驗的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理,并有一名助手參與。 麻醉前應確定建立氣道的首選方案和至少一個備選方案,當首選方案失敗時迅速采用備選方案。盡量采用操作者本人熟悉的技術和氣道器具,首選微創(chuàng)方法。 在氣道處理開始前充分面罩吸氧。 盡量選擇清醒氣管插管,保留自主呼吸,防止可預料的困難氣道變成急癥氣道。 在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下(包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉) ,面罩給氧,并嘗試喉鏡顯露。 能看到聲門的,可以直接插管,或快誘導插管。 顯露不佳者,可調(diào)換合適的喉鏡片結合插管探條(喉鏡至少能看到會厭) 。纖維氣管鏡輔助(經(jīng)口或經(jīng)鼻) ?；騻鹘y(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等。也可采用視頻喉鏡改善顯露,或試用插管喉罩。在困難氣道處理的整個過程中要確保呼吸和氧合,密切監(jiān)測病人的SpO2 變化,當其降至92 %時要及時面罩輔助給氧通氣,以保證病人生命安全為首要目標。 反復三次以上未能插管成功時,為確保病人安全,推遲或放棄麻醉和手術也是必要的處理方法,待總結經(jīng)驗并充分準備后再次處理。對已預料的困難氣道患者,重要的是維持病人的自主呼吸,預防發(fā)生急癥氣道,其處理流程見圖1 。圖1 　已預料的困難氣道流程圖下載 ( KB)201058 12:08未預料的困難氣道麻醉前評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時,也不能排除困難氣道的發(fā)生,而且未預料的困難氣道在全麻誘導后更具危險性,因此麻醉醫(yī)師應該做到: 預防急癥氣道的發(fā)生,可以將快速誘導分成兩步給藥,首先是試驗量的全麻藥使患者意識消失,但保留自主呼吸。 常規(guī)行通氣試驗,在主要的全麻誘導藥物和肌松藥給入之前,測試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?不能控制通氣者,不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物,應喚醒病人,行清醒插管,防止發(fā)生急癥氣道。 對能通氣但顯露和插管困難的患者,選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能插管,插管時間原則上不大于1 min ,或SpO2 不低于92 % ,不成功時要再次通氣達到最佳氧合,分析原因,調(diào)整方法或變更人員后再次插管。 對于全麻誘導后遇到的困難通氣,應立即尋求幫助,呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助。 同時努力在最短時間內(nèi)解決通氣問題:首先是改善面罩通氣,如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣。有喉罩經(jīng)驗的立即置入喉罩。 沒有喉罩時,立即由現(xiàn)場相對有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管(不可反復試) ,不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法?？紤]喚醒病人和取消手術,以保證病人生命安全。對未預料的困難氣道患者,重要的是改善通氣,及時挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓練有素的方法是成功的基礎,其處理流程見圖2 。插管成功的鑒別應采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測,肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見氣管導管進入聲門也可幫助確定。麻醉科醫(yī)師應當熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應證,同時還應了解每種工具的禁忌證。在處理困難氣道時,要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗的技術。當插管失敗后,要避免同一個人采用同一種方法反復操作的情況,應當及時分析,更換思路和方法或者更換人員和手法,動作要輕柔,要有微創(chuàng)意識。反復數(shù)次失敗后應該考慮終止操作,通氣和氧合是最主要的目的,以確保病人生命安全。每個麻醉科要根據(jù)本科的人員和設備情況,按照上述困難氣道處理的思路,準備好本科室的急癥和非急癥氣道工具,制定出自己的簡便可行的處理流程,平時認真培訓熟練掌握,以便遇到困難氣道時能及時無誤地處理。圖2 　未預料的困難氣道流程圖（以下是附加文檔，不需要朋友下載后編輯刪除，謝謝）2016年濟南歷城區(qū)政府工作報告 政 府 工 作 報 告——2016年1月8日在濟南市歷城區(qū)第十七屆人