【文章內容簡介】 技術支持；② 新業(yè)務、新險種：缺乏統(tǒng)計資料和實際經驗，對未來風險狀況一般難以準確預測和估計；③ 平均保額偏低、賠款較難統(tǒng)計的業(yè)務：如健康險業(yè)務、意外險業(yè)務等。（二）溢額再保險1. 定義：指原保險人與再保險人在合同中約定自留額和最高分入限額，將每一保單的保險金額超過自留額的部分分給分入公司，并按實際形成的自留額與分出額的比例分配保費和分攤賠款。對于每一危險單位或一系列危險單位的責任或損失，分出人根據其本身的財力而確定的所能承擔的限額，稱為自負責任或自留額。超過自留額的部分為分保金額。確定自留額要考慮的因素：① 以往損失率的高低；② 保險金額的大?。虎?費率高低；④ 公司資本金加公積金的數額；⑤ 承保業(yè)務的數量；⑥ 業(yè)務機構；⑦ 風險密集程度；⑧ 責任累計的可能性。2. 特點：① 靈活而有彈性② 可以均衡風險責任③ 比較費時繁瑣④ 不能完全體現合同雙方利益的一致性3. 適用范圍：因其合理分散風險的優(yōu)點，成為了廣泛采用的方式① 危險性小且風險本身較分散的業(yè)務：能夠保留充足的保費；② 業(yè)務質量不齊、保額不均勻的業(yè)務：能夠均衡風險責任；③ 高保額業(yè)務：避免巨額損失對經營結果的負面影響。此外，比例再保險中還有成數和溢額混合再保險方式，一類是成數合同之上的溢額合同，另一類是溢額合同之內的成數合同。第二部分 個險核保規(guī)則第四章 非健康風險因素的評估第一節(jié) 保險利益一、保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益?？梢岳斫鉃?，被保險人身故或傷殘等事故的發(fā)生會給投保人帶來實際的經濟損失。根據《保險法》第五十三條的規(guī)定，投保人對下列人員具有保險利益：1. 本人；2. 配偶、子女、父母；3. 前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬。除前款規(guī)定以外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。（見手冊最后頁備注二）在核保操作中，關于被保險人同意的規(guī)定的應用范圍相對嚴格，必須要求投保人與被保險人之間存在一定的經濟利益關系。主要包括以下關系類型：1. 雇傭關系：企業(yè)對于具有合法雇傭關系的人員具有保險利益；2. 債權債務人關系：債權人對其債務人具有保險利益（私人之間的借貸除外）；3. 其他合法、合理的經濟利益關系。二、保險法并沒有直接規(guī)定受益人與被保險人之間應具有保險利益關系。但在核保中應嚴格參照上條有關保險利益的規(guī)定。三、核保提示：1. 投保高額意外險、定期死亡險時，除審核投保人與被保險人之間是否存在保險利益外，還應著重審核受益人與被保險人的關系。對于投保人與被保險人之間沒有直接保險利益的，或者受益人指定不合理的應通過生存調查，確認無不良投保動機且被保險人同意投保并親自簽名時，可考慮給予承保；否則核保人員應不予承保。2. 社會福利機構為一些未成年人及殘疾人投保，在征得被保險人或法定監(jiān)護人的同意后，應視為具有保險利益，但僅限于投保非風險型險種。3. 企業(yè)為關鍵雇員投保以及債權債務關系投保的情況參見特殊人群核保規(guī)定。 第二節(jié) 投保目的投保目的是判斷投保人選擇險種是否合理以及與該被保險人的實際保障需要是否相一致的重要項目。投保目的主要包括個人生活保障和商業(yè)保障。一、個人生活保障：家庭生活保障，疾病醫(yī)療費用保障，子女教育費用保障，養(yǎng)老費用保障，債務償還保障、投資儲蓄需求等；二、商業(yè)保障：企業(yè)關鍵人員保障、商業(yè)借貸保障等。三、核保提示：1. 家庭生活保障：為家庭經濟支柱人員保險，減少保險事故的發(fā)生給家庭生活帶來的不良影響。被保險人的年齡段一般在22周歲以上或相近年齡段。適用險種主要是保障性壽險、意外險和重疾險等。2. 疾病醫(yī)療費用保障：醫(yī)療制度的改革使醫(yī)療費用保障需求越來越突出。適合的年齡段比較廣泛，適用險種主要是重疾險和其他醫(yī)療保險。3. 子女教育費用保障：有子女的家庭，子女教育費用是一項重要開支，適用險種是儲蓄性險種，如子女教育婚嫁保險、英才少兒、國壽少兒等險種。4. 養(yǎng)老費用保障：隨著平均壽命的提高，養(yǎng)老費用需求更加突出。適用險種是儲蓄性險種，如養(yǎng)老險、兩全險等險種。5. 債務償還保障：有貸款債務的人員可以作為被保險人投保，但現階段只適用于從銀行等金融機構貸款的人員，投保年齡段一般在2550周歲期間，適用險種是安居定期保險和鴻信消費信貸保險等。6. 企業(yè)關鍵雇員保障：企業(yè)的關鍵雇員保險，他們的身故、傷殘等事故的發(fā)生會給企業(yè)帶來嚴重損失，所以企業(yè)對其關鍵雇員具有保險利益，適用險種是保障性定期壽險、意外險等。7. 投資儲蓄需求：隨著經濟發(fā)展，人民生活水平的提高，為了滿足人們投資的需求，也為了有效地規(guī)避利率風險，保險公司不斷推出新的險種，適用險種是各種分紅類保險、投資連結保險、萬能保險等。8．遺產稅保障所需：目前在西方絕大多數國家都立法規(guī)定，超過一定價值的遺產要征收遺產稅，而且比率較高，如果購買了人壽保險，身故保險金是不需要納稅的，一定程度上保全了遺產。四、投保履歷了解過去是否曾投保保險或目前正在申請保險，是否曾被加費、延期、或拒保，是否有過理賠記錄等。第三節(jié) 職業(yè)一、職業(yè)釋義核保中所指的職業(yè)是指從業(yè)人員為獲取主要生活來源所從事的社會工作。職業(yè)必須具備下列特征：1. 目的性，即以獲得現金或實物等報償為目的的職業(yè)活動；2. 穩(wěn)定性，即在一定時期內比較穩(wěn)定的職業(yè)活動形式；3. 規(guī)范性，即職業(yè)活動必須符合國家法律和社會道德規(guī)范。二、職業(yè)風險被保險人從事的職業(yè)與其死亡率、傷殘率及發(fā)病率有很大的關系，職業(yè)風險主要存在于以下三個方面：（一）職業(yè)意外事故易發(fā)生意外事故的職業(yè)一般包括：航空航運、高處作業(yè)、高壓電作業(yè)、爆破作業(yè)、海上作業(yè)、潛水作業(yè)、防暴警察、消防人員、礦業(yè)采石、坑道作業(yè)、化工制造、造修船業(yè)、特技演員以及賽車、登山等高風險運動職業(yè)。（二）職業(yè)健康危害某些職業(yè)會帶來一定的健康危害，長期從事該職業(yè)的人員甚至會患有職業(yè)疾病。常見職業(yè)病職業(yè)病名稱致病的職業(yè)毒害和工作環(huán)境患該種職業(yè)病的主要工種舉例職業(yè)中毒鉛及其化合物中毒長期接觸鉛及其化合物玻璃及玻璃制品業(yè)、陶瓷制品業(yè)、石墨及碳素制品業(yè)、重有色金屬冶煉業(yè)、印刷業(yè)等汞及其化合物中毒長期接觸汞及其化合物紡織業(yè)、有機化工原料制造業(yè)、染料制造業(yè)、塑料制品業(yè)、玻璃及玻璃制品業(yè)、陶瓷制品業(yè)砷及其化合物中毒長期接觸砷及其化合物建筑材料及其他非金屬礦采選業(yè)、化學農藥制造業(yè)、有機化工原料制造業(yè)、重有色金屬冶煉業(yè)、稀有金屬冶煉業(yè)其它上述以外工業(yè)毒物接觸上述以外工業(yè)毒物的工人塵肺長期吸入大量能引起肺纖維病變的各種粉塵掘進工、風鉆工、爆破工、支柱工、礦石搬運工、耐火材料廠、石粉廠、玻璃廠、陶瓷廠、搪瓷廠、石棉廠等的粉碎工、配料工、搬運工、包裝工等接觸石英粉塵和硅酸鹽粉塵的工人熱射病、熱痙攣在高溫和熱輻射的條件下工作鍛工、軋鋼工、司爐工等日射病強烈日光直接照射下的露天工作搬運工、修路工、建筑工、測量人員等職業(yè)性皮膚病經常接觸刺激性物質（瀝青、焦油、石蠟、漆、樹漆、酸堿等）接觸上述物質的工人電光性眼炎在放射強烈的紫外線條件下工作電焊工、照像制版工等職業(yè)性難聽經常在發(fā)生噪音的條件下工作鉚工、鍛工、打眼工、電鋸工、風鉆工、織布工、搖滾舞廳調音師等職業(yè)性白內障經常在某些輻射線的作用下工作玻璃廠的成型工、接觸超高頻電流作業(yè)的工人等潛函病在高氣壓的條件下工作潛函工、潛水工等高山病、航空病在低氣壓的條件下工作高山勘探、筑路、鋪軌工人、航空人員等震動性疾病劇烈的震動操縱風動工具的工人放射性疾病電離輻射（X線及其他射線）經常操縱和接觸電離輻射的工作人員職業(yè)性炭疽病接觸被炭疽菌污染的動物及其制品、原料的工作制草工、制毯工、制造皮毛制品的工人等職業(yè)性森林腦炎受帶病毒壁虱的感染伐木工、森林調查人員等煤礦井下工人滑囊炎煤礦井下工人在特殊的勞動條件下，致使滑囊急性外傷或長期摩擦、受壓等機械因素所引起的無菌性炎癥改變。煤礦井下工人、礦業(yè)工人等職業(yè)性哮喘接觸工作環(huán)境中職業(yè)性致喘物后引起的氣道疾病制毯工、制造皮毛制品、玻璃廠、陶瓷廠、搪瓷廠、石棉廠等的粉碎工、配料工、搬運工、包裝工等的工人（三） 職業(yè)生活習慣1. 精神緊張、壓力巨大的職業(yè)會破壞正常的生活規(guī)律及身體機能的平衡，造成對身心的損害。此類職業(yè)一般包括：企業(yè)主管經理、私營企業(yè)主、電腦程序員、營銷人員、刑警、外科醫(yī)生、演藝人員等；2. 公關人員，夜總會、的廳、酒吧工作人員常常大量吸煙、飲酒，并處于高噪音環(huán)境中，這些都會對身體造成不同程度的損害；3. 某些收入來歷不明的無固定職業(yè)人員，往往有與不良人員及非法組織交往的傾向，生活不穩(wěn)定，甚至生命安全也受到威脅。三、評估職業(yè)風險需要了解的內容包括：具體職業(yè)工種（對于模糊的職業(yè)名稱，如董事、經理、督導等要進一步了解具體工作性質、工作環(huán)境等情況）、職業(yè)經歷、從事現職業(yè)的時間、有無兼職、更換工作頻率等。四、職業(yè)風險評估與醫(yī)務查定密切相連，核保員應時刻考慮到被保險人所從事的職業(yè)可能對健康造成的危害。核保提示1. 從事含有職業(yè)病風險的職業(yè)時間在10年以上，不論健康告知如何，都應根據該職業(yè)可能對身體造成的危害加做相應項目的體檢；從事含有職業(yè)病風險的職業(yè)，且健康告知提示有職業(yè)病風險時，不論是否達到體檢標準，均應根據該職業(yè)可能對身體造成的危害進行相應項目體檢，并在醫(yī)務查定中審慎評點。2. 對于職業(yè)生活習慣不佳的人群，應在醫(yī)務查定中充分考慮現職業(yè)可能對身體健康造成的危害，必要時進行相應項目的體檢。同時，在醫(yī)務查定中，也應審慎評點。3. 從事兩種以上危險職業(yè)者，應以危險程度較高的職業(yè)確定其職業(yè)風險；從告知或生調中發(fā)現有兼職者，且所兼職業(yè)風險高于其主要職業(yè)時，應以其兼職職業(yè)確定職業(yè)費率。4. 凡投保單中告知被保險人或投保有投保人責任險種的投保人從事危險職業(yè)（意外傷害職業(yè)類別在5級以上）且風險型險種累計凈風險保額在30萬元以上的應填寫《高風險職業(yè)問卷》，核保人員認為有必要的情況也要填寫此問卷。5．危險職業(yè)承保累計凈風險保額限額規(guī)定 單位：萬元 保額 職業(yè)類別 壽險意外傷害險醫(yī)療費用補償類保險定額給付類保險附加殘疾五類3020140元30六類202030元20特別費率101000106．駕駛從投保單告知及生存調查中可以了解到被保險人駕駛汽車、摩托車等機動車的情況。職業(yè)司機以及駕駛一些特種機動車輛的人員會具有較高意外風險。核保提示① 對于大中城市中以私家車作為日常代步工具或者持有機動車駕駛執(zhí)照但不經常駕駛的人群，壽險及意外險均可以標準費率承保，無需填寫《機動車駕駛者問卷》；② 從事長途客貨運輸的人員，投保時均需填寫《機動車駕駛者問卷》。五、職業(yè)分類表被保險人從事高風險職業(yè)會帶來額外死亡和疾病風險。核保中應參照《職業(yè)分類表》確定被保險人的職業(yè)風險程度，并計算職業(yè)加費費率?！堵殬I(yè)分類表》是以工作性質對社會職業(yè)進行系統(tǒng)劃分與歸類，所確定的職業(yè)分類結構包括三個層次，即“大分類、中分類、小分類”，小分類中所列項目是最基本的類別，即具體職業(yè)。（一） 表格架構：本分類表中的大分類共計21類，用兩位數字編碼。中分類用四位數字編碼，小分類用六位數字編碼。大分類的檢索內容如下：00一般職業(yè)01農牧業(yè)02漁業(yè)03木材森林業(yè)04礦業(yè)采石業(yè)05交通運輸業(yè)06餐旅業(yè)07建筑工程業(yè)08制造業(yè)09新聞出版廣告業(yè)10衛(wèi)生11娛樂業(yè)12文教13宗教14公共事業(yè)15商業(yè)16金融保險業(yè)17服務業(yè)18家庭管理19治安人員20體育21其它（二）《職業(yè)分類表》內容說明《職業(yè)分類表》包括壽險、意外傷害保險、健康險三類險種的職業(yè)風險評點標準。表中所列各險種類別的評點說明如下：1．壽險（包括終身壽險、定期壽險、兩全險、重疾險）評點含義標準不需加費，按照條款費率表計算保費+？千元風險保額年加費？元，即年加費率為？‰特別費率特殊職業(yè)，需要厘定特別加費標準咨詢總公司職業(yè)風險過高，向總公司咨詢可否承保表中某些職業(yè)（如滑翔機具教練）采取“特別費率”，原因主要是現階段缺少對這些職業(yè)的統(tǒng)計與參考資料。核保人員可結合生調，并類比相似職業(yè)風險，厘定相應加費費率。2．意外險（包括附加意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療及津貼等保險）① 表中“6”代表6個職業(yè)等級。查表得出職業(yè)等級后，再根據相應條款中不同職業(yè)等級的費率確定相應費率。② 特別費率適用于風險超過6級的職業(yè)風險，應該特別厘定費率。③ “咨詢總公司”適用于風險過高的職業(yè)，應向總公司咨詢可否承保。（三）其它說明1．核保中可能會遇到表中未包含的職業(yè)，一般應參照相近的行業(yè)類別確定。對于特殊或高危職業(yè)，須報上級核保部門厘定費率。2．本職業(yè)分類表按行業(yè)分類，有些職業(yè)（如領班、內勤人員、技術人員等）在幾類行業(yè)中都存在，但其具體工作內容不盡相同?！堵殬I(yè)分類表》根據具體工作內容將它們劃分到不同類別，因此職業(yè)加費也各不相同。核保人員要首先明確被保險人職業(yè)的具體內容，才能準確評估其風險。六、壽險、重疾險的職業(yè)風險加費計算公式每期加費金額＝風險保額（+？‰）加費期數＝min（交費期，退休年齡－投保年齡）具體解釋如下：（一）min的含義是取二者之間的小值。男性退休年齡為55周歲，女性退休年齡為50周歲（二）（+？‰）指職業(yè)分類表中列明的每千元風險保額每年加