【正文】 使 用 說 明一、 本手冊(cè)自二〇〇八年二月一日起執(zhí)行。二、 允許各省級(jí)分公司根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、自身發(fā)展?fàn)顩r或經(jīng)營情況（如保單質(zhì)量、賠付率水平、件均保額和保單數(shù)量等因素）對(duì)本手冊(cè)中核保規(guī)則部分進(jìn)行嚴(yán)格方向調(diào)整；如需放寬核保規(guī)則，應(yīng)上報(bào)業(yè)務(wù)管理部審批同意后方可進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。各分公司對(duì)本手冊(cè)制定的實(shí)施細(xì)則及轉(zhuǎn)發(fā)文件應(yīng)于二月一日前報(bào)備總公司業(yè)務(wù)管理部，總公司業(yè)務(wù)管理部對(duì)所有調(diào)整保留最終裁定權(quán)。三、 各分公司原有核保單證允許使用至二〇〇八年三月三十一日止，二〇〇八年四月一日起必須使用本手冊(cè)新版單證。四、 既往核保業(yè)務(wù)處理規(guī)則與本手冊(cè)沖突者，以本手冊(cè)規(guī)定為準(zhǔn)。五、 本手冊(cè)由總公司業(yè)務(wù)管理部負(fù)責(zé)解釋。目 錄第一部分 總論第一章 個(gè)險(xiǎn)核保概述……………………………………………………………4第一節(jié) 概念及意義………………………………………………………………4第二節(jié) 風(fēng)險(xiǎn)選擇………………………………………………………………… 6第二章 團(tuán)險(xiǎn)核保概述……………………………………………………………9第三章 再保險(xiǎn)概述………………………………………………………………13第二部分 個(gè)險(xiǎn)核保規(guī)則第四章 非健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估……………………………………………………… 19第一節(jié) 保險(xiǎn)利益………………………………………………………………19第二節(jié) 投保目的………………………………………………………20第三節(jié) 職業(yè)……………………………………………………………21第四節(jié) 交費(fèi)期限及交費(fèi)方式………………………………………27第五節(jié) 業(yè)余愛好和運(yùn)動(dòng)………………………………………………27第六節(jié) 生活習(xí)慣………………………………………………………28第七節(jié) 環(huán)境……………………………………………………………28第五章 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估……………………………………………………………36第一節(jié) 審核資料………………………………………………………………… 36第二節(jié) 審核內(nèi)容………………………………………………………………… 37第三節(jié) 收入評(píng)估………………………………………………………………… 38第四節(jié) 個(gè)人凈資產(chǎn)狀況的評(píng)估…………………………………………… 39第五節(jié) 擁有企業(yè)者財(cái)務(wù)狀況評(píng)估………………………………………… 39第六節(jié) 稅務(wù)評(píng)估………………………………………………………………… 45第六章 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估……………………………………………………………49第一節(jié) 資料來源………………………………………………………………… 49第二節(jié) 健康風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估……………………………………………………49第三節(jié) 常見疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引…………………………………………… 53第七章 承保條件及方法……………………………………………………… 64第八章 特殊人群承保規(guī)定…………………………………………… 71第九章 生存調(diào)查…………………………………………………………80第十章 體檢規(guī)則…………………………………………………………87第十一章 個(gè)險(xiǎn)投保細(xì)則……………………………………………………93第一節(jié) 凈風(fēng)險(xiǎn)保額相關(guān)概念………………………………………… 93第二節(jié) 特殊險(xiǎn)種投保細(xì)則………………………………………………98第三節(jié) 銀郵渠道險(xiǎn)種細(xì)則……………………………………………102第四節(jié) 萬能險(xiǎn)種投保細(xì)則……………………………………………103第五節(jié) 短期健康險(xiǎn)投保規(guī)則…………………………………………105第六節(jié) 附加定期及附加意外傷害保險(xiǎn)投保規(guī)則…………………106第十二章 非新單核?！?08第一節(jié) 復(fù)效…………………………………………………………… 108第二節(jié) 補(bǔ)充告知………………………………………………………109第三節(jié) 保險(xiǎn)合同內(nèi)容變更………………………………………… 109第四節(jié) 職業(yè)變更………………………………………………………110第五節(jié) 失效件減額交清…………………………………………… 111第六節(jié) 還本及退保時(shí)與核保加費(fèi)有關(guān)事宜的處理……………111第七節(jié) 理賠告知核?！?11第八節(jié) 理賠咨詢核?！?12第九節(jié) 短期健康險(xiǎn)及附加險(xiǎn)續(xù)?！?12第三部分 團(tuán)險(xiǎn)核保規(guī)則第十三章 團(tuán)險(xiǎn)核保審核要點(diǎn) …………………………………………113第十四章 團(tuán)險(xiǎn)核保細(xì)則…………………………………………………125第一節(jié) 團(tuán)體健康險(xiǎn)……………………………………………………125第二節(jié) 團(tuán)體短期壽險(xiǎn)…………………………………………………125第三節(jié) 團(tuán)體重疾險(xiǎn)……………………………………………………127第四節(jié) 團(tuán)體意外險(xiǎn)……………………………………………………127第五節(jié) 團(tuán)體附加險(xiǎn)…………………………………………………… 128第四部分 管理制度……………………………………………………… 129第十五章 黑名單管理……………………………………………………129第十六章 上報(bào)審批制度…………………………………………………131第一節(jié) 核保件的上報(bào)審批……………………………………………131第二節(jié) 上報(bào)件的跟蹤管理及核保統(tǒng)計(jì)分析工作……………… 132第三節(jié) 核保案例庫管理………………………………………………134第十七章 職業(yè)分類表、相關(guān)表格、單證及問卷……………………136備注………………………………………………………………………………190第一部分 總論第一章 個(gè)險(xiǎn)核保概述第一節(jié) 概念及意義核保又稱風(fēng)險(xiǎn)選擇或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是保險(xiǎn)人選擇或評(píng)估申請(qǐng)保險(xiǎn)保障的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的過程。保險(xiǎn)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的預(yù)期死亡率、殘疾率、發(fā)病率及其它保險(xiǎn)事故預(yù)期發(fā)生率進(jìn)行分類、篩選，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度決定是否承保及承保條件。一、壽險(xiǎn)核保目的和意義壽險(xiǎn)核保的目的在于有效地控制承保合同質(zhì)量，使公司承保合同的保險(xiǎn)事故實(shí)際發(fā)生率維持在精算預(yù)定的范圍內(nèi)，從而確保公司持續(xù)、穩(wěn)健經(jīng)營。壽險(xiǎn)核保的意義主要有如下三點(diǎn)：（一）公平性—維護(hù)不同風(fēng)險(xiǎn)不同費(fèi)率的原則 由于申請(qǐng)保險(xiǎn)保障的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體存在不同的風(fēng)險(xiǎn)因素，我們有必要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度確定不同的承保條件、收取不同的保險(xiǎn)費(fèi)，保證被保險(xiǎn)個(gè)體之間不因某一個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)程度較高，而損害其他個(gè)體的利益，以維護(hù)各被保險(xiǎn)個(gè)體的公平性。（二)安全性—控制道德風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)壽險(xiǎn)公司持續(xù)、穩(wěn)健經(jīng)營核保的作用就是減少逆選擇，使每類風(fēng)險(xiǎn)的定價(jià)維持在精算假設(shè)范圍之內(nèi)。如果壽險(xiǎn)公司毫無限制地任憑合同加入進(jìn)來，未來發(fā)生賠付額可能性必將大大增加，危險(xiǎn)發(fā)生率可能會(huì)超出精算產(chǎn)品定價(jià)預(yù)定范圍，給公司經(jīng)營帶來困難。（三）保持競爭力—幫助壽險(xiǎn)公司在市場中更具有競爭力 優(yōu)質(zhì)的核保可以保持穩(wěn)定較低的死亡率，有助于公司使用較低的產(chǎn)品費(fèi)率，使壽險(xiǎn)公司更具有市場競爭性，在市場化費(fèi)率中占得先機(jī)。不核?；蛸|(zhì)量較差的核保則必然要求壽險(xiǎn)公司采取較高的費(fèi)率以維持精算假設(shè)。二、人身保險(xiǎn)的類別及特點(diǎn)（一）人身保險(xiǎn)的類別人身保險(xiǎn)可以分為人壽保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)四大類。1．人壽保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體和壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人的死亡或生存為給付保險(xiǎn)金的條件。傳統(tǒng)的人壽保險(xiǎn)有3種基本形式：死亡保險(xiǎn)、生存保險(xiǎn)和兩全保險(xiǎn)。死亡保險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人死亡才給付保險(xiǎn)金；生存保險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)被保險(xiǎn)人生存才給付保險(xiǎn)金；生死兩全保險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人死亡或保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)被保險(xiǎn)人生存給付保險(xiǎn)金。2．人身意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故所造成的死亡或傷殘為給付保險(xiǎn)金的條件。3．年金保險(xiǎn)年金保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的生存為給付保險(xiǎn)金的條件，在被保險(xiǎn)人（年金領(lǐng)取者）生存期間或特定時(shí)期按約定金額給付保險(xiǎn)金。典型的年金保險(xiǎn)是在被保險(xiǎn)人生存期間給付年金，死亡后停止給付。4．健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 （二）人身保險(xiǎn)的特點(diǎn)1．人壽保險(xiǎn)是給付性保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，大多數(shù)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)都是補(bǔ)償性保險(xiǎn)，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，對(duì)于承保責(zé)任范圍內(nèi)的損失，保險(xiǎn)人按補(bǔ)償原則進(jìn)行賠償。而人身保險(xiǎn)中，除部分類別的健康保險(xiǎn)屬于損失補(bǔ)償性質(zhì)以外，其他大多數(shù)人壽保險(xiǎn)都是定額給付保險(xiǎn)，即事前保險(xiǎn)人與投保人或被保險(xiǎn)人約定并在保險(xiǎn)合同中載明保險(xiǎn)金額。2．保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)有特殊性部分類別的保險(xiǎn)所承保的保險(xiǎn)事故可能會(huì)發(fā)生，也可能不會(huì)發(fā)生，但人身保險(xiǎn)，特別是人壽保險(xiǎn)所承保的保險(xiǎn)事故——死亡，雖然在某一年度發(fā)生與否是不確定的，但死亡概率會(huì)逐年遞增，最后變成一個(gè)確定事件。因此，如果一份人壽保險(xiǎn)單向被保險(xiǎn)人提供終身保障，保險(xiǎn)人則不僅需要承擔(dān)每年的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且還要積累一筆基金，以承擔(dān)最后肯定會(huì)發(fā)生的死亡保險(xiǎn)金給付。3．保險(xiǎn)期限較長財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的期限都比較短，一般為1年或者更短。但在人身保險(xiǎn)中，如死亡保險(xiǎn)，其保障目的是為了在被保險(xiǎn)人一旦死亡后為其家庭提供經(jīng)濟(jì)保障，或年金保險(xiǎn)，其保障目的是為被保險(xiǎn)人本人年老后提供經(jīng)濟(jì)保障，這些保障需求都是長期的，因此上述類型的人壽保險(xiǎn)的合同是以長期為主的。正因?yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)合同多以長期性合同為主，所以，壽險(xiǎn)公司的長期穩(wěn)健經(jīng)營更為重要。4．保險(xiǎn)金額有特殊的確定方法一般而言，生命無價(jià)，人的壽命和身體無法用貨幣來衡量，但是，作為一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)，壽險(xiǎn)公司又必須找到一種合理的標(biāo)準(zhǔn)來量化所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，這也是人身保險(xiǎn)區(qū)別于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的主要方面。人身保險(xiǎn)（主要是死亡保險(xiǎn)）保險(xiǎn)金額的確定主要依據(jù)生命價(jià)值法、收入置換法和需要法三種理論模式。第二節(jié) 風(fēng)險(xiǎn)選擇核保是保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制關(guān)口，一份保險(xiǎn)合同的訂立必須經(jīng)過多環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)選擇，確定合理的承保條件。一般情況下，核保有四個(gè)階段。一、銷售人員的核?！谝淮物L(fēng)險(xiǎn)選擇銷售人員在業(yè)務(wù)拓展過程中所做的客戶篩選工作稱為第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇，在整個(gè)核保過程中發(fā)揮著不可忽視的作用。銷售人員的品質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)選擇意識(shí)，是做好第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇的關(guān)鍵，因此，加強(qiáng)對(duì)銷售人員的教育引導(dǎo)和管理至關(guān)重要。銷售人員在風(fēng)險(xiǎn)選擇中的作用可以表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）排除道德風(fēng)險(xiǎn)1．業(yè)務(wù)員一定要親自面見被保險(xiǎn)人；2．所建議投保金額應(yīng)與其經(jīng)濟(jì)能力相適應(yīng)；3．如實(shí)告知客戶情況，有可疑不良因素及時(shí)反映給公司核保人員。（二）指導(dǎo)投保方準(zhǔn)確填寫投保單等投保資料1．業(yè)務(wù)員要引導(dǎo)投保人、被保險(xiǎn)人做如實(shí)書面告知；2．必須由投保人和被保險(xiǎn)人親筆簽字，被保險(xiǎn)人為未成年人時(shí)應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人簽字；3．投保單內(nèi)容不得有遺漏；4．指導(dǎo)投保人或被保險(xiǎn)人填寫其他應(yīng)填寫的單證資料。（三）完成業(yè)務(wù)員報(bào)告書1．報(bào)告書應(yīng)實(shí)事求是、內(nèi)容完整；2．對(duì)被保險(xiǎn)人及投保人的特殊情況要做補(bǔ)充說明；3．完成時(shí)間要及時(shí)；4．業(yè)務(wù)員要親筆填寫并簽字。 核保人員有義務(wù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)員為客戶設(shè)計(jì)險(xiǎn)種銷售組合，幫助業(yè)務(wù)員在銷售過程中向客戶索取正確、充分的核保資料，充分發(fā)揮其第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇的作用。二、體檢醫(yī)師的核?！诙物L(fēng)險(xiǎn)選擇體檢醫(yī)師的核保，就是體檢醫(yī)師從保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)選擇。體檢醫(yī)師核保過程中的一般要求有以下幾個(gè)方面：（一）體檢醫(yī)師檢驗(yàn)要求1．核對(duì)受檢人身份證件、照片等，以防冒名頂替；2．引導(dǎo)受檢人如實(shí)告知；3．按要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)受檢人進(jìn)行詳細(xì)檢查；4．填寫檢驗(yàn)結(jié)果，做出健康評(píng)價(jià)，并親筆簽字。（二）檢驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)送要求檢驗(yàn)結(jié)果由體檢醫(yī)院密封后，及時(shí)直接寄送或轉(zhuǎn)交保險(xiǎn)公司指定人員，不可交受檢人或業(yè)務(wù)員代轉(zhuǎn)。三、 生存調(diào)查第三次風(fēng)險(xiǎn)選擇 生存調(diào)查是指在保險(xiǎn)合同成立前后，由公司調(diào)查人員收集投保方的各項(xiàng)資料，為核保決定提供依據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查過程。 生存調(diào)查主要有保險(xiǎn)合同成立前的調(diào)查和保險(xiǎn)合同成立后的調(diào)查。（一）保險(xiǎn)合同成立前的調(diào)查 進(jìn)一步收集資料，輔助核保人員作出可否訂立保險(xiǎn)合同和承保條件的決定。針對(duì)保額較大或有疑問的核保件，為了避免投保人、被保險(xiǎn)人過失未如實(shí)告知或故意隱匿不如實(shí)告知，需要進(jìn)行生存調(diào)查。（二）保險(xiǎn)合同成立后的調(diào)查保險(xiǎn)合同成立后，調(diào)查人員可在客戶申請(qǐng)復(fù)效、變更、加保等項(xiàng)目時(shí)進(jìn)行生存調(diào)查，或者進(jìn)行抽樣跟蹤觀察。如有疑問或核保結(jié)論不正確，可對(duì)已成立的保險(xiǎn)合同做相應(yīng)的處理。四、核保人的核?！谒拇物L(fēng)險(xiǎn)選擇（一）收集基本資料，主要內(nèi)容有：1．投保單；2．業(yè)務(wù)員報(bào)告書；3．體檢報(bào)告；4．財(cái)務(wù)報(bào)告、財(cái)務(wù)證明資料；5．生存調(diào)查資料；6．補(bǔ)充問卷；7．公司系統(tǒng)已有的有關(guān)投保人、被保險(xiǎn)人的資料；8．其他資料，如病歷等。（二）基本風(fēng)險(xiǎn)因素的審核，主要內(nèi)容有：1．投保目的；2．被保險(xiǎn)人、投保人的財(cái)務(wù)狀況；3．被保險(xiǎn)人的健康狀況；4．被保險(xiǎn)人的職業(yè)、生活環(huán)境；5．被保險(xiǎn)人的生活習(xí)慣、嗜好；6．被保險(xiǎn)人已購買保險(xiǎn)的情況；7．被保險(xiǎn)人是否親筆簽名等。（三）核保人員認(rèn)為有疑問的核保件，有必要進(jìn)一步收集資料1．告知有遺漏、有疑問的，可要求填寫補(bǔ)充問卷、進(jìn)行生存調(diào)查等；2．健康狀況有疑問的，可要求被保險(xiǎn)人做相應(yīng)項(xiàng)目的體檢；3．投保金額較大、財(cái)務(wù)狀況有疑問的，可要求進(jìn)行生存調(diào)查；4．核保人員認(rèn)為有必要進(jìn)一步收集資料的核保件。（四）查定核保手冊(cè)和核保指導(dǎo)用書并確定承保條件和承保方法。第二章 團(tuán)險(xiǎn)核保概述一、 團(tuán)體保險(xiǎn)的特點(diǎn) 團(tuán)體保險(xiǎn)是指投保人為其5人以上特定團(tuán)體成員（可包括成員配