【文章內(nèi)容簡介】 二、精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，可有四肢發(fā)麻、手足灼痛和皮膚癢感，甚至下肢癢痛難忍，須經(jīng)常移動、不能休止等，晚期可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、驚厥、昏迷。 ? 三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 常有血壓升高，長期的高血壓會使左心室肥厚擴大、心肌損害、心力衰竭，潴留的毒性物質(zhì)會引起心肌損害，發(fā)生尿毒癥性心包炎。 ? 四、造血系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。除貧血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血、黑便等。 ? 五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 酸中毒時呼吸深而長。代謝產(chǎn)物的潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎，并有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。 ? ? 六、皮膚表現(xiàn) 皮膚失去光澤，干燥、脫屑。 ? 七、代謝性酸中毒 ? 八、脫水或水腫 ? 九、電解質(zhì)平衡紊亂 ? （ 1）低鈉血癥和鈉潴留 ? 2）低鈣血癥和高磷血癥 ? 十、代謝紊亂 患者多有明顯的低蛋白血癥和消瘦，此外尿毒癥病人常有高脂血癥。 腎功能不全者用藥基本原則和注意事項 ? 腎功能不全時，藥物代謝和排泄會受到影響。對于同一藥物、相同劑量，腎功能正?；颊呤褂每赡苁前踩?，但對腎功能不全患者則可能會引起蓄積而加重腎臟損害。由于藥物的有限性 (品種、療效有限 )和疾病的無限性 (疾病種類、嚴(yán)重程度無限 )，所以對腎功能不全者進行藥物治療時，不能簡單地以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理為標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)考慮所用藥物對腎臟有無損害，特別注意在品種和劑量上的選擇應(yīng)慎重。腎功能不全者用藥基本原則和注意事項： ? 1．明確疾病診斷和治療目標(biāo)在治療時，首先應(yīng)明確疾病診斷，對疾病的病理生理過程及 現(xiàn)狀作出準(zhǔn)確的分析，合理選擇藥物，既要針對適應(yīng)證，又要排除禁忌證；接著應(yīng)明確治療需要達到的目標(biāo)，是治標(biāo)或治本，還是標(biāo)本同治。治療一段時間后，觀察目標(biāo)是否達到，以確定用藥是否合理，是否需要調(diào)整，避免盲目用藥。 ? 2．忌用有腎毒性的藥物 ? 腎臟是藥物排泄的主要途徑，腎功能不全者用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎，對可能致腎損害的藥物應(yīng)盡量不用；凡必須用者，應(yīng)盡量采用腎損害較小的藥物來替代，可短期或交替使用，切不可濫用。 ? 3．注意藥物相互作用。 ? 避免產(chǎn)生新的腎損害凡同時服用多種藥物者，要注意藥物間的相互作用 ，警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的腎損害。許多情況下，要明確肯定中藥特別是復(fù)方的腎損害作用常很困難。在某些病例中，把腎損害作用完全歸于某一藥物，恐怕也不完全符合事實。所以，作為執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)熟知哪些藥物能引起腎損害，其主要臨床表現(xiàn)及病理改變?nèi)绾?，對于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥源性腎損害十分重要。 ? 4．堅持少而精的用藥原則。腎功能不全患者，往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥或合并其他疾病，可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀和表現(xiàn)，治療時應(yīng)祛邪扶正并舉，這在腎衰治療中尤其重要。治療中一定要對患者的疾病狀態(tài)作一個全面的分析，選用少數(shù)幾種切實有效的藥物進行治療。 ? 5．定期檢查，及時調(diào)整治療方案對待腎功能不全者應(yīng)始終負責(zé)，在治療中必須嚴(yán)密觀察病程發(fā)展、腎功能變化及藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，及時調(diào)整劑量或更換治療藥物。一般情況下，如按腎功能損害程度遞減藥物劑量或延長給藥間隔時間，可避免一般腎毒性藥物對腎臟的進一步損害。內(nèi)生肌酐清除率是測定腎功能的可靠方法，它與藥物半衰期 (t1／ 2)呈反比關(guān)系，例如某一主要經(jīng)腎排泄的藥物，在正常人的 t 1／ 2為 1小時；當(dāng)腎功能減退，內(nèi)生肌酐清除率為正常的 50％時， t l／ 2為 2小時；內(nèi)生肌酐清除率為正常的 25％時， t 1／ 2為 4小時。 腎功能不全慎用、禁用藥物 ? 禁用 先鋒霉素 Ⅰ 、 Ⅱ ，氨基甙類，四環(huán)素類，以及新霉素和二性霉素肝素、氯磺丙脈、甲苯磺丁脈、甲氨蝶吟、苯巴比妥、保泰松、己烯雌酚、右旋糖配鐵注射液、氟烷、氯貝丁醋、撲米酮（撲癰酮）、胰蛋白酶、阿司咪噢、酒石酸銻鉀（鈉）注射液以及避孕藥（炔諾酮、復(fù)方炔諾酮片、復(fù)方炔諾酮膜、復(fù)方甲基炔諾酮片）、丙磺舒、環(huán)抱素、碳酸銼、卡那霉素等。 ? 慎用 土霉素、四環(huán)素、磺胺類、對氨基水楊酸 、水合氯醛、呋塞米、節(jié)氟唾嚓、依他尼酸、碘化鈉、氨苯礬、乙酞哇胺、奎尼丁、普魯卡因胺、右旋糖醉注射液、泛影葡胺、膽影葡胺、苯丙酸諾龍、甘拍酸鈉、雙氯非那胺、復(fù)方磺胺甲嗯哇、環(huán)磷酞胺、苯妥英鈉、卡馬西平、左旋多巴、 對乙酸氨基酚 、利多卡因、維拉帕米、硝苯地平、氨茶堿、華法林、雙香豆素、氟胞嗜吮、毗呱酸、阿糖胞昔、塞替派、峽喃妥因、洋地黃毒昔、地高辛、氨甲苯日脾．酸、氨甲環(huán)酸、 氯化鉀、氯化鈉 、硝普鈉、去乙酞毛花昔注射液、萬古霉素、去甲萬古霉素、頭抱唾吮、兩性霉素 B 、順鉑、氫抓唆嗦、氨苯蝶吮、肛乙吮、卡托普利、秋水仙堿、別嗓醇、金剛烷胺、布洛芬、蔡普生、毗羅昔康、呱哩嗦、 西咪替丁 、新霉素、乙胺丁醇及 氨基糖苷類抗生素 等。 對腎功能有損害的中藥及中成藥 ? 有不少人都認(rèn)為中藥最安全，其實許多中藥也有副作用，少數(shù)還有嚴(yán)重毒性，特別是中藥中一些有利尿、活血化淤、芳香走竄及一些有劇毒的藥物 ? ? （ 1）含生物堿類近年來發(fā)現(xiàn)，不但 雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根 等均可導(dǎo)致急性腎衰，而且含上述中藥的一些制劑也可引起腎損害甚至急性腎衰。如含雷公藤類中成藥有 雷公藤片、雷公藤多苷片、昆明山海棠片 等，劑量稍大時即可出現(xiàn) 血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛和腎臟叩擊痛 。一般在服藥 數(shù)日 后可出少尿型急性腎衰。臨床應(yīng)用要嚴(yán)格控制用藥劑量， 對已有腎功能不全者慎用或避免使用此類藥物。 ? （ 2）含其他成分類 馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸，中毒可致腎小管壞死出現(xiàn)面部浮腫，漸至全身水腫、尿頻尿急，甚至出現(xiàn)急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。含蛋白類（ 巴豆 ）、含揮發(fā)油類（ 土荊芥 ）、含皂苷類（ 土牛膝 ）、含蒽酰苷類（ 蘆薈 ）和含其他苷類（ 蒼耳子 ）等也可導(dǎo)致急性腎衰?；颊咝枳駨尼t(yī)囑慎服，腎功能不全者應(yīng)避免使用該類藥物。 ? 另外，近年報道， 茴香桔梗丸、云南白藥、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射 液等中成藥也可引起急性腎衰。 ? ? （ 1） 斑螯類斑蝥的腎毒性極強 ，主要含有斑蝥酸酐，超量內(nèi)服或外用或制藥不慎均可引起中毒。因毒性強，發(fā)病迅速，故若治療不及時可致腎功能不能完全恢復(fù)或死亡。 ? （ 2）其他類蜈 蚣、蜂毒 等也具腎毒性，應(yīng)用時要嚴(yán)格限制劑量。引起急性腎衰的含動物類中成藥有 牛黃解毒片、安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲散 。對此類藥物中毒，如發(fā)現(xiàn)早，治療及時，絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。處理應(yīng)立即予以洗胃去除殘留毒素，除支持療法外，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以減輕毒血癥或過敏反應(yīng)，早期及時透析治療。 ? ? （ 1）含砷類 砒石、砒霜、雄黃、紅礬，以及中成藥牛黃解毒片、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、六神丸、砒棗散 等，均含砷元素，被服用后可水解生成 3價砷離子， 3價砷離子對機體的毒性是多方面的，首先危害神經(jīng)細胞，使中樞神經(jīng)中毒，產(chǎn)生一系列中毒癥狀，臨床表現(xiàn)有劇烈惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀和轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疽、血尿、蛋白尿等肝腎功能損害。 ? （ 2）含汞類 朱砂、升汞、輕粉、紅粉，以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補心丹、安神補腦丸、蘇合香丸、人參再造丸、大活絡(luò)丹 等，均含汞元素。被服用后可水解生成 2價汞離子， 2價汞離子被機體吸收后迅速彌散到各個器官和組織，并可通過血腦屏障進入腦組織，過量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為少尿、蛋白尿，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭。 腎功能不全的日常保健 ? 慢性腎功能不全病人首先要加強自我保健，鍛煉身體，增強抗病能力，及時治療上呼吸道感染，清除感染灶，治療原發(fā)病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓等，也要防止藥物對腎臟的損害。 ? 要注意觀察身體的某些變化：如水腫、高血壓、發(fā)熱、乏力、食欲不振、貧血等，并觀察尿的變化，尿量的多少，如果有以上不適，就應(yīng)做血液、尿液分析、尿液細菌培養(yǎng)及計數(shù)，腎功能測定，甚至要做腎臟穿刺活組織檢查以及腎臟影像學(xué)檢查等，以明確腎臟病的病因、病理改變及腎功能的判斷，為腎臟病的治療及預(yù)后提供依據(jù)。 腎功能不全的日常飲食注意 ? 蛋白質(zhì)：人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物主要來源于飲食中的蛋白質(zhì)成分，尤其是動、植物蛋白質(zhì)，如肉類、米、面、豆制品等。因此，為了減輕殘存健康腎單位的工作負擔(dān)，病人的蛋白質(zhì)攝入量必須和腎臟的排泄能力相適應(yīng)。也就是說， 腎衰病人蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)腎功能減退的程度，做相應(yīng)的減少。 ? 熱量：欲使攝入的蛋白質(zhì)獲得最大利用，不讓其轉(zhuǎn)化為能量消耗掉，在采取低蛋白質(zhì)飲食的同時，還必須補充能量。每日每公斤體重至少 35大卡的熱量， 主要由糖供給， 可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等，脂肪也能提供部份熱量，素油不加限制。 ? 磷：在補充蛋白質(zhì)時還需注意的是，有一些食物雖符合上述條件，例如： 蛋黃、肉松、動物內(nèi)臟、乳制品、骨髓等，由于磷的含量較高但仍不宜食用， 因為磷的貯留可促使腎臟的功能進一步惡化。 為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進一步烹調(diào)。 ? 水：在腎功能不全時，尿中所含代謝廢料明顯減少， 只有通過增加尿量 (至少2022ml/天以上 )，才能把當(dāng)日的代謝產(chǎn)物排泄掉，如果沒有明顯的水腫，應(yīng)該多飲水。 ? 鹽：食鹽量應(yīng)視病情而定，如有高血壓、水腫者，宜用低鹽飲食，每日 2克鹽。若多尿，則要根據(jù)計算每日尿中丟失的鈉鹽量后酌情定量。 怎樣進行兒童用藥計算 ? 兒童用藥應(yīng)注意哪些問題 老年人用藥應(yīng)注意哪些問題 妊娠及哺乳婦女用藥注意哪些問題 肝功能不全者用藥注意事項 腎功能不全者用藥注意事項 煙酒茶對藥物療效的影響 脂肪和蛋白質(zhì)飲食對藥物療效的影響 飲酒對藥物療效的影響 ? 1 飲酒對頭孢菌素類藥效的影響 ? 如果患者飲酒又同時服用 頭孢唑林、頭孢氧噻肟、頭孢氧哌唑、頭孢甲氧嗪唑 等頭孢菌素類藥可能發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng) ,表現(xiàn)為面部潮紅、血壓降低、心跳加快、失神等。這與頭孢菌素 3 位碳鏈上的巰甲基四氮唑基團抑制乙醛分解酶有關(guān) ,故在服用頭孢菌素期間及停藥后 3 日內(nèi)禁止飲酒及服用藥酒 ,禁飲含乙醇的飲料。 ? 2 飲酒對 甲硝唑 (滅滴靈 ) 藥效的影響 內(nèi)服甲硝唑期間 ,不可同時飲酒。因甲硝唑能阻斷乙醇的氧化過程 (抑制了乙醛脫氫酶 ) ,使乙醇不能在肝內(nèi)進行去氫反應(yīng)變?yōu)橛卸镜囊胰?。因?,服用甲硝唑又同時飲酒能使病人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、呼吸困難、頭昏、頭痛甚至運動失調(diào)等精神病或精神錯亂癥狀 ,臨床上稱為“乙醛積聚綜合征”也稱為雙硫醒樣作用。 ? 3 飲酒對巴比妥類藥效的影響 ? 飲酒使巴比妥類藥在腸道吸收增加。一般認(rèn)為 ,乙醇可增加細胞膜的通透性 ,使巴比妥類易于進入細胞內(nèi)而在中樞神經(jīng)達到更高的濃度 ,也可能是乙醇使巴比妥類與脂肪及蛋白質(zhì)的結(jié)合減少 ,改變了巴比妥類的分布所致。因此 巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥等巴比妥類藥物服用期間 ,若同時飲酒 ,可使其中樞神經(jīng)抑制作用增強 ,以致于病人對這類藥物的敏感性增強而引起中毒反應(yīng)。 ? 4 飲酒對醋氨酚 (撲熱息痛 ) 代謝的影響 ? 酒與醋氨酚合用能影響其正常排泄 ,使體內(nèi)毒物增加 ,可導(dǎo)致肝損害或昏迷致死。 曾有報道 ,一感冒者服用撲熱息痛的同時又飲酒結(jié)果引起嚴(yán)重肝損害。 ? 5 飲酒對 D 860（血糖藥物甲磺丁脲 ） 藥效的影響 ? 因酒對肝藥酶有雙相作用 ,既服用大量酒有酶抑作用 ,少量服用有酶促作用。如果糖尿病患者在服用 D 860 期間大