【文章內(nèi)容簡介】 位置、形態(tài)和大小顯示出來；而在細小異物如 魚刺 ，在透視中難以肯定時，此時應(yīng)給病者 吞服鋇棉檢查 （稀鋇中加入棉絮），鋇棉往往能停掛在異物處，囑患者反復吞咽甚至飲水鋇棉仍能停留在原處。此時即能作出明確診斷。 case:男性， 67歲，咽下金屬絲（假牙套固定鋼絲殘段）后吞 咽疼痛。 攝片及鋇棉造影：紅箭頭指示異物。黃箭頭為鋇棉“鉤掛”于異物處。 ? case:食道異物（雞骨）： 食管憩室 : ? 臨床與病理 食管憩室 按發(fā)病部位可分為： （ 1）咽食管憩室； （ 2）膈上食管憩室； （ 3）食管中段憩室。 前兩者多為 內(nèi)壓性憩室 ，只具有粘膜層和粘膜下層，缺乏肌層；后者多為 牽引性憩室 ，具有食管各層組織結(jié)構(gòu)。 大多 數(shù)的食管憩室患者 沒有癥狀 ，僅在 X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人有吞咽梗阻或吞咽不凈感。大的憩室可出現(xiàn)食物潴留和食物反流等癥狀。并發(fā) 憩室炎 時，往往 梗阻感加重，并常有胸背部不適或疼痛。偶爾并發(fā)穿孔，引起縱隔炎或食管氣管瘺。 【 影像學表現(xiàn) 】 ? ：位于咽部，憩室表現(xiàn)為下垂的囊袋狀，邊緣光滑，直徑較大。咽食管憩室一般為內(nèi)壓性憩室。在早期憩室較小，其壁有一定彈性，所以其大小和形態(tài)可隨食管的動力情況不同而改變，并且也能收縮排空。早期憩室有時在充滿鋇餐，腔內(nèi)壓力增大時容易顯示；而有時只能在咽食管收縮排空時才出現(xiàn)，這表示憩室壁收縮延遲。至晚期，憩室較大，收縮與舒張期均能顯示，表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊狀突出。 成克 (zenker)氏憩室 是咽食管憩室中比較常見的憩室，其開口位于第六頸椎水平，咽食管交界部的后壁。在早期側(cè)位檢查表現(xiàn)為小點狀突起，深約 23毫米，正位顯示為圓形或橢圓形點狀鋇影。以后逐漸長大呈囊袋狀，并可下垂，以致其長軸可與食管平行。憩室開口逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎脤恃什?，致使鋇餐先進入憩室，充滿憩室后鋇餐才向前流入食管。下垂的憩室可巨大如囊，下極達胸鎖關(guān)節(jié)平面，甚至墜入上縱隔。邊緣光整，有食物積留時密度不均，其內(nèi)也可出現(xiàn)分層現(xiàn)象。憩室后方是頸椎和上胸椎，所以下垂的巨大憩室可將食管推移向前，進而引起食管梗阻，并可使吞咽之鋇餐反流而進入氣管。 ? ：多發(fā)生在支氣管或肺動脈壓跡處，多為鄰近淋巴結(jié)炎（如結(jié)核性淋巴結(jié)炎）與食管粘連、牽拉所致，憩室直徑一般較小，形狀光滑或不規(guī)則。 3. 膈上食管憩室 ：膈食管憩室 (食管下段憩室 )比較少見，一般位于膈上 56厘米一段，多發(fā)生于食管的右后壁。憩室呈邊緣光滑的圓形突出，早期由于食管憩室肌層仍存在，其大小可以變化；晚期憩室擴大明顯，肌層萎縮，可下垂于膈上，?？梢婁^餐滯留。常伴有賁門失弛緩癥的表現(xiàn)。 食道上段憩室 (咽食管憩室、 zenker憩室 ) 食管中段憩室（下圖）： 食管多發(fā)憩室（下圖）： 食道靜脈曲張： ? 臨床與病理： 食管靜脈曲張（ esophageal varices）是 門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常見于肝硬化 。 正常情況下，食管下半段的靜脈網(wǎng)與門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈、胃短靜脈之間存在著吻合。當門靜脈血液受阻時，來自消化器官及脾等的靜脈血液不能進入肝，而被迫另找出路， 大量血液通過胃冠狀靜脈和胃短靜脈進入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，經(jīng)奇靜脈進入上腔靜脈，于是形成食管和胃底靜脈曲 張。 【 X線表現(xiàn) 】 ? 早期 食管靜脈曲張發(fā)生于 食管下段 ，表現(xiàn)為粘膜皺襞稍寬或略為迂曲，有時因皺襞顯示不連續(xù)而如虛線狀，管壁邊緣也稍不整齊。 典型表現(xiàn)為食管中下段的 粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀。 病變加重，還出現(xiàn)下述表現(xiàn)：食管張力降低，管腔擴張，蠕動減弱，鋇劑排空延遲，病變也逐漸向上發(fā)展。 【 診斷與鑒別診斷 】 食管靜脈曲張的食管壁柔軟而伸縮自如，是與食管癌的重要鑒別點。 食道靜脈曲張： 食道靜脈曲張（重度）： 食管胃底靜脈曲張： 食管裂孔疝： ? 食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)的臟器通過膈食管裂孔進入胸腔的疾病，是膈疝中最常見的一種，約占膈疝的 90%。 疝入的腹腔臟器又以胃為多見，約占半數(shù)左右。 ? 病因： 分先天性和后天性兩類，以 后天性多見 。 。 肌肉張力減弱 。 的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 ，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。 癥狀和體征： ? 表現(xiàn) 胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛 等。 ? (1)出血 ：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。 (2)反流性食管狹窄 ：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。 (3)疝囊嵌頓 ：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。 ? 壓迫癥狀 當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生 氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀 。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。 食管裂孔疝的分型： ? (可復性裂孔疝 ) 滑動型食管裂孔疝最常見。食管裂孔肌肉張力減弱，食管裂孔口擴大，對賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶松弛，使賁門和胃底部活動范圍增大，在腹腔壓力增高的情況下，賁門和胃底部經(jīng)擴大的食管孔突入胸內(nèi)縱隔，在腹腔壓力降低時，疝入胸內(nèi)的胃體 可自行回納至腹腔 。 較少見，僅占裂孔疝的 5%～ 20%，表現(xiàn)為胃的一部分 (胃體或胃竇 )在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進入胸腔。有時還伴有胃 結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。但 食管 胃連接部分位于膈下并保持銳角 ，故很少發(fā)生胃食管反流。如果 疝入部分很多，包括胃底和胃體上部 (巨大裂孔疝 )則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴重后果。 ? 主要由于食管縮短所致?？蔀殚L期反流性食管炎致食管纖維化，或為手術(shù)后、或為先天性原因致食管縮短。 此型最少見，約占 5%，是指滑動型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過大的結(jié)果。其特點是除胃食管結(jié)合部自腹腔滑入后縱隔外，胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移。由于疝囊的擴大及疝入的內(nèi)容物不斷增加，可使肺和心臟受壓產(chǎn)生不同程度的肺萎縮和心臟移位。 為了更有效地顯示食道裂孔疝： ? 【 影像 學表現(xiàn) 】 ? X線 ：造影檢查時，直接征象為 膈上疝囊 。疝囊大小不等， 疝囊的上界有一收縮環(huán) ，即上升的下食管括約肌收縮形成的環(huán)或稱 A環(huán) ，該收縮環(huán)與其上方的食管蠕動無關(guān)。 疝囊的下界為食管裂孔形成的環(huán)形縮窄 ，該縮窄區(qū)的寬度常超過 2cm。當胃食管前庭段上升時，因其上皮交界環(huán)位于膈上，管腔舒張時，顯示為管腔邊緣的對稱性切跡，即食管胃環(huán)，或稱 B環(huán) ，此環(huán)淺時僅 1～ 2mm，深時可達 0． 5cm左右，也可呈單側(cè)性切跡表現(xiàn)，通常位于 A環(huán)下方的 2cm處。 ? 不同類別的食管裂孔疝呈不同的 X線表現(xiàn) (圖 1)： 1． 短食管型 顯示為 略短的食管下方接擴大的膈上疝囊，兩者之間 偶可見限局型環(huán)形狹窄 (即 A環(huán) )。由于胃及食管前庭段上升至膈上，其疝囊一側(cè)或兩側(cè)可出現(xiàn)凹陷切跡 (即上升的 B環(huán) )。 2． 食管旁型 顯示 疝囊在食管旁，疝囊上方無 A環(huán) ， 賁門仍在膈下 ，鋇劑先沿食管賁門流入胃腔，而后進人膈上之疝囊內(nèi)。 3． 混合型 顯示 賁門位置在膈上 ，鋇劑經(jīng)沿食管進入賁門后，同時進入膈下之胃腔與膈上之疝囊內(nèi)，疝囊可壓迫食管，亦可見反流征象。 4． 滑動型 膈上疝囊并不固定存在 ，臥位、頭低位時顯示，而立位時易消失，其組成為胃食管前庭段及部分胃底構(gòu)成。 此外，另一特征為在 疝囊內(nèi)可見粗而迂曲或呈顆粒狀的胃黏膜皺襞且經(jīng)增寬的裂孔與膈下胃黏膜皺襞相連 。除以上各自不同類型食管裂孔疝的特征表現(xiàn)外，其共同的間接表現(xiàn)有食管反流、食管胃角變鈍、食管下段迂曲增寬及消化性食管炎的征象 食管裂孔疝分型線圖： 滑動型食管裂孔疝： ? 膈上疝囊并不固定存在，臥位、頭低位時顯示，而立位時易消失，其組成為胃食管前庭段及部分胃底構(gòu)成 短食管型裂孔疝： ? 略短的食管下方接擴大的膈上疝囊，兩者之間偶可見限局型環(huán)形狹窄 (即 A環(huán) ) 食道旁疝： ? 疝囊在食管旁，疝囊上方無 A環(huán)，賁門仍在膈下，鋇劑先沿食管賁門流入胃腔，而后進人膈上之疝囊內(nèi) 混合型食管裂孔疝： 滑動型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過大的結(jié)果賁門位置在膈上 ，鋇劑經(jīng)沿食管進入賁門后，同時進入膈下之胃腔與膈上之疝囊內(nèi)，疝囊可壓迫食管，亦可見反流征象。 ? 鑒別診斷：食管裂孔疝應(yīng)注意和食管膈壺腹，膈上食管憩室及胃黏膜脫入食管相鑒別 ： 食管膈壺腹為正常生理表現(xiàn) ，遠端食管橢圓形膨大，邊緣光滑，隨其上方食管蠕動到達而收縮變小，顯示出纖細平行的黏膜皺襞。 膈上食管憩室 常帶有狹頸的 囊狀，囊內(nèi)無黏膜皺襞。 胃黏膜脫入食道 少見，食管下端管腔較寬、黏膜增粗，或可見蕈傘狀或圓形充盈缺損，立位后即消失不見。 胃腸部分 ? 胃的解剖：胃位于膈下，上接 食道 ，下通 小腸 。胃的上口為 賁門 ，下口為 幽門 。 胃 在人體的 胸骨 劍突的下方，大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃的血液供應(yīng)：主要來源于腹腔動脈的三大分支：胃左動脈、肝總動脈、脾動脈 形 態(tài) ? 胃的形態(tài)、大小、位置因人而異，主要由肌張力和體型決定。在站立位時用硫酸鋇等造影劑充填胃并作 X線觀察。 ? ? 位置較高，胃底和胃體幾乎成橫位，整個胃上寬下窄，胃角鈍，呈牛角型，多見于超力型體質(zhì)矮胖者。 ?