出血性腦血管病診治原則(編輯修改稿)
2025-06-24 01:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 收縮壓＜ 165mmHg或舒和壓＜ 95mmHg，不需降血壓治療。 （ 3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。 降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。 止血藥物： 一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過 1周。近年來，一種新型止血?jiǎng)?rFⅦa 對各種類型的腦出血有效，并有阻止繼續(xù)出血的療效。 亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。 建議： ⑴既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部 CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。 ⑵ 根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血 ≥ 30ml，丘腦出血 ≥ 15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨穿開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 ②小腦出血：易形成腦疝，出血量 ≥ 10ml，或直徑 ≥ 3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣知管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 ④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 ⑶ 內(nèi)科治療的腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ subarachnord hemorrhage, SAH） 是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5～ 20/10萬，常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。 一、診斷 （一）臨床特點(diǎn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。 起病形式 ： 多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。 主要癥狀： 突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 主要體征： 腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 臨床分級： （ 1）一般采用 Hunt和 Hess分級法（表 1）對動(dòng)脈瘤性 SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。 分類 標(biāo)準(zhǔn) 0級 未破裂動(dòng)脈瘤 Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛 Ⅱ 級 中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹 Ⅲ 級 嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征 Ⅳ 級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂 Ⅴ 級 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài) 表 1 Hunt和 Hess分級法 表 2 WFNS分級法（ 1988年） 分類 GCS 運(yùn)動(dòng)障礙 Ⅰ 級 15
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