【文章內(nèi)容簡介】 癥狀三聯(lián)診斷法（ diagnostic triads） （三）三種基本的診斷思維方法： 癥狀三聯(lián)診斷法舉例 ? 心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 = 主動脈瓣狹窄 ? 月經(jīng)不調(diào) + 肥胖 + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征 ? 腹痛 + 腹瀉 + 發(fā)熱 = 克隆病（ Crohn病，局限性回腸炎） ? 疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥 腦膜炎診斷三聯(lián)征比較 三聯(lián)征（ Triads） Cases Frequency (%) 發(fā)熱 （定性） 、頭痛 （定位） 、頸抵抗 （特異指征） 195 發(fā)熱、頭痛、 嘔吐 * 175 頭痛、頸抵抗、 嘔吐 157 發(fā)熱、頸抵抗、精神狀況改變 ** 72 基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作條件，沒有高級的影像學(xué)檢查和眾多的實驗室化驗檢查，如何提高全科醫(yī)師的疾病識別能力，如何快速有效地進(jìn)行疾病的鑒別診斷呢？ 借助 3～ 5種癥狀或體征 從互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行疾病檢索辨識，已被證明是行之有效的。 英國醫(yī)學(xué)雜志 （ BMJ） 2022年 12月報道：澳大利亞醫(yī)生研究證實 Google (GS)可以幫助疑難病癥的鑒別診斷 ，準(zhǔn)確率達(dá) 58% 澳大利亞布里斯班的亞歷山大公主（ Princess Alexandra）醫(yī)院的 Hangwi Tang和他的同事 從新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（ New England Journal of Medicine），找出 26件個案記錄 ，從每件個案中挑選 2～ 5個 關(guān)鍵字（ 癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等 ） ，輸入 Google ，檢視前 30項搜尋結(jié)果，然后選擇與關(guān)鍵字相符的診療判斷。然后和期刊中登載的診療方式比對，發(fā)現(xiàn)在 26種疾病的診斷中，有 15個答案是正確的， Google網(wǎng)站提供的資訊 準(zhǔn)確度達(dá) 58%。 諸如 Google這類網(wǎng)絡(luò)搜索引擎正在成為臨床醫(yī)療的 最新工具 醫(yī)生。 檢索關(guān)鍵詞 /主題詞數(shù) 例數(shù) 錯判例數(shù) 正確率（ %） 二個主題詞 8 4 三個主題詞 9 3 四個主題詞 6 3 五個主題詞 3 1 合計 26 11 檢測的 26種疾病 感染性心內(nèi)膜炎， 硬變性胃炎伴腸梗阻 ，繼發(fā)于腎上腺腺瘤的庫欣病，骨樣骨瘤， 埃里希體病 ， 鳥型結(jié)核分支桿菌性熱浴肺病 ，淋巴瘤， 1型神經(jīng)纖維瘤病， 脈管炎 ，輕鏈淀粉樣變性， 嗜鉻細(xì)胞瘤 ，急性胸腔綜合征， 子宮內(nèi)膜異位癥 ， 吸入性肺炎和腦膿腫 ， 西尼羅河熱 ， 門靜脈炎 ，肥厚性梗阻性心肌病，克雅 (氏 )病， Churg Strauss綜合征，繼發(fā)于非何杰金 (氏 )淋巴瘤的皮肌炎，貓抓病， 冷球蛋白血癥 ， MADH4基因突變病，中毒性上皮壞死綜合征，MELAS綜合征 ， Brugada綜合征 輔助診斷工具： ? 清華同方知網(wǎng)（北京）技術(shù)有限公司行業(yè)信息公司開發(fā)的 《 中國典型病例大全 輔助診療系統(tǒng) 》 ? 《 中國工具書網(wǎng)絡(luò)出版總庫（醫(yī)藥衛(wèi)生專集） 》 ● 從疾病入手的診斷思維方法： ? 程序診斷法 （診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。? ? 除外診斷法 、 目錄診斷法 、 經(jīng)驗診斷法 、接近診斷法 ● 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 常見癥狀在人體系統(tǒng)中的反應(yīng) 系統(tǒng) 癥狀 意識障礙 呼吸困難 胸悶 /胸痛 腹部不適/腹痛 頭痛 惡心 /嘔吐 皮膚 頭眼耳鼻喉（ HEENT） 心血管系統(tǒng)（ CV） 呼吸系統(tǒng)（ RS） 胃腸系統(tǒng)（ GI） 泌尿生殖系統(tǒng)（ GU） 代謝 /內(nèi)分泌系統(tǒng)（ ME） 藥物 血液系統(tǒng)（ HE） 神經(jīng) /精神系統(tǒng)（ NP） 肌肉骨骼系統(tǒng)（ MS） ? ★ 診斷思維程序： 診斷思維的擴展階段 （ 使用窮極推理法 ） → 排除階段 （ 除外診斷法 ） → 認(rèn)定階段 （ 歸縮診斷法 ） ? ★ 治療思維程序： 治療方案的擴展階段 → 不適合方案的排除階段 → 最佳治療方案的認(rèn)定階段 五、流行病學(xué)判斷方法 ? 當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。 ? 如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機率） ? 例： （一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用 概率推斷舉例 一位 65歲女病人前來就診： ? 病人說 ：咳嗽很厲害 ! ? 醫(yī)生想 ：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌=5%。 ? 病人說 ：咳嗽時有痰，且有時帶血絲； 15歲起吸煙， 2包 /天。 ? 醫(yī)生想 ：感冒 =20%，慢性支氣管炎 =70%，肺癌 =10%。 ? 病人說 ： 3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。 ? 醫(yī)生想 ：感冒的可能 =1%，慢性支氣管炎 =19%，肺癌=80%。 金標(biāo)準(zhǔn) 病例 非病例 合計 篩檢試驗 真陽性 A 假陽性 B A+B 陽性或異 常 陰性或正常 假陰性 C 真陰性 D C+D 合 計 A+C B+D N （二）診斷試驗和篩檢試驗評價 真陽性 (A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù) 真陰性 (D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù) 假陽性 (B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù) 假陽性 (C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)， １．靈敏度 靈敏度（ sensitivity） 又稱敏感度，是指 按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。 Ａ為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為 真陽性率 （ true positive rate）， 它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的病人正確地判為患者的能力。 靈敏度 = A A+C 100﹪ ２．特異度 特異度（ specificity） 是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。 特異度 = Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為 真陰性率 （ true negative rate）， 它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。 D B+D 100﹪ 高靈敏度 的診斷試驗 適用于： ① 疾病嚴(yán)重但又是可治療的； ② 排除某病 的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時，高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大。 高特異度 診斷試驗 適用于： ① 假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實施化療；② 肯定某個診斷 時，高特異度試驗的陽性結(jié)果臨床價值最大。 ３．假陰性率 假陰性率（ false negative rate） 又稱 漏診率 “金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 假陰性率 = 假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。 C A + C 100﹪ ４．假陽性率 假陽性率（ false positive rate） 又稱 誤診率 。 “金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。 假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。 假陽性率 = 假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。 B B + D 100﹪ 5．似然比 （ likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。 計算公式如下： positive likelihood ratio 陽性似然比是指 真陽性率與假陽性率之比 ，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性，