【文章內(nèi)容簡介】 變部位 （ 1） 輕度 中度 重度 飲食不受限、體重下降 10% 兩者之間 體重下降明顯 無全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀 全身癥狀明顯 無明顯腹部壓痛、無包塊或梗阻 并發(fā)癥 病情嚴(yán)重程度的臨床評估 CD部位 ： ?回腸型 ?回結(jié)腸型 ?結(jié)腸型 CD范圍 ?局限性（ 30cm，通常位于回結(jié)腸） ?廣泛性 100cm 根據(jù)病變部位和活動度進(jìn)行治療 ECCO statement 5A ? 局限在回盲部的輕度活動 CD：首選布地奈德 9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對于癥狀較輕的部分患者可不治療 ECCO Statement 5B ? 中度活動性回盲部 CD：應(yīng)選用布地奈德 9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時，可加用抗生素 ECCO Statement 5C ? 重度活動性回盲部 CD：應(yīng)開始全身激素治療。對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。 根據(jù)病變部位和活動度進(jìn)行治療 ECCO Statement 5D ? 結(jié)腸活動性 CD： ? 如僅輕度活動可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素 ? 對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。 ? 激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔 ? 遠(yuǎn)端病變可考慮局部治療。 ECCO Statement 5E ? 中或重度廣泛性小腸 CD： ? 應(yīng)使用全身激素治療。 ? 硫唑嘌呤 /巰嘌呤推薦使用（如果不耐受或抵抗，應(yīng)考慮甲氨喋呤），輔以營養(yǎng)治療。 ? 治療失敗可考慮英夫利昔 變量 權(quán)重 過去 7天內(nèi)稀便次數(shù)總和 2 過去 7天內(nèi)腹痛程度評分的總和 （ 0～ 3分 ） 5 過去 7天內(nèi)一般情況評分的總和 （ 0～ 4分 ） 7 腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（ 1項 1分） 20 是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥 （ 0. 1分 ） 30 腹部包塊（可疑 2分；肯定 5分） 10 紅細(xì)胞壓積降低值 （ 正常：男 47， 女 42） 6 100x(標(biāo)準(zhǔn)體重 實(shí)際體重 )/標(biāo)準(zhǔn)體重 1 總分＝各分值之和 各項得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值， 8項分值之和為總分。 ： 根據(jù) CDAI CD疾病活動與分度 輕度 中度 重度 CDAI 150220 例如：不臥床，可進(jìn)食，體重下降10%。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。 CRP通常增高 CDAI 220450 例如：間歇性嘔吐，或體重下降 10%。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無明顯梗阻。 CRP增高 CDAI450 例如：惡液質(zhì)（BMI18），或梗阻或膿腫征象。經(jīng)強(qiáng)化治療后癥狀持續(xù)。 CRP增高 CD疾病活動判斷標(biāo)準(zhǔn)： CRP10mg/l結(jié)合 CDAI ＞ 150 CD療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ? 治療有反應(yīng)： CDAI減低 ≥ 100點(diǎn) ? 緩解標(biāo)準(zhǔn)： CDAI150， CD緩解維持的研究至少持續(xù) 12月 ? 激素抵抗：使用潑尼松龍 ? 激素依賴 ? 激素治療后 3月仍不能減量為潑尼松龍 10mg/天以下（或布地奈德 3mg/天以下），無再發(fā)的活動性疾病，或 ? 停用激素 3月以內(nèi)復(fù)發(fā)。 ? 激素抵抗或依賴的評價應(yīng)仔細(xì)除外并發(fā)癥 CD復(fù)發(fā)定義與標(biāo)準(zhǔn) ? 復(fù)發(fā)： CDAI150且較基線升高超過 100點(diǎn) ? 早期復(fù)發(fā)：治療緩解后 3月內(nèi)復(fù)發(fā)者 ? 復(fù)發(fā)類型：偶爾復(fù)發(fā)（ ≤ 1次 /年），反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)（ ≥ 2次 /年），或持續(xù)（活動性 CD的癥狀持續(xù)，無緩解期）。 根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案 ECCO Statement 5G ? 任何早期復(fù)發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑 ECCO Statement 5H ? 激素依賴者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，應(yīng)考慮甲氨喋呤。 ? 同時應(yīng)考慮和討論手術(shù)治療。 ECCO Statement 5I ? 激素抵抗者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。 ? 在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。 ? 同時應(yīng)考慮和討論手術(shù)。 輕 中度 CD的治療流程圖 輕 中度 CD 回結(jié)腸型 結(jié)腸型 5ASA* 布地奈德口服 無效 /藥物副反應(yīng) 無效 常規(guī)激素 ?指 SASP或美沙拉嗪 輕度回結(jié)腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療 無效 重新評估為中 /重度 5ASA維持治療 好轉(zhuǎn) 好轉(zhuǎn) 24349051015202530C D I N = 1 5 5C D I I N = 1 5 0C D I I IN = 3 1 0O v e r a l lN = 6 1 5% Difference in Remission Rates5 A S A 4 g M i n u s P l a c e b oP=.005 P=.7 P=.5 P=.04 Hanauer SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022。2:379. Change in CDAI scores and difference in remission rates in 3 placebocontrolled trials 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 00 C D I N = 1 5 5 C D I I N = 1 0C D I I IN = 3 1 0O v e r a l lN = 6 1 5Change From Baseline in CDAI ScoreP l a c e b o 5 A S A 4 g5氨基水楊酸制劑的療效評價 —3個安慰劑對照的 RTCs的薈萃分析 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? 5ASA對輕 中度活動性 CD誘導(dǎo)緩釋有效，無證據(jù)表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑 Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 1. 三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問題 ? 使用前應(yīng)注意是否合并感染 ， 有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素 。 ? 約有 1/3～ 2/3患者激素治療無效或發(fā)生激素依賴 ? 長期使用激素不但不能維持緩解 、 改變患者的自然病程 ，