【文章內(nèi)容簡介】 效 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 79 適應(yīng)癥 ? 用于有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療 ? 中毒后期或膽堿酯酶（ ChE）老化后維持阿托品化 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 80 用法用量 ? 肌肉注射，根據(jù)中毒程度選用首次用量 ? 輕度中毒 12mg(支 )，必要時(shí)伍用氯解磷定1/21支。 中度中毒 24mg(支 )，同時(shí)伍用氯解磷定 12 重度中毒 46mg(支 )，同時(shí)伍用氯解磷定 23 ? 首次應(yīng)同時(shí)應(yīng)用阿托品！?。? 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 81 ? 長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“ 阿托品化 ” 概念有所區(qū)別 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 82 長托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量 中毒程度 首次用藥劑量（ mg/人） 重復(fù)用藥劑量（ mg/人） 長托寧 氯磷定 長托寧 氯磷定 輕 度 1～ 2 0～ 1000 1 0～ 500 中 度 2～ 4 1000～ 1500 1～ 2 500～ 1000 重 度 4～ 6 1500～ 2500 2～ 3 1000～ 1500 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 83 復(fù)方制劑 解磷注射液 ? 是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑 [阿托品 3mg、氯磷定 400mg、苯那辛 3mg] ? 能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用 ? 輕度 1/2～ 1支，中度 2支，重度 3支， im or iv ，重復(fù)用藥 3～ 5次 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 84 停藥及出院標(biāo)準(zhǔn) ? 中毒癥狀基本消失和全血 ChE活力恢復(fù)至 60%以上（含 60%） ,可停藥觀察 ? 停藥 12～ 24小時(shí) ,如 ChE活力仍保持在 60%以上 ,可考慮出院 ? 重度中毒者，通常停藥觀察 3～ 7天再出院 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 85 有機(jī)磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應(yīng)用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 86 對癥治療 ? 保持呼吸道通暢 ， 維持正常心肺功能 ? 肺水腫時(shí)用阿托品 ， 休克時(shí)用升壓藥 ， 腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療 ? 維持酸堿平衡 ? 抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療 ? 正確氧療 ， 必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣 ? 利尿促進(jìn)毒物排泄 ? 防治感染 ? 全身抽搐者安定靜注 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 87 有機(jī)磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應(yīng)用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 88 有機(jī)磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應(yīng)用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 89 中間綜合征 ? 氯磷定沖擊治療 ? 機(jī)械通氣 ? 血液灌流 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 90 中間綜合征氯磷定用量 ⑴ 1g肌肉注射， 1次 /h，共三次； ⑵以后 1g肌肉注射， 1次 /2h，共三次； ⑶以后 1g肌肉注射， 1次 /4h，直至 24h第一日用量共為 10克左右； ⑷ 24h后 1g肌肉注射， 1次 /4～ 6h，共 2～ 3天為一療程。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 91 OPIPD治療 ? 無特效藥 ? 血管擴(kuò)張劑和神經(jīng)細(xì)胞活化劑 、 營養(yǎng)劑及大劑量Ｂ族維生素可促進(jìn)神經(jīng)組織的血液循環(huán) ,改善營養(yǎng)代謝 ,促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù) 、 再生和神經(jīng)興奮的傳導(dǎo) ? 使用皮質(zhì)激素治療具有良好作用 , 但對皮質(zhì)激素的療效和使用目前仍存在爭議 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 92 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的防治 徹底清除毒物，促進(jìn)毒物排泄 特效解毒藥用量要足，反復(fù)使用，不過早停藥； 對中毒時(shí)間過久者，宜多次輸注新鮮全血或部分換血 口服中毒者，洗胃后作持續(xù)性膽汁引流。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 93 殺鼠藥中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 94 分 類 ① 抗凝血?dú)⑹髣〝呈?、滅鼠靈、溴鼠?。? ②硫脲類殺鼠劑（安妥） ③有機(jī)氟類殺鼠劑（氟乙酰胺、甘氟） ④中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類殺鼠劑（毒鼠強(qiáng)） ⑤無機(jī)化合物類殺鼠劑（磷化鋅） ⑥干擾代謝類殺鼠劑 ⑦植物類殺鼠劑 ⑧有機(jī)磷類殺鼠劑 ⑨氨基甲酸酯類殺鼠劑 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 95 敵鼠中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 96 ? 中毒機(jī)制： 干擾肝臟對維生素 K的利用，破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 ? 臨床表現(xiàn)： 惡心、嘔吐、食欲減退， 2天后出現(xiàn)全身出血癥狀 ,PT顯著延長 ? 治療： 催吐、洗胃， VitK1 10～ 20mg， iv bid或 tid，嚴(yán)重者可加大劑量靜滴，至出血停止、 PT恢復(fù)正常 其他：輸新鮮血，早期應(yīng)用激素，補(bǔ)充 VitC 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 97 毒鼠強(qiáng)中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 98 ? 無臭無味，白色粉末狀有機(jī)氮化合物 ? 經(jīng)消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于體內(nèi)，并很快均勻分布于各組織、器官中 ? 以原形從尿液和糞便中排泄，可致二次中毒 ? 中毒機(jī)制主要是拮抗 γ 氨基丁酸（ GABA）的結(jié)果 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 99 臨床表現(xiàn) ? 中毒后數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)病 ? 惡心、嘔吐、反復(fù)發(fā)作強(qiáng)直性抽搐及意識喪失 ? 嚴(yán)重病例可序貫或同時(shí)發(fā)生 NS、呼吸功能、心、肝及胃腸功能不全的 MODS ? 死亡原因主要為呼吸肌的持續(xù)痙攣導(dǎo)致窒息死亡；嚴(yán)重缺氧致腦水腫或毒物抑制呼吸中樞致呼吸衰竭；嚴(yán)重的心力衰竭致急性肺水腫等 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 100 治 療 （一）減少毒物吸收： 迅速洗胃：應(yīng)盡早在 8h內(nèi)予清水反 復(fù)洗胃 導(dǎo)瀉：經(jīng)胃管注入 50%硫酸鎂 50g活性碳吸附殘留的毒物 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 101 治 療 （二）控制抽搐 : ① 地西泮 10～ 20mg/次 iv或 50～ 100mg+10%GS250mlivgtt ② 苯巴比妥鈉 im q6～ 12h， 1～ 3d ③ γ 羥基丁酸鈉 60～ 80mg/（ ）， ivgtt ④ 異丙酚 2～ 12 mg/（ ）， ivgtt ⑤ 硫噴妥鈉 3 mg/（ ）間斷靜注，直至抽搐停止 ⑥二硫丙磺鈉 ～ q8h第 1～ 2天； 肌注 bid第 3～ 4天； qd第 5～ 7天為一療程 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 102 治 療 （三）血液凈化治療：目前唯一證實(shí)能有效徹底 清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法 （四）防治 MODS （五）恢復(fù)期的高壓氧治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 103 氟乙酰胺中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 104 ? 為白色針狀結(jié)晶體，易溶于水，溶于水后呈無 色、無味、無臭的水溶液 ? 經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚接觸進(jìn)入機(jī)體后，分 解為氟乙酸，后者與 ATP和輔酶結(jié)合，導(dǎo)致三 羧酸循環(huán)中斷 ? 易造成二次中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 105 ? 口服或污染皮膚后 ～ 6h發(fā)病 ? 臨床分輕、中、重三型： 輕型 表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、抽動(dòng)、口渴、嘔吐、四肢麻木、視力模糊 中型 則除上述表現(xiàn)外，尚有分泌物多、煩躁、呼吸困難、肢體痙攣、血壓下降 重型 主要表現(xiàn)為昏迷、驚厥、嚴(yán)重心律失常、瞳孔縮小、腸麻痹、心肺功能衰竭 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 106 治 療 ⒈ 除去皮膚污染毒物 ⒉催吐、洗胃和保護(hù)胃粘膜 ⒊解毒劑：乙酰胺 ～ im tid。重癥者，首次 劑量為全日量的 1/2即 ，連用 57d ⒋ 鎮(zhèn)靜及制痙 巴比妥類藥 ⒌保護(hù)心肌和心律失常的處理 ⒍支持和對癥治療 ⒎昏迷患者，盡快高壓氧療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 107 殺蟲藥中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 108 病 因 – 因生產(chǎn)或使用不當(dāng)、自服或誤服使毒物進(jìn)入體內(nèi) 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 109 發(fā)病機(jī)制 – 氨基甲酸酯類殺蟲藥 毒理與有機(jī)磷殺蟲藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶活性。因其在體內(nèi)易水解失活，膽堿酯酶活性常于 2～ 4小時(shí)后自行恢復(fù) 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 110 發(fā)病機(jī)制 – 擬除蟲菊酯類殺蟲藥 選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道 “ M”閘門的關(guān)閉，使除極化期延長，引起感覺神經(jīng)反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 111 發(fā)病機(jī)制 – 有機(jī)氮類殺蟲藥（殺蟲脒） 除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代謝產(chǎn)物的苯胺活性基團(tuán)還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 112 診斷及和急診處理 殺蟲藥類型 診斷依據(jù) 治療要點(diǎn) 氨基甲酸酯類 呋喃丹、西維因、葉蟬散、涕滅威 接觸史 臨床表現(xiàn)： M、 N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：全血膽堿酯酶活力降低 清除毒物 解毒療法：應(yīng)用阿托品，忌用膽堿酯酶復(fù)活劑 擬除蟲菊酯類 溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯 接觸史 臨床表現(xiàn)：四肢肌肉震顫、抽搐、角弓反張等 清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療 控制抽搐：地西泮、苯妥英鈉 有機(jī)氮類 殺蟲脒 接觸史 臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、意識障礙、出血性膀胱炎等 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血中高鐵血紅蛋白含量增加 清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療 治療高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍(lán) 對癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 113 百草枯中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 114 概 述 ? 百草枯（英文名 paraquat），又名克蕪蹤，對草快，是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，易溶于水，在酸性中穩(wěn)定，遇堿容易分解，遇到粘土或有機(jī)物后迅速失去生物活性，故可用粘土作為百草枯的解毒劑。 ? 百草枯可 經(jīng) 胃 腸 道、 皮膚 和呼吸道吸收 ，我國報(bào)道中以口服中毒多見 ? 百草枯中毒患者常以肺的損害為特點(diǎn) 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 115 中毒機(jī)制 ? 自由基損傷：產(chǎn)生自由基，造成多種組織損傷，早期產(chǎn)生肺水腫，中晚期肺泡損傷和肺間質(zhì)纖維化。 ? 刺激腐蝕作用：組織細(xì)胞受化學(xué)性損傷變性壞死，消化道糜爛、潰瘍、出血。 ? 影響能量合成：抑制干擾呼吸鏈電子傳遞，使能量減少或停止。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 116 分布代謝 ? 口服吸收率較低，約占 5%～ 10%，幾乎不與血漿蛋白結(jié)合 ? 主要集中在肺和骨骼肌中 ? 在腎小管中不被吸收，多以原型從腎臟排泄 ? 屬中等毒性 ,人經(jīng)口 致死量約為 30～ 40mg/Kg ? 肺臟是百草枯中毒后主要損害的靶器官，中毒后肺組中的濃度是血漿濃度的 10～ 90倍 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 117 臨床表現(xiàn)