【正文】 顫、抽搐、角弓反張等 清除毒物，病情危重時行血液凈化治療 控制抽搐：地西泮、苯妥英鈉 有機氮類 殺蟲脒 接觸史 臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、意識障礙、出血性膀胱炎等 實驗室及輔助檢查：血中高鐵血紅蛋白含量增加 清除毒物，病情危重時行血液凈化治療 治療高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍 對癥治療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 113 百草枯中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 114 概 述 ? 百草枯（英文名 paraquat），又名克蕪蹤，對草快，是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，易溶于水，在酸性中穩(wěn)定，遇堿容易分解，遇到粘土或有機物后迅速失去生物活性，故可用粘土作為百草枯的解毒劑。 中度中毒 24mg(支 )，同時伍用氯解磷定 12 重度中毒 46mg(支 )，同時伍用氯解磷定 23 ? 首次應同時應用阿托品?。?！ 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 81 ? 長效托寧的應用劑量充足的標準主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“ 阿托品化 ” 概念有所區(qū)別 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 82 長托寧救治有機磷中毒的用法用量 中毒程度 首次用藥劑量（ mg/人） 重復用藥劑量（ mg/人） 長托寧 氯磷定 長托寧 氯磷定 輕 度 1～ 2 0～ 1000 1 0～ 500 中 度 2～ 4 1000～ 1500 1～ 2 500～ 1000 重 度 4～ 6 1500～ 2500 2～ 3 1000～ 1500 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 83 復方制劑 解磷注射液 ? 是一種既有較強的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復方制劑 [阿托品 3mg、氯磷定 400mg、苯那辛 3mg] ? 能活化被有機磷農藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用 ? 輕度 1/2～ 1支，中度 2支，重度 3支， im or iv ，重復用藥 3～ 5次 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 84 停藥及出院標準 ? 中毒癥狀基本消失和全血 ChE活力恢復至 60%以上（含 60%） ,可停藥觀察 ? 停藥 12～ 24小時 ,如 ChE活力仍保持在 60%以上 ,可考慮出院 ? 重度中毒者，通常停藥觀察 3～ 7天再出院 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 85 有機磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 86 對癥治療 ? 保持呼吸道通暢 ， 維持正常心肺功能 ? 肺水腫時用阿托品 ， 休克時用升壓藥 ， 腦水腫時用脫水劑和糖皮質激素治療 ? 維持酸堿平衡 ? 抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療 ? 正確氧療 ， 必要時氣管插管或氣管切開應用呼吸機機械通氣 ? 利尿促進毒物排泄 ? 防治感染 ? 全身抽搐者安定靜注 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 87 有機磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 88 有機磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 89 中間綜合征 ? 氯磷定沖擊治療 ? 機械通氣 ? 血液灌流 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 90 中間綜合征氯磷定用量 ⑴ 1g肌肉注射， 1次 /h，共三次； ⑵以后 1g肌肉注射， 1次 /2h，共三次； ⑶以后 1g肌肉注射， 1次 /4h，直至 24h第一日用量共為 10克左右； ⑷ 24h后 1g肌肉注射， 1次 /4～ 6h，共 2～ 3天為一療程。故有較強的中樞作用 。對抗毒蕈堿樣癥狀和興奮 呼吸中樞。 ? ，可使血藥濃度達到 4mg/ml, 最佳血藥濃度為 9～ 14mg/ml, 所以維持量每次 較為合適。 ? 下肢運動障礙多重于上肢，有不同程度的垂足垂 腕，肌張力減低，遠端肌無力重于近端，可伴有 肌萎縮 ? 發(fā)病率 % 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 56 遲發(fā)性猝死 ? AOPP經搶救好轉，病情恢復時，突然發(fā)生的電擊式死亡 ? 發(fā)生于中毒后 3～ 15天 ? 多見于口服中毒患者 ? 有機磷對心臟的遲發(fā)性毒作用。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 51 中間型綜合征 (IMS) ? IMS (intermediate syndrome) 是 AOPP中發(fā)生在急性膽堿能危象癥狀消失之后，遲發(fā)性周圍性神經病發(fā)生之前的一組 以肌無力、麻痹為突出表現(xiàn)的綜合征。溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 1 急性中毒 溫州市中心醫(yī)院 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 急救科：陳玉熹 Email: Tel: 88070107 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 2 2022年 9月 14日南京湯山發(fā)生嚴重“ 毒鼠強 中毒事件”就造成 200多人中毒， 42人死亡。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 36 有機磷中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 37 有機磷殺蟲藥分類 ? 劇毒類 – 如甲拌磷 (3911)、內吸磷 (1059)、對硫磷 (1605) ? 高毒類 – 甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏 ? 中度毒類 – 樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷 (高滅磷 ) ? 低毒類 – 馬拉硫磷 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 38 病 因 使用性中毒 生活性中毒 生產性中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 39 毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少 主要在肝內代謝進行生物轉化 主要經胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收 氧化后毒性反而增強 吸收后 6～ 12小時血中濃度達高峰 通過腎由尿排泄 48小時后完全排出體外 Kid ney Liver Kid ney 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 40 乙酰膽堿 ? 膽堿能神經遞質 ? 性質不穩(wěn)定，極易被體內乙酰膽堿酯酶水解 ? 作用廣泛，選擇性差 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 41 體內膽堿酯酶的分布和作用 膽堿酯酶（體內） ┏━━━━━━┷━━━━━┓ 真性 假性 ↓ ↓ 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 ↓ ↓ 存在于中樞神經系統(tǒng)灰質 存在于中樞神經白質 紅細胞 血清、肝、 交感神經節(jié) 腸黏膜下層、 運動終板 腺體中 ↓ ↓ 水解乙酰膽堿脂酶作用最強 水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿） 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 42 乙酰膽堿 突觸后膜 突觸前膜 突 觸 間 隙 磷?；憠A酯酶 Ach－ R（ M、 N、中樞） 膽堿 +乙酸 膽堿酯酶 有機磷農藥 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 43 臨床表現(xiàn) ? 急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀 （ muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經系統(tǒng)癥狀 ? 中間型綜合征（ intermediate syndrome) ? 遲發(fā)性多發(fā)神經病 (delayed polyneuropathy) 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 44 毒蕈堿樣癥狀 ? 副交感神經末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強 ? 臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺濕性羅音、嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 45 煙堿樣癥狀 ? 乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激 → 橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強直性痙攣 全身性緊束和壓迫感 → 肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 ? 乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維 → 釋放兒茶酚胺 → 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常 肌 心肌 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 46 中樞神經系統(tǒng)癥狀 受乙酰膽堿刺激后 出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、 煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 47 局部損害 ? 過敏性皮炎、水皰、剝脫性皮炎 ? 結膜充血 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 48 膽堿能危象 ? Acute cholinergic crisis ACC 在急性有機磷中毒患者具有 M、 N、 CNS表現(xiàn)并出現(xiàn)肺水腫，以及中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)如意識障礙等嚴重情況 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 49 反跳 ? 少數有機磷中毒患者經搶救治療癥狀明顯好轉后，膽堿能危象重現(xiàn)，致使病情急驟惡化，甚至死亡 ? 多發(fā)生在中毒后 28天 ? 反跳早期出現(xiàn)面色蒼白、精神萎糜、皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、肌束震顫，但很快出現(xiàn)嚴重癥狀，如肺水腫、心肌病、心衰、腦水腫、呼吸停止 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 50 反跳原因 毒物清除不徹底，使毒物持續(xù)被吸收 特效解毒藥使用劑量不足，停藥過早 毒物代謝產物的再吸收（樂果、甲胺磷、敵 敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等） 毒物經肝膽管進入膽囊內，在膽囊收縮時隨 膽汁進入腸道而被吸收。 ? 重型ＩＭＳ :出現(xiàn)呼吸肌麻痹和 (或 )因第 Ⅸ 及第 Ⅹ 對 顱神經支配肌肉的無力引起上氣道通氣 障礙者 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 54 遲發(fā)性多發(fā)神經病 (OPIDP) ? 多在急性中毒癥狀消失后 23周發(fā)生 ? 出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經病變表現(xiàn) ? 主要累及肢體末端 ,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮 ? 與殺蟲劑抑制神經靶酯酶并使其老化有關 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 55 臨床表現(xiàn) ? 明確的有機磷化合物急性中毒治愈后 2～ 3周內出 現(xiàn)明顯周圍神經損害征象 ? 感覺障礙往往先于運動障礙出現(xiàn)，受累肢體遠端 可有麻木、疼痛等各種感覺異常，兩側對稱， 深、淺感覺障礙均可受損。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 57 AOPP ? 急性膽堿能危象 ? 中毒反跳 ? 中間綜合征 ? 阿托品中毒 ? 復能劑中毒 呼吸衰竭 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 58 實驗室檢查 ? 全血膽堿脂酶活力測定（ ChE）（正常值 100%） 輕度中毒： 50%～ 70% 中度中毒： 30