【正文】 顫、抽搐、角弓反張等 清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療 控制抽搐：地西泮、苯妥英鈉 有機(jī)氮類 殺蟲脒 接觸史 臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、意識(shí)障礙、出血性膀胱炎等 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血中高鐵血紅蛋白含量增加 清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療 治療高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍(lán) 對(duì)癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 113 百草枯中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 114 概 述 ? 百草枯（英文名 paraquat），又名克蕪蹤，對(duì)草快，是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，易溶于水，在酸性中穩(wěn)定，遇堿容易分解，遇到粘土或有機(jī)物后迅速失去生物活性，故可用粘土作為百草枯的解毒劑。 中度中毒 24mg(支 )，同時(shí)伍用氯解磷定 12 重度中毒 46mg(支 )，同時(shí)伍用氯解磷定 23 ? 首次應(yīng)同時(shí)應(yīng)用阿托品?。?！ 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 81 ? 長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“ 阿托品化 ” 概念有所區(qū)別 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 82 長托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量 中毒程度 首次用藥劑量（ mg/人） 重復(fù)用藥劑量（ mg/人） 長托寧 氯磷定 長托寧 氯磷定 輕 度 1～ 2 0～ 1000 1 0～ 500 中 度 2～ 4 1000～ 1500 1～ 2 500～ 1000 重 度 4～ 6 1500～ 2500 2～ 3 1000～ 1500 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 83 復(fù)方制劑 解磷注射液 ? 是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑 [阿托品 3mg、氯磷定 400mg、苯那辛 3mg] ? 能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用 ? 輕度 1/2～ 1支，中度 2支，重度 3支， im or iv ，重復(fù)用藥 3～ 5次 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 84 停藥及出院標(biāo)準(zhǔn) ? 中毒癥狀基本消失和全血 ChE活力恢復(fù)至 60%以上（含 60%） ,可停藥觀察 ? 停藥 12～ 24小時(shí) ,如 ChE活力仍保持在 60%以上 ,可考慮出院 ? 重度中毒者，通常停藥觀察 3～ 7天再出院 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 85 有機(jī)磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應(yīng)用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對(duì)癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 86 對(duì)癥治療 ? 保持呼吸道通暢 ， 維持正常心肺功能 ? 肺水腫時(shí)用阿托品 ， 休克時(shí)用升壓藥 ， 腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療 ? 維持酸堿平衡 ? 抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療 ? 正確氧療 ， 必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣 ? 利尿促進(jìn)毒物排泄 ? 防治感染 ? 全身抽搐者安定靜注 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 87 有機(jī)磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應(yīng)用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對(duì)癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 88 有機(jī)磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應(yīng)用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對(duì)癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 89 中間綜合征 ? 氯磷定沖擊治療 ? 機(jī)械通氣 ? 血液灌流 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 90 中間綜合征氯磷定用量 ⑴ 1g肌肉注射， 1次 /h，共三次； ⑵以后 1g肌肉注射， 1次 /2h，共三次； ⑶以后 1g肌肉注射， 1次 /4h，直至 24h第一日用量共為 10克左右； ⑷ 24h后 1g肌肉注射， 1次 /4～ 6h，共 2～ 3天為一療程。故有較強(qiáng)的中樞作用 。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮 呼吸中樞。 ? ，可使血藥濃度達(dá)到 4mg/ml, 最佳血藥濃度為 9～ 14mg/ml, 所以維持量每次 較為合適。 ? 下肢運(yùn)動(dòng)障礙多重于上肢，有不同程度的垂足垂 腕，肌張力減低，遠(yuǎn)端肌無力重于近端，可伴有 肌萎縮 ? 發(fā)病率 % 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 56 遲發(fā)性猝死 ? AOPP經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，病情恢復(fù)時(shí)，突然發(fā)生的電擊式死亡 ? 發(fā)生于中毒后 3～ 15天 ? 多見于口服中毒患者 ? 有機(jī)磷對(duì)心臟的遲發(fā)性毒作用。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 51 中間型綜合征 (IMS) ? IMS (intermediate syndrome) 是 AOPP中發(fā)生在急性膽堿能危象癥狀消失之后，遲發(fā)性周圍性神經(jīng)病發(fā)生之前的一組 以肌無力、麻痹為突出表現(xiàn)的綜合征。溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 1 急性中毒 溫州市中心醫(yī)院 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 急救科：陳玉熹 Email: Tel: 88070107 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 2 2022年 9月 14日南京湯山發(fā)生嚴(yán)重“ 毒鼠強(qiáng) 中毒事件”就造成 200多人中毒， 42人死亡。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 36 有機(jī)磷中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 37 有機(jī)磷殺蟲藥分類 ? 劇毒類 – 如甲拌磷 (3911)、內(nèi)吸磷 (1059)、對(duì)硫磷 (1605) ? 高毒類 – 甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏 ? 中度毒類 – 樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷 (高滅磷 ) ? 低毒類 – 馬拉硫磷 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 38 病 因 使用性中毒 生活性中毒 生產(chǎn)性中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 39 毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少 主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化 主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收 氧化后毒性反而增強(qiáng) 吸收后 6～ 12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰 通過腎由尿排泄 48小時(shí)后完全排出體外 Kid ney Liver Kid ney 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 40 乙酰膽堿 ? 膽堿能神經(jīng)遞質(zhì) ? 性質(zhì)不穩(wěn)定，極易被體內(nèi)乙酰膽堿酯酶水解 ? 作用廣泛，選擇性差 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 41 體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用 膽堿酯酶（體內(nèi)） ┏━━━━━━┷━━━━━┓ 真性 假性 ↓ ↓ 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 ↓ ↓ 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神經(jīng)白質(zhì) 紅細(xì)胞 血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、 運(yùn)動(dòng)終板 腺體中 ↓ ↓ 水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng) 水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿） 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 42 乙酰膽堿 突觸后膜 突觸前膜 突 觸 間 隙 磷?；憠A酯酶 Ach－ R（ M、 N、中樞） 膽堿 +乙酸 膽堿酯酶 有機(jī)磷農(nóng)藥 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 43 臨床表現(xiàn) ? 急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀 （ muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ? 中間型綜合征（ intermediate syndrome) ? 遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病 (delayed polyneuropathy) 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 44 毒蕈堿樣癥狀 ? 副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng) ? 臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺濕性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 45 煙堿樣癥狀 ? 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激 → 橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感 → 肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 ? 乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維 → 釋放兒茶酚胺 → 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常 肌 心肌 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 46 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 受乙酰膽堿刺激后 出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、 煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 47 局部損害 ? 過敏性皮炎、水皰、剝脫性皮炎 ? 結(jié)膜充血 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 48 膽堿能危象 ? Acute cholinergic crisis ACC 在急性有機(jī)磷中毒患者具有 M、 N、 CNS表現(xiàn)并出現(xiàn)肺水腫，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 49 反跳 ? 少數(shù)有機(jī)磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，膽堿能危象重現(xiàn)，致使病情急驟惡化，甚至死亡 ? 多發(fā)生在中毒后 28天 ? 反跳早期出現(xiàn)面色蒼白、精神萎糜、皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、肌束震顫，但很快出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如肺水腫、心肌病、心衰、腦水腫、呼吸停止 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 50 反跳原因 毒物清除不徹底，使毒物持續(xù)被吸收 特效解毒藥使用劑量不足，停藥過早 毒物代謝產(chǎn)物的再吸收（樂果、甲胺磷、敵 敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等） 毒物經(jīng)肝膽管進(jìn)入膽囊內(nèi)，在膽囊收縮時(shí)隨 膽汁進(jìn)入腸道而被吸收。 ? 重型ＩＭＳ :出現(xiàn)呼吸肌麻痹和 (或 )因第 Ⅸ 及第 Ⅹ 對(duì) 顱神經(jīng)支配肌肉的無力引起上氣道通氣 障礙者 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 54 遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病 (OPIDP) ? 多在急性中毒癥狀消失后 23周發(fā)生 ? 出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn) ? 主要累及肢體末端 ,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮 ? 與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān) 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 55 臨床表現(xiàn) ? 明確的有機(jī)磷化合物急性中毒治愈后 2～ 3周內(nèi)出 現(xiàn)明顯周圍神經(jīng)損害征象 ? 感覺障礙往往先于運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)，受累肢體遠(yuǎn)端 可有麻木、疼痛等各種感覺異常，兩側(cè)對(duì)稱， 深、淺感覺障礙均可受損。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 57 AOPP ? 急性膽堿能危象 ? 中毒反跳 ? 中間綜合征 ? 阿托品中毒 ? 復(fù)能劑中毒 呼吸衰竭 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 58 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ ChE）（正常值 100%） 輕度中毒： 50%～ 70% 中度中毒： 30