【正文】 %～ 50% 重度中毒： 30%以下 ? 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液 ? 尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定 對硫磷 — 對硝基酚 敵百蟲 — 三氯乙醇 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 59 有機磷農(nóng)藥中毒診斷 是否中毒 診斷 中毒程度 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 60 診斷與鑒別診斷 ? 毒物接觸史：有口服或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史 ? 典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動和意識障礙等 ? 實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定 ? 除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 61 急性有機磷農(nóng)藥中毒可分為輕、中、重三級 ： 輕度： M樣癥狀 50～ 70% 中度： M+N樣癥狀 30～ 50% 重度： M+N+CNS癥狀 ＜ 30% 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 62 有機磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 63 緊急處理 ? 重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣， 清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧 ? 腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質激素 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 64 有機磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 65 清除毒物 離開現(xiàn)場 清理毒物 清洗皮膚 洗胃 導瀉 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 66 關于洗胃 ? 不應局限于 4～ 6小時內 ? 只要從患者呼出的氣體中能聞到大蒜味，就要洗胃 ? 洗胃是否徹底，以洗出液中無有機磷氣味為依據(jù) ? 可用清水、 1％鹽水、 2％碳酸氫鈉溶液 注意： 洗胃時， 2％ NaHCO3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大 10倍的敵敵畏） 1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷） 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 67 有機磷中毒治療 ? 緊急處理 ? 清除毒物 ? 應用解毒藥 （ 1）膽堿酯酶復能藥 （ 2）抗膽堿藥 ? 對癥處理 ? 血液凈化治療 ? 其它并發(fā)癥治療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 68 解毒治療 復能藥（重活化劑） 解毒劑種類 抗膽堿藥 復方制劑 解毒劑應用原則： 早期、足量 聯(lián)合、重復 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 69 膽堿酯酶復能劑 ? 肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性 ? 常用藥物：解磷定 PAMI，氯磷定 PAMCL 雙復磷 DMO4 ，雙解磷 TMB4 ? 膽堿酯酶復能劑對解除煙堿樣毒性作用明顯 ? PAMI、 PAMCl對內吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好 ? DMO4對敵百蟲、敵敵畏療效好 ? ChE復能劑對中毒后 2448h后已老化的 ChE無復活作用 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 70 氯磷定 ? 可肌內注射，亦可靜脈注射，一般推薦肌內注射，如有休克時可稀釋后緩慢靜脈注射（約 10分鐘）。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 73 抗膽堿藥 ? 阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的作用（對中樞作用弱）。還有 苯甲托品 和 開馬君 等 ? 這類藥物 對中樞神經(jīng) MchR和 NchR均有明顯作用 。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 78 藥代動力學 ? 約 ? 消除半衰期約為 68小時 ? 主要由尿和糞便排泄 ? 首次應同時應用阿托品?。?！ IV— 1min起效， IM— 1520min起效 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 79 適應癥 ? 用于有機磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療 ? 中毒后期或膽堿酯酶（ ChE）老化后維持阿托品化 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 80 用法用量 ? 肌肉注射，根據(jù)中毒程度選用首次用量 ? 輕度中毒 12mg(支 )，必要時伍用氯解磷定1/21支。重癥者，首次 劑量為全日量的 1/2即 ，連用 57d ⒋ 鎮(zhèn)靜及制痙 巴比妥類藥 ⒌保護心肌和心律失常的處理 ⒍支持和對癥治療 ⒎昏迷患者，盡快高壓氧療 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 107 殺蟲藥中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 108 病 因 – 因生產(chǎn)或使用不當、自服或誤服使毒物進入體內 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 109 發(fā)病機制 – 氨基甲酸酯類殺蟲藥 毒理與有機磷殺蟲藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶活性。 ? 影響能量合成：抑制干擾呼吸鏈電子傳遞，使能量減少或停止。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 121 百草枯中毒病程進展 ? 肺部表現(xiàn)最為突出。 ? 其他 :少數(shù)病例可發(fā)生心肌損害或腦水腫等。 ： 自殺遺書、百草枯包裝瓶罐和殘留物等（其中克無蹤有特殊氣味和顏色）。 吸收后 24小時出現(xiàn)腎小管損害 ,因此 ,早期強制性利尿理論上是有效的 ,但臨床觀察效果有限 。 主要原因是在實施血液灌流以前 ,患者體內達致死量的百草枯已進入肺泡細胞及重要器官的血管組織 ,此時通過改變百草枯的毒物動力學救治患者已不可能。 ? 可給予自由基清除劑如維生素 C、 E、 A等。吸入新鮮空氣時， CO由 COHb釋放出半量約需 4h；吸入純氧時可縮短至 30～ 40min，吸入 3個大氣壓的純氧可縮短至 20min。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 164 急性草烏中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 165 病例特點 ? 患者，女性， 73歲 ? 患者既往有 “ 脊椎骨刺增生病史 ” ，自服中藥湯劑，其中有草烏 6g。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 167 ? 患者收入我科時出現(xiàn)：再發(fā)暈厥，口頭白沫，兩眼上竄，心電監(jiān)護示快室律房顫伴差異性傳導。未及腹塊，雙下肢無浮腫。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 170 初步診斷 暈厥待查： 惡性心律失常 藥物中毒（草烏） 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 171 住院經(jīng)過 ? 治療上予對癥，支持，可益能針營養(yǎng)心肌、抗休克、解毒、綠豆湯解毒等治療后病情好轉，轉入我科繼續(xù)治療。 中毒原因多為誤服過量或炮制不當所致。一般煎煮 3－ 4小時后，烏頭堿幾乎全部破壞。 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 182 治 療 ?立即用 1:5000高錳酸鉀、 2％食鹽水或濃茶反復洗胃 ?洗胃后可灌活性炭 10－ 20g ?隨后再導瀉 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 183 治 療 ? 阿托品針對抗迷走神經(jīng)興奮 ? 抗心律失常治療 ? 對癥支持治療，酸中毒，呼吸困難，昏迷等 ? 解毒：中藥綠豆、甘草、銀花、黃連、苦參等 ? 另外參麥注射液、雙黃連注射液也有解毒作用（臨床有報道過） 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 184 其他常見中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 185 常見中毒 ? 四季豆 ? 發(fā)芽馬鈴薯 ? 荔枝 ? 汞 ? 魚膽 ? 二甲基甲酰胺 ? 洗滌劑 ? 肥皂水 ? 蝎子、蜈蚣、毒蜘蛛 ? 消毒殺菌劑 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 186 四季豆中毒 ? 皂素 —— 消化道刺激 ? 血細胞凝集素 ? 亞硝酸鹽 ? 腹痛、腹瀉、頭暈、嘔血、溶血 ? 催吐 ? 對癥、抗膽堿藥 ? 煮熟 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 187 發(fā)芽馬鈴薯中毒 ? 茄堿 —— 刺激、神經(jīng)系統(tǒng)抑制 ? 消化道刺激，舌麻、惡心、嘔吐、腹瀉、瞳孔散大、耳鳴，重者抽搐、意識喪失、血壓下降 ? 催吐、導瀉、升壓、對癥 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 188 荔枝中毒 ? 面色蒼白、頭暈、無力、腹痛 ? 低血糖、低血壓、昏迷、抽搐、呼吸抑制 ? 早期可洗胃，補高糖、護肝、升壓、激素、抗驚厥、呼吸支持 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 189 汞 ? 以蒸氣形式由呼吸道吸入 ? 皮膚破損或潰爛時亦可吸收 ? 消化道基本不吸收 ? 口服汞不會中毒 ? 碎體溫計刺入皮下可引起中毒 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 190 汞的無機化合物 ? 升汞（ HgCl2） ? 硝酸汞、甘汞、溴化汞、砷酸汞、硫化汞、硫酸汞、氧化汞、氰化汞、雷汞 ? 口服可中毒 ? 腐蝕性胃腸炎、氣管炎肺炎，腎損害 ? 接觸性皮炎 ? 汞線、眼晶體前房棕色光反射、神經(jīng)衰弱、手指震顫、中毒性腦病 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 191 驅汞治療 ? 升汞中毒（忌用 NS洗胃） 2%碳酸氫鈉或溫水洗胃 ——服毒時間較長慎用 ? 導瀉、活性炭 ? 保護胃粘膜 ? 二巰丙磺鈉 ? 二巰基丁二酸鈉 ? 二巰基丙醇、青霉胺：淘汰藥物 ? 慢性中毒：小劑量、間歇、長期 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 192 魚膽中毒 ? 急性胃腸炎、消化道出血、肝損害 ? 腎損害、腎衰 ? 神經(jīng)功能障礙 ? 休克 ? 洗胃、導瀉、保護胃粘膜，護肝，血液凈化 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 193 二甲基甲酰胺中毒 ? 呼吸道、皮膚和消化道侵入機體，造成中毒 ? 頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振 ? 大劑量接觸可引起肝腫大、肝區(qū)叩痛、黃疸、轉氨酶升高，肝性腦病，甚至死亡 ? 頑固性腹痛，持續(xù)性或陳發(fā)性，解痙藥物療效差，緩解后腹痛易再發(fā) 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 194 二甲基甲酰胺中毒治療 ? 解痙、止痛、抗酸、護肝等 ,病情大多 7d后逐漸好轉 ? N乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽 ? 二巰基丙磺鈉 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 195 洗滌劑、肥皂水中毒 ? 洗潔精、洗滌靈 ? 天然植物油脂型洗滌劑 ? 口服可引起腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐 ? 一般不需洗胃、催吐 ? 對癥治療、護胃（牛奶、蛋清、硫糖鋁懸液） 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 196 消毒殺菌劑中毒 ? 高錳酸鉀、新潔爾滅、甲酚、洗必泰、酒精、石炭酸、碘酒、漂白粉 ? 有刺激和腐蝕性 ? 局部或全身癥狀，嚴重可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、意識喪失 ? 皮膚、眼睛予以沖洗，護胃（牛奶、蛋清、硫糖鋁懸液），口服少量不洗胃，已有嚴重消化道腐蝕不洗胃 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 197 蝎子中毒 ? 毒蝎有溶血、凝血、出血、神經(jīng)毒素 ? 按蛇毒處理 ? 拔除毒針、處理創(chuàng)口、局部封閉、近心端止血帶 ? 南通蛇藥 ? 抗蝎子毒血清、腎上腺皮質激素 ? 大蝸牛一只連殼搗爛外敷 ? 對癥、抗驚厥 溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市中心醫(yī)院 198 蜈蚣、毒蜘蛛中毒 ? 蜈蚣：組胺類、溶血蛋白質、蟻酸 —— 主要局部癥狀，全身輕微 ? 活蜘蛛一只，搗爛涂患處