蛛網(wǎng)膜下腔出血ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-22 00:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 環(huán)池 ? 后縱裂池 高密度出血征象 1. 臨床疑診 SAH首選 CT檢查 。最常見(jiàn)的表現(xiàn)為腦池彌散性高密度影像。 CT早期敏感性高。對(duì)SAH診斷的敏感性在 24h內(nèi)為90%95%，三天為 80%，一周為50%。 CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形 (AVM) amp。大動(dòng)脈瘤 ? MRI可檢出腦干小 AVM ? 須注意 , SAH急性期磁共振血管成像（ MRA）檢查可能誘發(fā)再出血 輔助檢查 ? 約 15%的患者 CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血 ?磁共振血管成像 (MRA)對(duì)直徑 3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率 84%~100% 分辨率較差 , 不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸 amp。載瘤動(dòng)脈 輔助檢查 MRI：當(dāng)病后數(shù)天 CT的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)生較大作用。由于血紅蛋白的分解產(chǎn)物如氧合血紅蛋白和正鐵血紅蛋白的順磁效應(yīng)， 4天后 T1相能清楚的現(xiàn)實(shí)外滲的血液，因此當(dāng)病后 1—2周 CT不能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時(shí)， MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法。 ?3. 若 CT不能確診 SAH, 可腰穿 amp。腦脊液檢查， CT檢查已確診者，腰穿不作為常規(guī)檢查。但如出血量少或距起病時(shí)間較長(zhǎng)， CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，如疑為 SAH且病情允許時(shí)，須行腰穿檢查腦脊液。最好于發(fā)病 12h后進(jìn)行腰穿。腦脊液呈均勻一致的血性，壓力增高；病后 12h腦脊液出現(xiàn)黃變 ,腦脊液送檢離心后上清液呈黃色，可與穿刺傷鑒別。如沒(méi)有再出血，黃變現(xiàn)象于 2~3w后消失。 ? 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn) 輔助檢查 圖 813動(dòng)靜脈畸形 (AVM)的 腦血管造影 (DSA)表現(xiàn) 4. DSA是確診 SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法 ,最佳時(shí)機(jī)一般在出血 3天內(nèi)或 34周后，以避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期。 ? 約 20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤 , AVM常由多支血管供血 ? DSA可確定動(dòng)脈瘤位置 \血管走行 \側(cè)支循環(huán) amp。 血管痙攣等 圖 814 DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 輔助檢查 DSA顯示后交通動(dòng)脈瘤 ? 發(fā)現(xiàn)煙霧病等 SAH病因 是制定合理外科治療方案的先決條件 ? 約 5%首次腦血管造影 (DSA)檢查(－ )患者 , 1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤 輔助檢查 5. 經(jīng)顱多譜勒 (TCD)監(jiān)測(cè) SAH后腦血管痙攣 ? ECG顯示 T波高尖 amp。明顯倒置 \PR間期縮短 \高 U波等 ? 心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂 輔助檢查 如發(fā)生突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征及頭顱 CT相應(yīng)改變可診斷為 SAH。如CT未發(fā)現(xiàn)異常或沒(méi)有條件進(jìn)行 CT檢查時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腰穿腦脊液呈均勻一致血性、壓力增高等特點(diǎn)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。 診 斷 (1)高血壓性腦出血： 是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年 6080/10萬(wàn)，在我國(guó)約占全部腦卒中的 20%30%，急性期病死率 30%40%。通常按出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同內(nèi)型的腦出血 ? 也可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍 amp。血性 CSF ? 明顯局灶性體征偏癱 \失語(yǔ)等 鑒別診斷 ? 原發(fā)性腦室出血與重癥 SAH臨床難以鑒別 ? 小腦出血 \尾狀核頭出血無(wú)癱瘓 , 易與 SAH混淆 CT amp。 腦血管造影 (DSA)可鑒別 (表 85) 表 85 SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn) SAH 腦出血 發(fā)病年齡 粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于 40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，常在 10~40歲發(fā)病 50歲 ~65歲多見(jiàn) 常見(jiàn)病因 粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形 高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化 起病速度 急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰 數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰 高血壓 正?；蛟龈? 通常顯著增高 頭痛 極常見(jiàn)，劇烈 常見(jiàn)，較劇烈 昏迷 重癥患者出現(xiàn)一過(guò)性昏迷 重癥患者持續(xù)性昏迷 神經(jīng)體征 頸強(qiáng)、 Kernig征等腦膜刺激征 偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征 眼底 可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血 眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血 頭部 CT 腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液 均勻一致血性 洗肉水
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