【文章內(nèi)容簡介】 門診、急診流程示意圖。 （ 2）醫(yī)院門診、急診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案。 （ 3）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的工作方案和具體措施。 17 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 進醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； （ 1）醫(yī)院衛(wèi)生間管理制度，包括且不限于衛(wèi)生間環(huán)境巡檢制度、定時消毒制度、設(shè)施設(shè)備維護維修制度等，以及執(zhí)行工作記錄。 （ 2）醫(yī)院無性別無障礙衛(wèi)生間或衛(wèi)生間無障礙廁位設(shè)置的情況說明。 檢查方法： 、急診 （ 1） 查閱上述文檔資料。 （ 2）訪談門診部主任和急診醫(yī)學(xué)科主任，了解優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程工作的開展情況。 （ 3）實地查看門診、急診環(huán)境和流程示意圖、標識。 （ 1）查閱上述文檔資料。 （ 2）實地查看衛(wèi)生間環(huán)境的情況。包括有無明顯異味、有無亂堆物品、地面是否干燥、設(shè)施設(shè)備齊全是否完好并能正常安全使用的情況。 （ 3）實地查看衛(wèi)生間、無性別無障礙衛(wèi)生間（有病人扶手）和衛(wèi)生間無障礙廁位的引導(dǎo)及指示標識齊全并且醒目的情況。 （ 3）廣泛開展便民門診服務(wù)； 文檔資料： 醫(yī)院開 展便民門診服務(wù)的相關(guān)制度和服務(wù)項目清單。 檢查方法： 。 ： （ 1）藥品、檢驗結(jié)果咨詢和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。 （ 2） 輪椅服務(wù)、免費飲水、郵寄服務(wù)、免費針線、免費花鏡、復(fù)印服務(wù)等 。 （ 4）擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程覆蓋面，豐富護理服務(wù)內(nèi)涵； 文檔資料： 。 。 檢查方法： 。 3 名病區(qū)護士長，了解優(yōu)質(zhì)護理 開展和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程覆蓋的情況。 （ 5）推進同級 醫(yī)療 機構(gòu) 檢查、檢驗結(jié)果互認； 文檔資料： 醫(yī)院關(guān)于 同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認的相關(guān)規(guī)定和具體實施的規(guī)章制度。 檢查方法： 。 2 份檢查、檢驗報告單及 同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果 互認標識 。 、相關(guān)檢查科室負責(zé)人，了解 同級 醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認工作的開展情況。 （ 6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動； 文檔資料： “志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動的相關(guān)規(guī)定、工 作制度、工作記錄、工作總結(jié)等，包括且不限于文字資料、視頻、圖片等。 。 、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。 18 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 進醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 （ 6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動； 檢查方法： ，了解： （ 1） 志愿者隊伍建設(shè)情況。實名注冊志愿者占職工總數(shù)的比例是否達到 20%。 （ 2） 工作制度建設(shè)情況。是否建立招募、培訓(xùn)、管理、評估、激勵機制。 （ 3）工作保障情況。是否明確責(zé)任部門和責(zé)任人，有固定的經(jīng)費投入。 （ 4）志愿服務(wù)開展情況。是否建立日常志愿服務(wù)機制，開展志愿者醫(yī)院服務(wù)。 ，了解是全日制式，還是部分時段式的服務(wù)形式。 （或家屬）各 2人，了解志愿服務(wù)的情況。 2 名志愿者，了解培訓(xùn)、服務(wù)的工作情況。 （ 7）建立健全醫(yī)療 糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療 責(zé)任 保險 制度，認真落實醫(yī)療 投訴 處理 辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責(zé)制。 文檔資料： 流程。 。 、報險的相關(guān)資料。 檢查方法： 。 ： （ 1）專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機制的實際情況。 （ 2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實際情況。 2 名職能部門工作人員，了解“首訴負責(zé)制”、職能部 門處置投訴職責(zé)的知曉情況。 、合理治療、合理用藥、合理收費。 文檔資料： 醫(yī)院落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)和“三好一滿意”工作的實施方案。 檢查方法： 。 、外科系統(tǒng)各 2份終末病案： （ 1）根據(jù)入院診斷及病情查看診療方案與科室診療方案、臨床路徑的相符情況。 （ 2）病程記錄中輔助檢查是否有分析，用藥依據(jù)是否充分的情況。 （ 3）醫(yī)囑和檢查項目中有無違規(guī)收費、套收、靠收的情況。 、健康咨詢和義 診等多種形式的公益性社會活動。 文檔資料： 醫(yī)院開展健康教育、 健康咨詢和義診 的工作制度、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)，以及健康教育的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方式（面對面、電視、廣播、報刊雜志、宣傳資料等）和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 檢查方法： 。 。 19 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 下級醫(yī)療機構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的情 況。 《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口 支 援 工 作 方 案（ 20202020）》要求情況； 文檔資料： 落實對口支援的 工作方案、部門職責(zé)、工作流程、工作記錄、會議紀要、工作總結(jié)等。 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責(zé)。提升對口支援單位的醫(yī)療服務(wù)能力； 文檔資料： 、對口支援工作計 劃和實施方案，以及負責(zé)對口支援工作的人員情況。 、開展手術(shù)和操作、疑難病會診、參加搶救的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 的相關(guān)資料，包括且不限于相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、支農(nóng)、萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障； 文檔資料： 醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊、為大型活動提供保障等工作的總結(jié)和新聞 報道、統(tǒng)計數(shù)據(jù)及實例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程； 文檔資料： 醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 服務(wù)。 文檔資料： 醫(yī)院開展遠程醫(yī)療工作的相關(guān)制度、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 檢查方法： 。 看遠程醫(yī)療服務(wù)的場地、設(shè)備。 院特需服務(wù)規(guī)模。 床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%； 文檔資料： 特需醫(yī)療部的文件和相關(guān)規(guī)定、工作制度。 、特需服務(wù)床位等相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 檢查方法： 。 （包括收費系統(tǒng)）中查看特需 醫(yī)療服務(wù)床位及醫(yī)院總床位等的實際統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 時間不超過 10%的總體服務(wù)時間； 文檔資料： 部門審批同意醫(yī)院設(shè)置特需醫(yī)療部的文件和相關(guān)規(guī)定、工作制度。 、工作量、出診醫(yī)師出診時間等的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 檢查方法： 。 ，了解特需門診管理、服務(wù)規(guī)模及服務(wù)時間等的實際情況。 醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例； 文檔資料： 醫(yī)院全年特需醫(yī)療服務(wù)收入及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的相關(guān)數(shù)據(jù)（須加蓋醫(yī)院公章或財務(wù)章）。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院 特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比例的實際情況。 20 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 院特需服務(wù)規(guī)模。 明確具體內(nèi)容。 文檔資料： 醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)收費項目名稱及內(nèi)涵說明。 檢查方法： 。 ，了解特需服務(wù)項目的具體內(nèi)容。 各 5 份，了解特需服務(wù)項目內(nèi)容的實際情況。 徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。 路徑開展與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況； 文檔資料： 醫(yī)院開展 臨床路徑工作的相關(guān)規(guī)定、規(guī)劃和工作制度、工作總結(jié)。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 況（包括成立機構(gòu)、責(zé)任到位、實施病種數(shù)量、遵照國家衛(wèi)生計生委標準或結(jié)合本地情況細化等）； 文檔資料： . 、指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組成員名單、崗位職責(zé)及相關(guān)工作記錄。 、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室實施臨床路徑的職責(zé)、多部門和科室間協(xié)調(diào)的工作記錄。 徑。 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解是否將常見病、多發(fā)病納入臨床路徑管理；臨床路徑管理的病種是否達到入組率≥ 50%，完成≥ 70%的情況。 業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)情況（培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度）； 文檔資料： 醫(yī)院開展臨床路徑的 培訓(xùn)計劃、 培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn) 課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。 檢查方法： 。了解培訓(xùn)資料中包括 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度，臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度等的情況。 、外科系統(tǒng)住院病區(qū)各 2 名醫(yī)師，了解臨床路徑管理的知曉情況。 ，定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障； 文檔資料： 。 作記錄、評價結(jié)果、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)等。 、在實施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑 管理病例的監(jiān)控、分析記錄。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 5. 擴大臨床路徑覆蓋面。 文檔資料： 徑管理病種數(shù)量的計劃。 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院出院患者臨床路徑管理比例的實際數(shù)據(jù)和相關(guān)工作的進展情況。 21 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務(wù)。嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報告 制度和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。 度，傳染病診療護理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報告制度執(zhí)行情況； 文檔資料： 。包括傳染病預(yù)檢分診制度、診斷及會診轉(zhuǎn)診制度、登記報告管理制度、培訓(xùn)制度、內(nèi)部質(zhì)量控制制度、傳染病和死因報告管理制度等。 。包括 培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn) 課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果（答卷）和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。 培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含《傳染病防治法》等重要 的相關(guān)法律法規(guī)。 、門診日志。 檢查方法： 。 3個月傳染病疫情報告登記，門診日志或 醫(yī)院信息系統(tǒng)中傳染病登記情況，與疾病監(jiān)測信息報告系統(tǒng)病例進行比對，查驗傳染病報告情況。 、感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸內(nèi)科、皮膚科各 1 名醫(yī)務(wù)人員，了解《傳染病防治法》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)在傳染病預(yù)防、疫情報告、疫情控制、醫(yī)療救治等工作中的職責(zé)與任務(wù)的知曉情況。 預(yù)檢、分診制度； 文檔資料： 醫(yī)院門診實行傳染病預(yù)檢、 分診的相關(guān)規(guī)定。 檢查方法： 。 、分診的開展情況。 病種是否超范圍； 文檔資料： 。 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 經(jīng)確診為傳染病是否立即轉(zhuǎn)診； 文檔資料： 染性疾病科 收治病人一經(jīng)確診為傳染病立即轉(zhuǎn)診的工作流程 。 。 檢查方法： 查閱上述文 檔資料。 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范； 文檔資料： ，包括且不限于生物安全委員會成立（換屆）文件，相關(guān)活動（會議、督查、指導(dǎo)、咨詢、評估等活動）的記錄。 ，包括且不限于人員管理制度、環(huán)境、設(shè)施 /設(shè)備管理制度、實驗室生物安全風(fēng)險評估結(jié)果、實驗活動管理政策和制度、高致病性病原微生物菌毒種或樣本等重要危險材料管理制度、生物安全