【正文】 行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告 制度和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。 、在實(shí)施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑 管理病例的監(jiān)控、分析記錄。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 各 5 份，了解特需服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的實(shí)際情況。 醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例； 文檔資料： 醫(yī)院全年特需醫(yī)療服務(wù)收入及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的相關(guān)數(shù)據(jù)（須加蓋醫(yī)院公章或財(cái)務(wù)章）。 床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%； 文檔資料： 特需醫(yī)療部的文件和相關(guān)規(guī)定、工作制度。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 。 （ 2）病程記錄中輔助檢查是否有分析，用藥依據(jù)是否充分的情況。 檢查方法： 。是否建立日常志愿服務(wù)機(jī)制，開展志愿者醫(yī)院服務(wù)。 進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 檢查方法： 。 檢查方法： 。 檢查方法： 、急診 （ 1） 查閱上述文檔資料。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點(diǎn)是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； 文檔資料： 、急診 （ 1）醫(yī)院門診、急診工作制度和門診、急診流程示意圖。 進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。包括且不限于藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、采購(gòu)金額、銷售金額、采購(gòu)數(shù)量、配送企業(yè)等。 、程序。 文件。 方、醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行開單提成的問題，是否存在對(duì)介紹患者來本 單位檢查、治療或購(gòu)買醫(yī)藥產(chǎn)品的單位或個(gè)人給予回扣的問題； 文檔資料： 規(guī)范開單提成、回扣問題監(jiān)督管理的相關(guān)規(guī)定、案卷檔案資料。 訪談醫(yī)師、護(hù)士和行政人員各 1 人，了解“九不準(zhǔn)”的知曉情況。 文檔資料： 醫(yī)院職代會(huì)上員工對(duì) 醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評(píng)價(jià)、意見和建議。 檢查方法： 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料和影像資料。 檢查方法： 。 ，了解職工工作制度的執(zhí)行情況。 文檔資料： 、工作方案和 工作總結(jié)。 檢查方法： 。 定量評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行規(guī)范、客觀、公正的社會(huì)評(píng)價(jià)； 文檔資料： 務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行社會(huì)評(píng)價(jià)的相關(guān)規(guī)定、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)方法，以及工作記錄、工作總結(jié)等。了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作制度中包括各相關(guān)部門將日常監(jiān)督、科室日常考核結(jié)果與醫(yī)德考評(píng)工作相結(jié)合內(nèi)容的情況。 。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實(shí)施細(xì)則》并組織實(shí)施，建立健全考核檔案管理； 文檔資料： 相關(guān)文件。 育，培養(yǎng)樹立先進(jìn)典型，弘揚(yáng)新風(fēng)正氣； 文檔資料： 的相關(guān)文件和相關(guān)工作制度。 ，重點(diǎn)審查藥事會(huì)相關(guān)記錄，了解按照上級(jí)有關(guān)部門和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定體現(xiàn)陽光、公正、透明藥品招標(biāo)采購(gòu)原則的情況。藥品監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)具備管理功能，包括查詢、權(quán)限、價(jià)格、科室、醫(yī)師等信息；管理系統(tǒng)按部門或人員的信息查詢權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，嚴(yán)格限制可進(jìn)行統(tǒng)方醫(yī)師的權(quán)限。 。 ，嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推 行陽光用藥，加強(qiáng)統(tǒng)方管理，是否對(duì)信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實(shí)行加密管理，健全內(nèi)部制衡機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方； 文檔資料： 《處方管理制度》、《藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度》、《合理用藥監(jiān)督管理制度》等相關(guān)管理制度。 展紀(jì)律法制教育和警示教育，組織學(xué)習(xí)商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)，利用發(fā)生在本系統(tǒng)本地區(qū)本單位的典型案件開展警示教育； 文檔資料： 。 檢查方式： 。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 。 是否履行第一責(zé)任人職責(zé)，做到重大問題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問題親自幫助解決； 文檔資料： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)重點(diǎn)案件、重要事項(xiàng)的批示、黨政辦公會(huì)會(huì)議記錄和工作記錄。 檢查方法： 。了解細(xì)化工作目標(biāo)、工作措施的情況。 接受巡查醫(yī)院在巡查結(jié)束后的 30日內(nèi)向市衛(wèi)生計(jì)生委報(bào)送整改方案， 3個(gè)月內(nèi)報(bào)送整改報(bào)告。 巡查工作組按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行技能操作測(cè)試，了解其專業(yè)技術(shù)、“三基三嚴(yán)”等掌握情況。（匯報(bào)時(shí)間不超過 30 分鐘）。具體巡查時(shí)間于巡查前一周通知被巡查醫(yī)院。各巡查工作組由市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)。 （三）實(shí)地查看。 （七）查漏補(bǔ)缺。 （二）各醫(yī)院要根據(jù)大型醫(yī)院巡查的需要，提供辦公場(chǎng)所及辦公設(shè)施。了解該領(lǐng)導(dǎo)小組研究反腐倡廉工作情況。 敗體系建設(shè)納入整體工作之中，與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同落實(shí)、同檢查，是否制定具體工作計(jì)劃和方案及組織實(shí)施情況； 文檔資料： 。 織機(jī)構(gòu)，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具備開展工作的良好條件； 文檔資料 ： 醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察干部任命和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)編制的文件。了解醫(yī)院制定執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定精神相關(guān)制度和開展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)的情況，以及精簡(jiǎn)會(huì)議文件、規(guī)范公車使用，推進(jìn)作風(fēng)轉(zhuǎn)變的落實(shí)情況。 文檔資料： 醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防控管理的相關(guān)規(guī)定、權(quán)力運(yùn) 行流程圖、集體決策事項(xiàng)目錄、內(nèi)部科室涉權(quán)事項(xiàng)目錄、管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控信息等資料。 “三重一大”事項(xiàng)公示的文件、圖片等資料。 文檔資料： 。 3 名干部職工，了解醫(yī)院 紀(jì)律 法制教育和警示教育的開展情況 。 、軟件設(shè)計(jì)建設(shè)資料、軟件經(jīng)費(fèi)支出存根。了解符合《北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和使用若干規(guī)定的通知》（京衛(wèi)藥械字〔 2020〕 115號(hào) ）文件、治理商業(yè)賄賂實(shí)施意見、陽光采購(gòu)等文件要求的情況。 11 第一部分 反腐倡 廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 賂情況。 域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對(duì)經(jīng)執(zhí)法執(zhí)紀(jì)機(jī)關(guān)查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個(gè)人名 單，及時(shí)如實(shí)上報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。 檢查方法： 。 。 、護(hù)士、醫(yī)技人員各 1 人的醫(yī)德考核有關(guān)材料及考核結(jié)果。 。 13 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及 要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 風(fēng)建設(shè)情況。 開，實(shí)施民主管理的情況。 ，了解醫(yī)院院務(wù)公開工作開展情況。 檢查辦法： 實(shí)地查看 職工飲食、住宿條件和環(huán)境的情況 。（中級(jí)及以上職稱衛(wèi)技人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到 96%，初級(jí)職稱衛(wèi)技人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到95%。 相關(guān)資料。 環(huán)境、生活環(huán)境的評(píng)價(jià)、意見及建議； 文檔資料： 醫(yī)院職代會(huì)上醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì) 醫(yī)院工作環(huán)境、生活環(huán)境的評(píng)價(jià)和提出的意見及建議。 10名不同崗位的職工，了解 對(duì)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評(píng)價(jià)、意見及建議 。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 捐贈(zèng)資助； 文檔資料： 社會(huì)捐贈(zèng)管理的相關(guān)規(guī)定。 二、參與推銷問題 文檔資料： 醫(yī)院關(guān)于 醫(yī)院或其工作人員不能參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動(dòng)的相關(guān)規(guī)定，以及相關(guān)工作記錄、工作總結(jié)等。 。 收不送“紅包”協(xié)議書制度，是否存在醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”的問題； 文檔資料： 醫(yī)患雙方不收不送“紅包”的相關(guān)制度和協(xié)議書。 “九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件的相關(guān)文檔資料。 檢查方法： 。 17 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。 （ 1）查閱上述文檔資料。 （ 4）擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程覆蓋面，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵； 文檔資料： 。 （ 6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)； 文檔資料： “志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)的相關(guān)規(guī)定、工 作制度、工作記錄、工作總結(jié)等，包括且不限于文字資料、視頻、圖片等。 （ 2） 工作制度建設(shè)情況。 2 名志愿者，了解培訓(xùn)、服務(wù)的工作情況。 2 名職能部門工作人員，了解“首訴負(fù)責(zé)制”、職能部 門處置投訴職責(zé)的知曉情況。 文檔資料： 醫(yī)院開展健康教育、 健康咨詢和義診 的工作制度、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)，以及健康教育的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方式（面對(duì)面、電視、廣播、報(bào)刊雜志、宣傳資料等）和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。提升對(duì)口支援單位的醫(yī)療服務(wù)能力； 文檔資料： 、對(duì)口支援工作計(jì) 劃和實(shí)施方案，以及負(fù)責(zé)對(duì)口支援工作的人員情況。 服務(wù)。 （包括收費(fèi)系統(tǒng)）中查看特需 醫(yī)療服務(wù)床位及醫(yī)院總床位等的實(shí)際統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 20 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 院特需服務(wù)規(guī)模。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 。 文檔資料： 徑管理病種數(shù)量的計(jì)劃。 。 檢查方法： 。 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范； 文檔資料： ，包括且不限于生物安全委員會(huì)成立（換屆）文件，相關(guān)活動(dòng)（會(huì)議、督查、指導(dǎo)、咨詢、評(píng)估等活動(dòng)）的記錄。 微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員各 1人，了解掌握實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)法律法規(guī)的要求、本單位及本人實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)中可能面臨的生物安全風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)驗(yàn)室生物安全突發(fā)事件處理和報(bào)告流程的情況。了解此項(xiàng)工作的主管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù) 責(zé)部門及工作人員；食源性疾病監(jiān)測(cè)檔案制度和食源性疾病監(jiān)測(cè)工作流程；按監(jiān)測(cè)要求收集符合病例定義的病例信息和相關(guān)標(biāo)本；成立異常病例診斷專家組；協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查等的工作情況。 檢查方法： 。 （ 2）后期檢查應(yīng)由人事部門提供自首次檢查年度后至當(dāng)次檢查當(dāng)年（如檢查時(shí)間在 10月之前則提供至上一年）各年度聘用的本科及以上醫(yī)學(xué)專業(yè) （包 括臨床醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)）畢業(yè)生名單并注明參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況。 、設(shè)備等。 、倫理委員會(huì)、生物安全委員會(huì)的相關(guān)文件及工作記錄。 ：近 5 年內(nèi)科研項(xiàng)目（課題）結(jié)題科研項(xiàng)目及在研項(xiàng)目檔案文件；科研平臺(tái)建設(shè)檔案、論文論著發(fā)表存檔。 檢查方法： 。 的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作； 文檔資料： 醫(yī)院承擔(dān)北京市或國(guó)家級(jí)專業(yè)質(zhì)量控制中心的相關(guān)文件，以及工作計(jì)劃、工作記錄、工作總結(jié)和年度評(píng)估報(bào)告。 9. 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。 、民主測(cè)評(píng)相關(guān)資料。 26 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 10. 制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。 文 檔資料： 、學(xué)科建設(shè)會(huì)議紀(jì)要、學(xué)科建設(shè)年度報(bào)告。 、 專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級(jí)人員各 2 人，了解評(píng)聘分離，按崗聘用的實(shí)施情況。 （包括衛(wèi)生技術(shù)人員、護(hù)士、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、病房護(hù)士、床位等）和工作量的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。了解 獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核 有按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的考核項(xiàng)目的情況；查看是否有違反《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》規(guī)定的行為；從績(jī)效獎(jiǎng)金分配清單中查看是否體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，并向臨床一線崗位、高風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度崗位、關(guān)鍵崗位傾斜的情況。 度。 處理情況。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議的會(huì)議記錄、紀(jì)要。 量和患者安全教育。 ，了解 民主管理和院務(wù)公開工作的開展情況。 文檔資料： 。 職代會(huì)對(duì)院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制考核的相關(guān)資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 ，了解醫(yī)院數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)接情況和信息化建設(shè)的實(shí)際水平。 、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。 31 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。 、新項(xiàng)目開展情況； 文檔資料： 、新項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)章制度。 。 點(diǎn)； 文檔資料： 醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要。 檢查方法： 。 、工作總結(jié)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)