【正文】 。 、分診的開展情況。 預(yù)檢、分診制度； 文檔資料： 醫(yī)院門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、 分診的相關(guān)規(guī)定。 3個(gè)月傳染病疫情報(bào)告登記，門診日志或 醫(yī)院信息系統(tǒng)中傳染病登記情況，與疾病監(jiān)測信息報(bào)告系統(tǒng)病例進(jìn)行比對，查驗(yàn)傳染病報(bào)告情況。 、門診日志。包括 培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn) 課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果（答卷）和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。包括傳染病預(yù)檢分診制度、診斷及會診轉(zhuǎn)診制度、登記報(bào)告管理制度、培訓(xùn)制度、內(nèi)部質(zhì)量控制制度、傳染病和死因報(bào)告管理制度等。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報(bào)告 制度和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。了解醫(yī)院出院患者臨床路徑管理比例的實(shí)際數(shù)據(jù)和相關(guān)工作的進(jìn)展情況。 。 5. 擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。 、在實(shí)施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑 管理病例的監(jiān)控、分析記錄。 ，定期開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評價(jià)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障； 文檔資料： 。了解培訓(xùn)資料中包括 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度，臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度等的情況。 業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)情況（培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度）； 文檔資料： 醫(yī)院開展臨床路徑的 培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn) 課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 徑。 況（包括成立機(jī)構(gòu)、責(zé)任到位、實(shí)施病種數(shù)量、遵照國家衛(wèi)生計(jì)生委標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)合本地情況細(xì)化等）； 文檔資料： . 、指導(dǎo)評價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組成員名單、崗位職責(zé)及相關(guān)工作記錄。 路徑開展與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況； 文檔資料： 醫(yī)院開展 臨床路徑工作的相關(guān)規(guī)定、規(guī)劃和工作制度、工作總結(jié)。 各 5 份，了解特需服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容的實(shí)際情況。 檢查方法： 。 明確具體內(nèi)容。了解醫(yī)院 特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比例的實(shí)際情況。 醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例； 文檔資料： 醫(yī)院全年特需醫(yī)療服務(wù)收入及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的相關(guān)數(shù)據(jù)（須加蓋醫(yī)院公章或財(cái)務(wù)章）。 檢查方法： 。 時(shí)間不超過 10%的總體服務(wù)時(shí)間； 文檔資料： 部門審批同意醫(yī)院設(shè)置特需醫(yī)療部的文件和相關(guān)規(guī)定、工作制度。 檢查方法： 。 床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%； 文檔資料： 特需醫(yī)療部的文件和相關(guān)規(guī)定、工作制度。 看遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的場地、設(shè)備。 文檔資料： 醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的相關(guān)制度、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、開展手術(shù)和操作、疑難病會診、參加搶救的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。 院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 。 19 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的情 況。 檢查方法： 。 、健康咨詢和義 診等多種形式的公益性社會活動(dòng)。 （ 2）病程記錄中輔助檢查是否有分析，用藥依據(jù)是否充分的情況。 檢查方法： 。 、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。 （ 2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實(shí)際情況。 檢查方法： 。 。 （ 7）建立健全醫(yī)療 糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療 責(zé)任 保險(xiǎn) 制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療 投訴 處理 辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。 （或家屬）各 2人，了解志愿服務(wù)的情況。是否建立日常志愿服務(wù)機(jī)制，開展志愿者醫(yī)院服務(wù)。是否明確責(zé)任部門和責(zé)任人，有固定的經(jīng)費(fèi)投入。是否建立招募、培訓(xùn)、管理、評估、激勵(lì)機(jī)制。實(shí)名注冊志愿者占職工總數(shù)的比例是否達(dá)到 20%。 進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 18 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。 。 、相關(guān)檢查科室負(fù)責(zé)人，了解 同級 醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的開展情況。 檢查方法： 。 3 名病區(qū)護(hù)士長，了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理 開展和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程覆蓋的情況。 。 （ 2） 輪椅服務(wù)、免費(fèi)飲水、郵寄服務(wù)、免費(fèi)針線、免費(fèi)花鏡、復(fù)印服務(wù)等 。 檢查方法： 。 （ 3）實(shí)地查看衛(wèi)生間、無性別無障礙衛(wèi)生間（有病人扶手）和衛(wèi)生間無障礙廁位的引導(dǎo)及指示標(biāo)識齊全并且醒目的情況。 （ 2）實(shí)地查看衛(wèi)生間環(huán)境的情況。 （ 3）實(shí)地查看門診、急診環(huán)境和流程示意圖、標(biāo)識。 檢查方法： 、急診 （ 1） 查閱上述文檔資料。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點(diǎn)是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； （ 1）醫(yī)院衛(wèi)生間管理制度，包括且不限于衛(wèi)生間環(huán)境巡檢制度、定時(shí)消毒制度、設(shè)施設(shè)備維護(hù)維修制度等，以及執(zhí)行工作記錄。落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 （ 3）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的工作方案和具體措施。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點(diǎn)是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； 文檔資料： 、急診 （ 1）醫(yī)院門診、急診工作制度和門診、急診流程示意圖。 、放射科各 2 名工作人員，了解預(yù)約診療制度與流程的知曉情況。 ，是否分時(shí)段、有檢查（超聲、放射等） 預(yù)約服務(wù)。 。 進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件的登記記錄和相關(guān)月度報(bào)表。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 、外科系統(tǒng)各 1 個(gè)住院病區(qū)，了解醫(yī)患 雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度的落實(shí)情況。 資料及案件檔案。 ，核對藥品品種、回款時(shí)間和比例。包括且不限于藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、采購金額、銷售金額、采購數(shù)量、配送企業(yè)等。 16 第二部分 貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實(shí)“九不準(zhǔn)”情況。 。 。 、程序。 2 名患者，了解醫(yī)院或其工作人員推銷 醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品的情況。 檢查方法 ： 。 3 個(gè)網(wǎng)站上查看醫(yī)院醫(yī)療廣告的發(fā)布情況。 文件。 發(fā)布醫(yī)療廣告的問題，是否存在機(jī)構(gòu)或其工作人 員參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動(dòng)的問題； 一、醫(yī)療廣告問題 文檔資料： 。 情況的相關(guān)資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 方、醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行開單提成的問題，是否存在對介紹患者來本 單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產(chǎn)品的單位或個(gè)人給予回扣的問題； 文檔資料： 規(guī)范開單提成、回扣問題監(jiān)督管理的相關(guān)規(guī)定、案卷檔案資料。 ，了解醫(yī)院對科室獎(jiǎng)金分配辦法。 個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)問題，是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查收入等業(yè)務(wù)收入掛鉤問題； 文檔資料： 醫(yī)院、科室獎(jiǎng)金分配方案和實(shí)施細(xì)則。 落實(shí)“九不準(zhǔn)”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施； 文檔資料： 醫(yī)院貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”的配套文件、實(shí)施方案、工作制度 與具體措施。 訪談醫(yī)師、護(hù)士和行政人員各 1 人，了解“九不準(zhǔn)”的知曉情況。 《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》活動(dòng)的視頻、圖片、文字信息等。 第二部分 貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實(shí)“九不準(zhǔn)”情況。 ，了解 醫(yī)院職工對醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評價(jià)、意見及建議 。 文檔資料： 醫(yī)院職代會上員工對 醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評價(jià)、意見和建議。 30 份職工滿意度問卷。 檢查方法： 。 30 份職工滿意度問卷。 檢查方法： 。 意度。包括且不限于院內(nèi)報(bào)刊、宣傳圖片、影像資料等。 文檔資料： 關(guān)文件、工作記錄等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料和影像資料。 、典型事跡的相關(guān)資料。）（網(wǎng)址： 14 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 服務(wù)中的先進(jìn)事跡、典型人物。查詢中級及以上職稱和初級職稱衛(wèi)技人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率。 檢查方法： 。 學(xué)教育工作總結(jié)。 。 、住宿條件和環(huán)境情況； 文檔資料： 醫(yī)院職代會上員工對 職工飲食、住 宿條件和環(huán)境提出的意見和建議。 ，了解職工工作制度的執(zhí)行情況。 ； 文檔資料： 醫(yī)院工會工作制度、職工活動(dòng)和職工之家建設(shè)的相關(guān)資料。 。 檢查方法： 。 文檔資料： 、工作方案和 工作總結(jié)。 ，了解醫(yī)院院務(wù)公開工作開展情況。 體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作； 文檔資料： 醫(yī)院院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組名單、院務(wù)公開實(shí)施辦法和相關(guān)工作制度。 2 名職工，了解對上述舉措知曉和有效性的評價(jià)情況。 檢查方法： 。 室、職工業(yè)績評價(jià)及聘用的相關(guān)資料。 會評價(jià)的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價(jià)與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 定量評價(jià)方法對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行規(guī)范、客觀、公正的社會評價(jià)； 文檔資料： 務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行社會評價(jià)的相關(guān)規(guī)定、評價(jià)內(nèi)容、評價(jià)方法，以及工作記錄、工作總結(jié)等。 檢查方法： 料。 級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤的實(shí)例。 果的運(yùn)用，把考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤； 文檔資料： 。了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作制度中包括各相關(guān)部門將日常監(jiān)督、科室日?？己私Y(jié)果與醫(yī)德考評工作相結(jié)合內(nèi)容的情況。 。 、科室日常考核結(jié)果與醫(yī)德考評工作相結(jié)合； 文檔資料： 、細(xì)化的工作指標(biāo)和考評標(biāo)準(zhǔn)。 檢查方法： 。 。 、主管部門人員各 12 人，了解其對醫(yī)師定期考核 工作的知曉情況。 檢查方法： 。 和工作總結(jié)。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實(shí)施細(xì)則》并組織實(shí)施，建立健全考核檔案管理； 文檔資料： 相關(guān)文件。 、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、窗口服務(wù)人員各 1人，了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作制度、本部門 /崗位醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求的知曉情況，以及近一年參加的培訓(xùn)數(shù)量、培訓(xùn)內(nèi)容和感受。了解醫(yī)院工作制度中是否包括加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和教育培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容。 型的數(shù)量、事跡等相關(guān)資料。 育，培養(yǎng)樹立先進(jìn)典型，弘揚(yáng)新風(fēng)正氣； 文檔資料： 的相關(guān)文件和相關(guān)工作制度。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 醫(yī)院或工作人員因商業(yè)賄賂被執(zhí)法執(zhí)紀(jì)機(jī)關(guān)查處的相關(guān)資料。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 ，重點(diǎn)審查藥事會相關(guān)記錄，了解按照上級有關(guān)部門和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定體現(xiàn)陽光、公正、透明藥品招標(biāo)采購原則的情況。 貨憑證，核對藥品品種、回款時(shí)間和比例實(shí)行藥品陽光采購，按要求進(jìn)行全品種網(wǎng)上采購，全過程公開透明、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的情況，以及完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購內(nèi)控機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)不直接分管醫(yī)藥產(chǎn)品采購工作，醫(yī)藥產(chǎn)品采購在藥事管理等委員會框架下實(shí)行集體決策、實(shí)名投票，且至少超過 2/3人員同意方能通過的情況。 ，嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制