【正文】 。 、分診的開展情況。 預檢、分診制度； 文檔資料： 醫(yī)院門診實行傳染病預檢、 分診的相關規(guī)定。 3個月傳染病疫情報告登記，門診日志或 醫(yī)院信息系統(tǒng)中傳染病登記情況，與疾病監(jiān)測信息報告系統(tǒng)病例進行比對，查驗傳染病報告情況。 、門診日志。包括 培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓 課件、培訓 簽到、培訓效果（答卷）和培訓工作記錄等的相關資料。包括傳染病預檢分診制度、診斷及會診轉診制度、登記報告管理制度、培訓制度、內部質量控制制度、傳染病和死因報告管理制度等。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報告 制度和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。了解醫(yī)院出院患者臨床路徑管理比例的實際數據和相關工作的進展情況。 。 5. 擴大臨床路徑覆蓋面。 、在實施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑 管理病例的監(jiān)控、分析記錄。 ，定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價，關鍵環(huán)節(jié)是否具有質控保障； 文檔資料： 。了解培訓資料中包括 臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度，臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度等的情況。 業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓情況（培訓內容應當包括：臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度）； 文檔資料： 醫(yī)院開展臨床路徑的 培訓計劃、 培訓方式、培訓時間、培訓 課件、培訓 簽到、培訓效果和培訓工作記錄等的相關資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 徑。 況（包括成立機構、責任到位、實施病種數量、遵照國家衛(wèi)生計生委標準或結合本地情況細化等）； 文檔資料： . 、指導評價小組、科室臨床路徑實施小組成員名單、崗位職責及相關工作記錄。 路徑開展與實施的規(guī)劃和相關制度情況； 文檔資料： 醫(yī)院開展 臨床路徑工作的相關規(guī)定、規(guī)劃和工作制度、工作總結。 各 5 份，了解特需服務項目內容的實際情況。 檢查方法： 。 明確具體內容。了解醫(yī)院 特需醫(yī)療服務收入占醫(yī)院業(yè)務收入比例的實際情況。 醫(yī)院業(yè)務收入的比例； 文檔資料： 醫(yī)院全年特需醫(yī)療服務收入及醫(yī)療業(yè)務收入的相關數據（須加蓋醫(yī)院公章或財務章）。 檢查方法： 。 時間不超過 10%的總體服務時間； 文檔資料： 部門審批同意醫(yī)院設置特需醫(yī)療部的文件和相關規(guī)定、工作制度。 檢查方法： 。 床位數不得超過總床位數的10%； 文檔資料： 特需醫(yī)療部的文件和相關規(guī)定、工作制度。 看遠程醫(yī)療服務的場地、設備。 文檔資料： 醫(yī)院開展遠程醫(yī)療工作的相關制度、工作流程、工作記錄、工作總結、相關統(tǒng)計數據和實例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、開展手術和操作、疑難病會診、參加搶救的統(tǒng)計數據和實例。 院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責。 。 19 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 下級醫(yī)療機構，支援社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，對口支援縣級醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔援外、支邊等醫(yī)療工作的情 況。 檢查方法： 。 、健康咨詢和義 診等多種形式的公益性社會活動。 （ 2）病程記錄中輔助檢查是否有分析，用藥依據是否充分的情況。 檢查方法： 。 、合理治療、合理用藥、合理收費。 （ 2）投訴接待室，配置錄音錄像設備設施的實際情況。 檢查方法： 。 。 （ 7）建立健全醫(yī)療 糾紛第三方調解機制和醫(yī)療 責任 保險 制度，認真落實醫(yī)療 投訴 處理 辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制。 （或家屬）各 2人，了解志愿服務的情況。是否建立日常志愿服務機制，開展志愿者醫(yī)院服務。是否明確責任部門和責任人，有固定的經費投入。是否建立招募、培訓、管理、評估、激勵機制。實名注冊志愿者占職工總數的比例是否達到 20%。 進醫(yī)院服務管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 18 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權益。 。 、相關檢查科室負責人，了解 同級 醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認工作的開展情況。 檢查方法： 。 3 名病區(qū)護士長，了解優(yōu)質護理 開展和優(yōu)質護理服務工程覆蓋的情況。 。 （ 2） 輪椅服務、免費飲水、郵寄服務、免費針線、免費花鏡、復印服務等 。 檢查方法： 。 （ 3）實地查看衛(wèi)生間、無性別無障礙衛(wèi)生間（有病人扶手）和衛(wèi)生間無障礙廁位的引導及指示標識齊全并且醒目的情況。 （ 2）實地查看衛(wèi)生間環(huán)境的情況。 （ 3）實地查看門診、急診環(huán)境和流程示意圖、標識。 檢查方法： 、急診 （ 1） 查閱上述文檔資料。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； （ 1）醫(yī)院衛(wèi)生間管理制度，包括且不限于衛(wèi)生間環(huán)境巡檢制度、定時消毒制度、設施設備維護維修制度等，以及執(zhí)行工作記錄。落實公立醫(yī)院改革重點任務工作和“三好一滿意”工作情況。 （ 3）根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源的工作方案和具體措施。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； 文檔資料： 、急診 （ 1）醫(yī)院門診、急診工作制度和門診、急診流程示意圖。 、放射科各 2 名工作人員，了解預約診療制度與流程的知曉情況。 ，是否分時段、有檢查（超聲、放射等） 預約服務。 。 進醫(yī)院服務管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權益。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 違反“九不準”行風案件的登記記錄和相關月度報表。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 、外科系統(tǒng)各 1 個住院病區(qū)，了解醫(yī)患 雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度的落實情況。 資料及案件檔案。 ，核對藥品品種、回款時間和比例。包括且不限于藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產企業(yè)、采購金額、銷售金額、采購數量、配送企業(yè)等。 16 第二部分 貫徹落實“九不準”情況 檢查要點 檢查內容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實“九不準”情況。 。 。 、程序。 2 名患者，了解醫(yī)院或其工作人員推銷 醫(yī)藥產品、食品、保健品等商品的情況。 檢查方法 ： 。 3 個網站上查看醫(yī)院醫(yī)療廣告的發(fā)布情況。 文件。 發(fā)布醫(yī)療廣告的問題，是否存在機構或其工作人 員參與醫(yī)藥產品、食品、保健品等商品推銷活動的問題； 一、醫(yī)療廣告問題 文檔資料： 。 情況的相關資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 方、醫(yī)學檢查等醫(yī)療服務中實行開單提成的問題，是否存在對介紹患者來本 單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產品的單位或個人給予回扣的問題； 文檔資料： 規(guī)范開單提成、回扣問題監(jiān)督管理的相關規(guī)定、案卷檔案資料。 ，了解醫(yī)院對科室獎金分配辦法。 個人下達創(chuàng)收指標問題，是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學檢查收入等業(yè)務收入掛鉤問題； 文檔資料： 醫(yī)院、科室獎金分配方案和實施細則。 落實“九不準”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施； 文檔資料： 醫(yī)院貫徹落實“九不準”的配套文件、實施方案、工作制度 與具體措施。 訪談醫(yī)師、護士和行政人員各 1 人，了解“九不準”的知曉情況。 《醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》活動的視頻、圖片、文字信息等。 第二部分 貫徹落實“九不準”情況 檢查要點 檢查內容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實“九不準”情況。 ，了解 醫(yī)院職工對醫(yī)院建設與發(fā)展的評價、意見及建議 。 文檔資料： 醫(yī)院職代會上員工對 醫(yī)院建設與發(fā)展的評價、意見和建議。 30 份職工滿意度問卷。 檢查方法： 。 30 份職工滿意度問卷。 檢查方法： 。 意度。包括且不限于院內報刊、宣傳圖片、影像資料等。 文檔資料： 關文件、工作記錄等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料和影像資料。 、典型事跡的相關資料。）（網址： 14 第一部分 反腐倡廉建設 檢查要點 檢查內容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 服務中的先進事跡、典型人物。查詢中級及以上職稱和初級職稱衛(wèi)技人員學分達標率。 檢查方法： 。 學教育工作總結。 。 、住宿條件和環(huán)境情況； 文檔資料： 醫(yī)院職代會上員工對 職工飲食、住 宿條件和環(huán)境提出的意見和建議。 ，了解職工工作制度的執(zhí)行情況。 ； 文檔資料： 醫(yī)院工會工作制度、職工活動和職工之家建設的相關資料。 。 檢查方法： 。 文檔資料： 、工作方案和 工作總結。 ，了解醫(yī)院院務公開工作開展情況。 體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作； 文檔資料： 醫(yī)院院務公開領導小組名單、院務公開實施辦法和相關工作制度。 2 名職工，了解對上述舉措知曉和有效性的評價情況。 檢查方法： 。 室、職工業(yè)績評價及聘用的相關資料。 會評價的結果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價與聘用，用于服務行為管理和醫(yī)德醫(yī)風建設的持續(xù)改進活動。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 定量評價方法對醫(yī)院服務質量和醫(yī)德醫(yī)風滿意程度進行規(guī)范、客觀、公正的社會評價； 文檔資料： 務質量和醫(yī)德醫(yī)風滿意程度進行社會評價的相關規(guī)定、評價內容、評價方法，以及工作記錄、工作總結等。 檢查方法： 料。 級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤的實例。 果的運用，把考評結果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤； 文檔資料： 。了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風工作制度中包括各相關部門將日常監(jiān)督、科室日?？己私Y果與醫(yī)德考評工作相結合內容的情況。 。 、科室日?？己私Y果與醫(yī)德考評工作相結合； 文檔資料： 、細化的工作指標和考評標準。 檢查方法： 。 。 、主管部門人員各 12 人，了解其對醫(yī)師定期考核 工作的知曉情況。 檢查方法： 。 和工作總結。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實施細則》并組織實施，建立健全考核檔案管理； 文檔資料： 相關文件。 、護士、醫(yī)技人員、管理人員、窗口服務人員各 1人，了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風工作制度、本部門 /崗位醫(yī)德醫(yī)風要求的知曉情況，以及近一年參加的培訓數量、培訓內容和感受。了解醫(yī)院工作制度中是否包括加強醫(yī)德醫(yī)風建設和教育培訓相關內容。 型的數量、事跡等相關資料。 育，培養(yǎng)樹立先進典型，弘揚新風正氣； 文檔資料： 的相關文件和相關工作制度。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 醫(yī)院或工作人員因商業(yè)賄賂被執(zhí)法執(zhí)紀機關查處的相關資料。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 ，重點審查藥事會相關記錄，了解按照上級有關部門和醫(yī)院的相關規(guī)定體現(xiàn)陽光、公正、透明藥品招標采購原則的情況。 貨憑證，核對藥品品種、回款時間和比例實行藥品陽光采購，按要求進行全品種網上采購，全過程公開透明、規(guī)范標準的情況，以及完善醫(yī)療機構采購內控機制，落實醫(yī)療機構主要領導不直接分管醫(yī)藥產品采購工作，醫(yī)藥產品采購在藥事管理等委員會框架下實行集體決策、實名投票，且至少超過 2/3人員同意方能通過的情況。 ，嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制