婦科腹腔鏡手術相關腹部解剖(編輯修改稿)
2025-06-12 03:45 本頁面
【文章內容簡介】 出血及椎內靜脈叢出血。前者可結扎骶正中靜脈的直腸支，可達到或減少出血的后果，而后者出血切忌用鉗夾、結扎等方法，只能用填塞止血。 A骶正中動靜脈正面觀 B骶正中動靜脈背面觀圖36 骶正中動、靜脈示意圖 圖37 A下腔靜脈 B右髂總動脈 圖38 A骶正中靜脈 B下腔靜脈 C右髂總靜脈9．股動脈 在腹股溝中點深面續(xù)于髂外動脈，通過股三角，進入收肌管，由股前部轉至股內側，出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動脈。(二)盆部淋巴(圖39)女性生殖器官具有豐富的淋巴管和淋巴結。都與相應的血管伴行，注入髂總動脈旁淋巴結。發(fā)生惡性腫瘤時，淋巴沿各自回流途徑引起相應淋巴結腫大或轉移。腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術時，常常需行腹主動脈旁淋巴結、盆腔淋巴結及腹股溝深淋巴結的切除。 圖39 盆腔淋巴結示意圖1．腹主動脈淋巴結(圖41) 沿腹主動脈及下腔靜脈周圍分布，根據分布的位置不同，可以分為左腹主動脈旁淋巴結，約2～14枚；右腹主動脈旁淋巴結，約2～3枚；中間主動脈淋巴結，約l～2枚，淋巴液的回流最后到達胸導管即乳糜池。腹腔鏡下腹主動脈淋巴結切除時，原則上把左、右腹主動脈旁淋巴結切除即可，手術時，注意游離腸系膜下動脈，不可傷及此血管，否則會導致腸段壞死。 圖40 腹主動脈淋巴示意圖 圖41 A腹主動脈淋巴結 B腹主動脈(圖42) 約1~5枚，分布3個區(qū)域：①內側淋巴群，位于髂總動脈內側或髂總靜脈前方淋巴結，每側約12枚，多者可達5枚，極少數病人缺如；②外側淋巴群，左側者位于左髂總動脈與腰大肌之間，右側者位于右髂總動脈的外側、右髂總靜脈的前方，約l～3枚；③中間淋巴群，又稱髂總后淋巴結，位于髂總動、靜脈的后方，部分患者無此淋巴結。腹腔鏡下施行髂總淋巴結切除時，一般在髂總動脈分叉的上方2～3cm開始，把內側與外側的淋巴結切除，離斷髂總淋巴組織時，最好用鈦夾鉗夾后再剪斷，然后銳性剝離，盡量不要鈍性撕拉，因為在髂總淋巴結上有一些小靜脈屬支回流到髂總靜脈(圖43)，如用力撕拉會導致出血。作者在摘除一例右側髂總淋巴結時，由于撕破髂總靜脈壁上的小靜脈而致出血，鏡下止血失敗而中轉開腹。 圖42 A髂總淋巴結 B髂總動脈 C髂外動脈 D髂內動脈 圖43 A髂總淋巴結 B髂總動脈3．骶前淋巴結(圖445) 骶前淋巴結位于骶骨前面，多沿骶正中動脈排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴結接受子宮頸、子宮體下部，陰道上部和直腸肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主動脈下淋巴結。主動脈下淋巴結的輸出淋巴管注入主動脈前或主動脈旁淋巴結，故在一些生殖道癌癥時有一定的幾率發(fā)生淋巴結轉移，特別是卵巢癌。 圖44 A骶前淋巴結 圖45 A骶前淋巴結 B髂總動脈4．髂外淋巴結(圖447) 沿髂外動、靜脈排列約有3～10枚。按分布位置不同分為三群：①外側淋巴群l～3枚，沿髂外動脈外側排列；②內側淋巴群2～5枚，位于髂外靜脈前內側，與腹股溝深淋巴結相延續(xù)；③中間淋巴群約l～3枚，位于髂外動、靜脈后方與腰大肌之間。腹腔鏡下清除髂外淋巴結時，先將髂外血管與腰大肌之間分離，然后，沿髂總淋巴組織向下將髂外動、靜壁上的淋巴組織鈍、銳性剝離，直至旋髂深靜脈，便將髂外的三群淋巴結徹底清除干凈。注意髂外靜脈壁上有許多 小靜脈屬支，清掃淋巴時避免損傷(圖48～51)。 圖46 A髂外靜脈淋巴結 B髂外靜脈 圖47 A髂外動脈淋巴結 B髂外動脈 圖48 A髂外靜脈下段小血管 B髂外動脈 C髂外靜脈 圖49 A閉孔神經旁小血管 B閉孔神經 D旋髂深靜脈 E腹壁下動脈 C髂外靜脈 D旋髂深靜脈 圖50 A閉孔窩小血管 B髂外靜脈 C髂外動脈 圖51 A鉗夾髂外靜脈小血管 B髂外靜脈 C髂外動脈5．髂內淋巴結(圖553) 沿髂內動脈及其分支排列。腹腔鏡下髂內淋巴結切除時，從髂內、外動脈分叉處開始，沿髂內動脈向下剝離，助手可用彎分離鉗鉗夾臍側韌帶，髂內淋巴結更容易切除。此時可逐步將整組髂內淋巴結分離達髂內動脈閉鎖端。一般只能清除髂內動脈內、外側群，髂內靜脈旁淋巴結由于深藏盆底，極難切除。整組髂內淋巴結切除后，可見子宮動脈從髂內動脈分出開橫跨于輸尿管上；此時，可將子宮動脈游離并靠近髂內動脈分枝處鏡下用鈦夾或絲線結扎，然后則斷。 圖52 A髂內淋巴結 B髂內動脈 C髂內靜脈 圖53 A髂內淋巴結 B髂內動脈 C髂外動脈 D髂外靜脈 E輸尿管6．閉孔淋巴結(圖555) 沿閉孔動脈分布，約l～3枚，多排列于閉孔神經的周圍。閉孔窩位于骨盆兩旁的最深處，前方為腹膜，外側、底部均為盆壁，內側為髂內動脈，閉孔神經穿越其中。腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時，從髂內動脈分又處開始，鈍性剝離，清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍色的盆底靜脈叢。 圖54 A閉孔窩底淋巴結 B髂外動脈 C閉孔神經
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