婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部解剖(編輯修改稿)
2025-06-12 03:45 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 出血及椎內(nèi)靜脈叢出血。前者可結(jié)扎骶正中靜脈的直腸支，可達(dá)到或減少出血的后果，而后者出血切忌用鉗夾、結(jié)扎等方法，只能用填塞止血。 A骶正中動(dòng)靜脈正面觀 B骶正中動(dòng)靜脈背面觀圖36 骶正中動(dòng)、靜脈示意圖 圖37 A下腔靜脈 B右髂總動(dòng)脈 圖38 A骶正中靜脈 B下腔靜脈 C右髂總靜脈9．股動(dòng)脈 在腹股溝中點(diǎn)深面續(xù)于髂外動(dòng)脈，通過(guò)股三角，進(jìn)入收肌管，由股前部轉(zhuǎn)至股內(nèi)側(cè)，出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動(dòng)脈。(二)盆部淋巴(圖39)女性生殖器官具有豐富的淋巴管和淋巴結(jié)。都與相應(yīng)的血管伴行，注入髂總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，淋巴沿各自回流途徑引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移。腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，常常需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)的切除。 圖39 盆腔淋巴結(jié)示意圖1．腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)(圖41) 沿腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周?chē)植迹鶕?jù)分布的位置不同，可以分為左腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，約2～14枚；右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，約2～3枚；中間主動(dòng)脈淋巴結(jié)，約l～2枚，淋巴液的回流最后到達(dá)胸導(dǎo)管即乳糜池。腹腔鏡下腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除時(shí)，原則上把左、右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除即可，手術(shù)時(shí)，注意游離腸系膜下動(dòng)脈，不可傷及此血管，否則會(huì)導(dǎo)致腸段壞死。 圖40 腹主動(dòng)脈淋巴示意圖 圖41 A腹主動(dòng)脈淋巴結(jié) B腹主動(dòng)脈(圖42) 約1~5枚，分布3個(gè)區(qū)域：①內(nèi)側(cè)淋巴群，位于髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)或髂總靜脈前方淋巴結(jié)，每側(cè)約12枚，多者可達(dá)5枚，極少數(shù)病人缺如；②外側(cè)淋巴群，左側(cè)者位于左髂總動(dòng)脈與腰大肌之間，右側(cè)者位于右髂總動(dòng)脈的外側(cè)、右髂總靜脈的前方，約l～3枚；③中間淋巴群，又稱(chēng)髂總后淋巴結(jié)，位于髂總動(dòng)、靜脈的后方，部分患者無(wú)此淋巴結(jié)。腹腔鏡下施行髂總淋巴結(jié)切除時(shí)，一般在髂總動(dòng)脈分叉的上方2～3cm開(kāi)始，把內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)切除，離斷髂總淋巴組織時(shí)，最好用鈦夾鉗夾后再剪斷，然后銳性剝離，盡量不要鈍性撕拉，因?yàn)樵邝目偭馨徒Y(jié)上有一些小靜脈屬支回流到髂總靜脈(圖43)，如用力撕拉會(huì)導(dǎo)致出血。作者在摘除一例右側(cè)髂總淋巴結(jié)時(shí)，由于撕破髂總靜脈壁上的小靜脈而致出血，鏡下止血失敗而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。 圖42 A髂總淋巴結(jié) B髂總動(dòng)脈 C髂外動(dòng)脈 D髂內(nèi)動(dòng)脈 圖43 A髂總淋巴結(jié) B髂總動(dòng)脈3．骶前淋巴結(jié)(圖445) 骶前淋巴結(jié)位于骶骨前面，多沿骶正中動(dòng)脈排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴結(jié)接受子宮頸、子宮體下部，陰道上部和直腸肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主動(dòng)脈下淋巴結(jié)。主動(dòng)脈下淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入主動(dòng)脈前或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，故在一些生殖道癌癥時(shí)有一定的幾率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌。 圖44 A骶前淋巴結(jié) 圖45 A骶前淋巴結(jié) B髂總動(dòng)脈4．髂外淋巴結(jié)(圖447) 沿髂外動(dòng)、靜脈排列約有3～10枚。按分布位置不同分為三群：①外側(cè)淋巴群l～3枚，沿髂外動(dòng)脈外側(cè)排列；②內(nèi)側(cè)淋巴群2～5枚，位于髂外靜脈前內(nèi)側(cè)，與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù)；③中間淋巴群約l～3枚，位于髂外動(dòng)、靜脈后方與腰大肌之間。腹腔鏡下清除髂外淋巴結(jié)時(shí)，先將髂外血管與腰大肌之間分離，然后，沿髂總淋巴組織向下將髂外動(dòng)、靜壁上的淋巴組織鈍、銳性剝離，直至旋髂深靜脈，便將髂外的三群淋巴結(jié)徹底清除干凈。注意髂外靜脈壁上有許多 小靜脈屬支，清掃淋巴時(shí)避免損傷(圖48～51)。 圖46 A髂外靜脈淋巴結(jié) B髂外靜脈 圖47 A髂外動(dòng)脈淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈 圖48 A髂外靜脈下段小血管 B髂外動(dòng)脈 C髂外靜脈 圖49 A閉孔神經(jīng)旁小血管 B閉孔神經(jīng) D旋髂深靜脈 E腹壁下動(dòng)脈 C髂外靜脈 D旋髂深靜脈 圖50 A閉孔窩小血管 B髂外靜脈 C髂外動(dòng)脈 圖51 A鉗夾髂外靜脈小血管 B髂外靜脈 C髂外動(dòng)脈5．髂內(nèi)淋巴結(jié)(圖553) 沿髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支排列。腹腔鏡下髂內(nèi)淋巴結(jié)切除時(shí)，從髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處開(kāi)始，沿髂內(nèi)動(dòng)脈向下剝離，助手可用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶，髂內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除。此時(shí)可逐步將整組髂內(nèi)淋巴結(jié)分離達(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈閉鎖端。一般只能清除髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)群，髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底，極難切除。整組髂內(nèi)淋巴結(jié)切除后，可見(jiàn)子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈分出開(kāi)橫跨于輸尿管上；此時(shí)，可將子宮動(dòng)脈游離并靠近髂內(nèi)動(dòng)脈分枝處鏡下用鈦夾或絲線(xiàn)結(jié)扎，然后則斷。 圖52 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動(dòng)脈 C髂內(nèi)靜脈 圖53 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動(dòng)脈 C髂外動(dòng)脈 D髂外靜脈 E輸尿管6．閉孔淋巴結(jié)(圖555) 沿閉孔動(dòng)脈分布，約l～3枚，多排列于閉孔神經(jīng)的周?chē)?。閉孔窩位于骨盆兩旁的最深處，前方為腹膜，外側(cè)、底部均為盆壁，內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動(dòng)脈，閉孔神經(jīng)穿越其中。腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時(shí)，從髂內(nèi)動(dòng)脈分又處開(kāi)始，鈍性剝離，清除閉孔窩淋巴組織后可見(jiàn)紫藍(lán)色的盆底靜脈叢。 圖54 A閉孔窩底淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈 C閉孔神經(jīng)
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