【文章內容簡介】 TI)：如甲磺酸地拉韋定 (delavirdine mesylate)、 依非韋倫 (efavirenz)和奈韋拉平 (nevirapine)等 ③ 蛋白酶抑制劑 (PI)：如安潑那韋 (amprenavir)、 印地那韋 (indinavir)、 奈非那韋(nelfinavir)、 利托那韋 (ritonavir)和沙奎那韋 (saquinavir)等 。 目前主張高效抗逆轉錄病毒療法治療 ， 患者外周血 CD4細胞 ≤350?106/L時開始治療 ，采用 “ 雞尾酒療法 ” ， 各類藥物通過合適的組合用以增強藥效 。 例如 ， 兩種 NRTI與一種 NNRTI組合 、 兩種 NRTI與一種 PI組合等 。 由于抗 HIV藥物抗病毒能力 、 依從性 、 耐藥性和毒性 ， 藥物不能將病毒完全從體內清除 ， 最近有學者主張采用間斷療法 。 目前 ， 大部分組成雞尾酒療法的藥物已經國產化 ， 如去羥肌苷 、 司他夫定和奈韋拉平等 ， 可以組成四種雞尾酒處方 ， 藥品費用已大幅度降低 藥物副作用不同 ， 核苷類可引起致命性乳酸酸中毒 ， 伴肝臟脂肪變性；非核苷類可伴皮疹；蛋白酶抑制劑引起胃腸道障礙和血轉氨酶水平增高 。 治療 HIV藥物的神經副作用包括肌病 (齊多夫定 )， 神經病 (司他夫定 、 地拉夫定 、 扎西他賓 )， 感覺異常(利托那韋 、 安潑那韋 )及夢魘和幻覺 (依非韋倫 )等 治療機會性感染藥物，如腦弓形體病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋，真菌感染用兩性霉素 B。巨細胞病毒導致神經根病進行性疼痛早期可用更昔洛韋 (ganciclovir)及三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林等治療。 第四節(jié) 結核性腦膜炎 TBM約占全身性結核病的 6%， 結核分枝桿菌感染經血播散后在軟腦膜下種植 ， 形成結核結節(jié)；結節(jié)破潰后大量結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起 TBM 病理主要表現(xiàn)顱底腦膜單核細胞滲出為主 ，腦膜和腦表面可見結核結節(jié) ， 腦積水可導致腦室擴張 ， 可有室管膜滲出或肉芽腫室管膜 。動脈炎可導致腦梗死 ， 顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經 病因及病理 1． 常為急性或亞急性起病 ， 慢性病程 ， 常缺乏結核接觸史 。 早期表現(xiàn)發(fā)熱 、 頭痛 、 嘔吐和體重減輕 ， 通常持續(xù) 1~2周 。 如早期未及時治療 ， 4~8周時常出現(xiàn)腦實質損害癥狀 ， 如精神萎糜 、 淡漠 、譫妄或妄想 ， 部分性 、 全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) ， 昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如為結核性動脈炎可引起卒中樣發(fā)病 ，出現(xiàn)偏癱 、 交叉癱 、 四肢癱和截癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起 ， 表現(xiàn)類似腫瘤的慢性癱瘓 2． 體檢常見頸強 、 Kernig征和意識模糊狀態(tài) ， 合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 、 腦積水 、 腦水腫引起顱內壓增高 ， 表現(xiàn)頭痛 、嘔吐 、 視力障礙和視乳頭水腫；可見眼肌麻痹 、 復視和輕偏癱 ，嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質狀態(tài) 。 3． 老年人 TBM癥狀不典型 ， 如頭痛 、 嘔吐較輕 ， 顱內壓增高癥狀不明顯 ， 約半數(shù)患者 CSF改變不典型 。 在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內膜炎引起腦梗死較多 。 臨床表現(xiàn) 約半數(shù)患者皮膚結核菌素試驗陽性或胸部 X線平片可見活動性或陳舊性結核感染證據(jù) 。 腦脊液壓力增高可達 400mmH2O或以上 ， 外觀無色透明或微黃 ， 靜置后可有薄膜形成；單個核細胞顯著增多 ， 常為 50~500 106/L， 早期可見多形核細胞增多 ，易誤診細菌性腦膜炎；蛋白增高 ， 通常為 1~2g/L， 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時可超過 5g/L；糖及氯化物下降 ，CSF典型改變可高度提示診斷 。 腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性 ， CSF結核分枝桿菌培養(yǎng)可確診 ， 但需大量腦脊液和數(shù)周時間；也可用 PCR檢出 。 CT可顯示基底池和皮層腦膜對比增強或腦積水等 。 輔助檢查 ? 診斷 根據(jù)結核病史或接觸史 ， 出現(xiàn)頭痛 、 嘔吐 、 腦膜刺激征 ，結合 CSF淋巴細胞增多及糖含量減低等特征性改變 ， CSF抗酸涂片 、 結核分枝桿菌培養(yǎng)和 PCR檢查等可做出診斷 ? 鑒別診斷 (1) 亞急性意識模糊狀態(tài)伴 CSF淋巴細胞增多也見于其他許多情況 ，例如 ， 隱球菌腦膜炎臨床經過 、 表現(xiàn)和 CSF改變與之極為相似 ，應盡量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據(jù)；其他包括病毒性腦膜炎 、 部分治療的細菌性腦膜炎 、 梅毒和腫瘤等 ， 可通過涂片 、 培養(yǎng) 、 血清學及細胞學檢查等鑒別 (2) 極少數(shù)患者可合并腦結核瘤 ， 表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛 ， 伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征 ， 檢查可見視乳頭水腫 、 外展神經麻痹 (繼發(fā)于高顱壓 )、 偏癱 、 視野缺損等；可出現(xiàn)假腦瘤樣顱內壓增高癥狀； CT增強顯示大腦半球單發(fā)病灶 ，CSF檢查通常正常 。 診斷及鑒別診斷 本病治療原則是早期給藥 、 合理選藥 、 聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療 ， 只要患者臨床癥狀 、 體征及實驗室檢查高度提示本病 ， 即使 CSF抗酸涂片陰性亦應立即開始抗癆治療 。 1． 抗癆治療 異煙肼 (isoniazidum, INH)、 利福平 (rifampicinum, RFP)、 吡嗪酰胺 (pyrazinamidum, PZA)或乙胺丁醇 (ethambutolum, EMB)、 鏈霉素 (streptomycin, SM)是 TBM最有效的聯(lián)合用藥方案 (表 91)， 兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用 、 孕婦因鏈霉素的聽神經毒性作用應盡量不用 WHO建議應至少選擇三種藥聯(lián)合治療 ， 常用異煙肼 、 利福平和吡嗪酰胺 ， 輕癥患者治療 3個月后停用吡嗪酰胺 ，繼續(xù)用異煙肼和利福平 7個月 。 耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇 ， 利福平不耐藥菌株 ， 總療程 9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療 18~24個月 。 由于中國人為異煙肼快速代謝型 ， 成年患者日劑量可加至 900~1 200mg。 藥物副作用包括肝功能障礙 (異煙肼 、 利福平和吡嗪酰胺 )， 多發(fā)性神經病 (異煙肼 )，視神經炎 (乙胺丁醇 )、 癲癇發(fā)作 (異煙肼 )和耳毒性 (鏈霉素 )等 。 應注意保肝治療 ， 異煙肼可合用吡哆醇 (維生素 B6)50mg/d 2． 皮質類固醇 用于腦水腫引起顱內壓增高 、 伴局灶性神經體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人 。 常選用潑尼松 ， 成人 60mg/d或兒童 1~3mg/()口服 ， 3~4周后逐漸減量 ， 2~3周后停藥 。 須特別注意 ， 若不能排除真菌性腦膜炎時激素應與抗真菌藥物合用 3． 重癥患者在全身用藥同時可鞘內注射地塞米松 5~10mg、 a糜蛋白酶 4 000u、 透明質酸酶 1 500u， 每隔 2~3天 1次 ， 注藥宜緩慢；癥狀消失后每周 2次 ， 體征消失后 1~2周 1次 ， 直至 CSF正常 ， CSF壓力增高病人慎用 。顱內壓增高可用滲透性利尿劑如 20%甘露醇 、 甘油果糖或甘油鹽水等 ， 同時須注意及時補充水電解質和保護腎臟 治療 第五節(jié) 新型隱球菌腦膜炎 新型隱球菌廣泛分布于自然界 ， 如水果 、 奶類和土壤等 ， 為條件致病菌 ， 當宿主免疫力低下時致病 。 新型隱球菌 CNS感染可單獨發(fā)生 ， 更常見于全身性免疫缺陷疾病 、 慢性衰竭性疾病 ，如獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS)、 淋巴肉瘤等 。最初常感染皮膚和粘膜 ， 經上呼吸道侵入體內 病因及發(fā)病機制 大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血 ， 腦組織水腫 ，腦回變平 ， 腦溝和腦池小肉芽腫 、 結節(jié)和膿腫 ， 蛛網(wǎng)膜下腔內膠樣滲出物 ， 腦室擴大等 。 病變早期鏡下可見腦膜淋巴細胞浸潤 ， 腦膜 、 腦池 、 腦室和腦實質有大量隱球菌 ， 但腦實質很少炎癥反應 。 病 理 1． 本病起病隱襲 ， 進展緩慢 ， 早期常有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛 ， 后變?yōu)槌掷m(xù)性并進行性加重；免疫功能低下病人可急性發(fā)病 ， 發(fā)熱 、 頭痛 、嘔吐常為首發(fā)癥狀 ， 也可無發(fā)熱 。 仔細檢查皮膚 、 眼眶 、 鼻竇及胸部可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù) ， 糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)面部或眼部疼痛 、眼球突出 、 視力喪失時常提示真菌感染可能性 2． 神經系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見明顯的頸強和 Kernig征 ， 少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安 、 人格改變 、 記憶衰退 、 昏睡或意識模糊 、 癲癇發(fā)作等 ，大腦 、 小腦或腦干較大的肉芽腫可引起輕偏癱 、 共濟失調等局灶性體征 。 大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內壓增高體征 ， 如視乳頭水腫及后期視神經萎縮 ， 腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水 。 腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導致蛛網(wǎng)膜粘連 ， 引起多數(shù)腦神經受損 ， 如視力喪失 、 瞼下垂 、 眼球突出 、 動眼神經麻痹 、 面癱和聽力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛 、 輕截癱及錐體束征 、 雙下肢和軀干感覺缺失等 。 臨床表現(xiàn) 1． 腦脊液：澄清 ， 有大量隱球菌時粘稠 ， 壓力正常或增高 。 淋巴細胞增高至 10~500 106/L， 常達 1000 106/L， 早期細胞數(shù)可正?；蚨嘈魏思毎龆?， 免疫抑制患者細胞數(shù)也可正常 。 蛋白含量增高通常不超過 2g/L， 含量更高提示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻 。 糖降低 (15~35mg/dl)。 CSF離心沉淀后涂片墨汁染色檢出隱球菌可確診 。 CSF隱球菌抗原檢查較墨汁染色敏感 ， 懷疑隱球菌感染如艾滋病患者應同時檢查 CSF和血清 。 腦脊液 、 尿液 、 血 、 糞便和唾液等隱球菌培養(yǎng)常為陰性