【文章內(nèi)容簡介】 不嗜煙酒，家中無煩惱事 … 對他為什么頻發(fā)心衰，特別是為什么每次都如此 “ 戲劇性 ” 迅速緩解，無法解釋 ? 無意間拉開病人床頭柜，發(fā)現(xiàn)一大瓶咸菜（約一斤）。細問才知，他不愛雞鴨魚肉，專門愛吃咸菜，而且吃得多， 12天就吃完一瓶。這才恍然大悟！ 注意保護病人隱私 ? 詢問病史過程中可能涉及病人隱私或一般不愿提起的事，如婦女離婚再嫁、大齡未婚、家庭內(nèi)部不和、某些精神創(chuàng)傷等，如非與本病有密切關(guān)系，不必深究。 ? 如懷疑有致病誘因，可向家屬解釋后詢問。 ? 如病人自己說出，醫(yī)師只應(yīng)作為與疾病有關(guān)的情節(jié)向上級醫(yī)師報告，不得任意擴散。醫(yī)生泄露就醫(yī)者的隱私，不僅是不道德，而且也是一種違法行為。 20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒 熱病容，體溫 ，白細胞 15000，中性 90% 手指末端散在黑色壞死灶 診斷：敗血癥（原因？） 陰毛扎手 /大量膿性白帶 三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語 診斷：多發(fā)性腦膿腫 在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史 病例 認(rèn)真和目的明確的查體 （找證據(jù)） 通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，即可使診斷思維更加接近實際病情 查體要求：既全面又有重點 ? 查體應(yīng)是全面的，醫(yī)生應(yīng)熟悉查體的正規(guī)次序，形成 “ 條件反射 ” ，按部就班地進行，以免遺漏陽性體征。但又要帶著詢問病史中發(fā)現(xiàn)的問題，以之作為疑點在查體中加以證實或否定。 ? 明白這個道理，查體就不會是搞形式、走過場，而像是在為一樁疑案搜尋物證，必然會十分全面而又有重點。 門診查體：找重點 所謂 重點，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的 疑點 。對與疑點有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義 70歲女胸痛：帶狀皰疹（外 /骨 /皮三科） 查體注意事項 ? 首先是注意當(dāng)時的環(huán)境。如果需要病人（特別是女性）寬衣解帶，應(yīng)該讓無關(guān)人離開，以減少病人的顧慮。在寒冷季節(jié)注意及時覆蓋，避免受涼 ? 醫(yī)生還要注意自己的手和聽診器是否太冷。 ? 特別注意態(tài)度嚴(yán)肅、和藹，手法穩(wěn)定、準(zhǔn)確，禮貌地提出自己的目的和對病人的要求 ? 如病人有劇烈疼痛、昏迷、休克、缺氧、大出血或其他緊急病情，醫(yī)生不可無動于衷、仍舊按部就班地查體。應(yīng)在初步問清病情和重點查體后，及時給予必要的對癥處理。 查體：望觸叩聽 —— 望診： 要 “ 善觀氣色 ” ? 在診斷過程中，醫(yī)生應(yīng)充分運用所有知識，調(diào)動全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，作為進行及時分析思考的根據(jù) ? 要像一些有經(jīng)驗的老中醫(yī)那樣 “ 善觀氣色 ” 怎樣 “ 善觀氣色 ” 看第一眼，知道病人的性別、體型、大致年齡； 從他的穿著，估計其生活水平、職業(yè)特點； 聽口音，猜想他是哪里人，從而知其生活、飲食習(xí)慣 根據(jù)談吐、語匯，估計其文化程度； 從表情、神態(tài)、語調(diào)，了解其情緒、心理狀況； 從動作、語音、語速，估計其病情輕重； 從說話多少和表達方式，分析其性格內(nèi)向或外向； 從膚色，判斷他大致是哪類?。? 病例 ? 中年男病人在妻子陪同下來，訴 “ 血壓高 ” ? 醫(yī)生看他： 胖，頸短，面紫紅，說話鼾音 ? 問：睡眠好嗎？ 答：很好 ? 妻子說：他沾枕頭就著 ? 問：打呼嗎？ 打的厲害。 ? 憋氣嗎？ 經(jīng)常半天不喘氣，都怕他憋過去了 ? 醫(yī)生心里明白了，不是一般高血壓 ? 是 阻塞性睡眠呼吸暫停 病例 （從 “ 第一眼 ” 知道病情） 視診 ? 皮膚粘膜顏色 紫紺、黃染、潮紅、蒼白 ? 皮疹 斑疹、丘疹、水皰、壞疽 ? 充血、皮下瘀斑、蜘蛛痣、色素斑 ? 靜脈曲張 血液流向 ? 口唇發(fā)紫 ≠ 紫紺 ? 皮膚粘膜黃染 ≠ 黃疸 ? 病例：女性 51歲， 3個月前偶爾照鏡子發(fā)現(xiàn)鼻唇溝及口周皮膚發(fā)黃， 1個月后面部明顯，手足掌皮膚也黃，感覺右上腹間歇隱痛，服保肝利膽藥治療無效，來就診。 ? 查體：前額、鼻唇溝、口周、手足掌、手足背至腕、踝均可見黃染，但粘膜及鞏膜不黃，軀干及四肢近端也不黃。復(fù)查肝功能，膽紅素完全正常。追問病史，近半年曾大量進食南瓜。 病例 54歲男性風(fēng)心瓣膜病患者，發(fā)燒十多天 ? 白細胞 ↑ ，血培養(yǎng)幾次（ ） ? 抗 O及類風(fēng)濕因子正常 ? 診斷：風(fēng)濕活動？感染性心內(nèi)膜炎？ 與心臟病無關(guān)的感染性 /非感染性疾??？ ? 查體：結(jié)膜 /口腔黏膜 /皮膚見散在針尖大小出血點 ? 診斷： 感染性心內(nèi)膜炎 觸診 ?觸摸哪里？ ? 脈搏（橈、頸、足背動脈）、心尖搏動、震顫、甲狀腺、眼球 ? 皮膚 溫度、濕度、彈性、水腫、脫水 ? 表淺淋巴結(jié)、肝脾、包塊 ? 壓痛部位 ?觸摸到什么？ ?陽性體征的意義？ 腹部壓痛深淺的鑒別 ? 區(qū)別腹部壓痛的深淺，對鑒別病變器官有意義 ? 鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法：？ 仰臥，囑病人頭部離枕（使腹肌緊張） ? 如原壓痛減輕或消失？ —— 表明為腹內(nèi)壓痛（緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力）； ? 如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛？ —— 表明為腹壁肌肉痛 病例 （南方某城市的一個病例） ? 一中年男子暈倒街頭。檢查：神志模糊，面色蒼白，肢端厥冷，心率 110/分，血壓 60/30，印象：急性心肌梗死。 ? 但心電圖無心梗圖形，否定了心梗診斷 ? 遂診斷 “ 休克原因待查 ” ——實際上太籠統(tǒng) ? 再查體，發(fā)現(xiàn)患者腹膨隆，觸診左上腹有劇痛 ? 手術(shù)證實為脾破裂。 ? 追問病史，患者有慢性脾腫大，那天在街上，曾有對面快走的人，搖動的手臂撞了他的肚子 視診、觸診 ? 女性 12歲，發(fā)燒 2周，伴牙齦出血 ? 查體：體溫 ○ C，脈搏 120次 /min，呼吸22次 /min，血壓 90/60 mmHg，面色蒼白，虛弱，下肢散在皮下瘀斑，頸、腋窩、腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，無壓痛，心率 120次 /分，無雜音，呼吸音正常，腹軟，肝脾腫大。 ? 血常規(guī)：白細胞 109/L ，淋巴 ，血紅蛋白 80 g/L。骨髓穿刺示增生活躍，淋巴細胞 68%。 ? 診斷：急性淋巴細胞白血病。 叩診 ? 叩哪里？ ? 心界、肺叩診音、呼吸音、上下界、腹部鼓音區(qū)、移動性濁音 ? 沖擊性叩診 骨折 ? 上頜竇、乳突 ? 神經(jīng)反射 ? 叩（聽）到什么？ ? 陽性體征的意義？ 叩診 病例 （通過仔細查體進行鑒別） ? 女性 85歲，持續(xù)性房顫，訴右腿突發(fā)劇烈疼痛，行走困難。 ? 初步印象：心房內(nèi)血栓脫落，導(dǎo)致下肢動脈堵塞。 ? 檢查：患側(cè)下肢皮溫、膚色正常，動脈搏動良好； 叩擊足底，引起髖部沖擊痛。 ? 診斷：股骨頸骨折。 ? 追問病史，否認(rèn)曾摔跤。 ? 在家活動時，有右髖部撞到桌子角的情況。患者有重度骨質(zhì)疏松，輕微碰撞引起骨折。 叩診 病例 ? 男性 28歲 ， 因突發(fā)左胸痛 ， 伴胸悶憋氣 2小時來急診 。 ? 查體：急性病容 ， 無紫紺 ， 體溫正常 ， 呼吸 22次 /分 ， 心率 119次 /分 ， 左上肺呼吸音減弱 ， 局部叩診呈鼓音 ， 腹軟 ， 肝脾未觸及 ， 下肢無水腫 。 ? 胸片示：兩肺紋理清楚左肺尖肺組織壓縮 ， 可見氣胸線 。 ? 診斷：左上氣胸 。 叩診、觸診 病例 ? 病例：男性 68歲，因乏力 5年，勞累后明顯，近 3個月感腹脹，食欲欠佳，尿少，伴雙下肢水腫。 ? 查體：面色晦暗，鞏膜輕度黃染，頸部及胸部可見蜘蛛痣，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，血流向周邊，腹部無壓痛及反跳痛，肝未及，脾肋下 4 cm，移動性濁音（ +），雙下肢可凹性水腫。 ?ALT108 U/L,AST92 U/L