尿管脫落個(gè)案分析2資料(編輯修改稿)
2025-06-08 01:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 7年7月17日地點(diǎn)：骨外二科醫(yī)辦室主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅 參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、徐佩佩、沈艷、劉佩、唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、劉珊珊、王美倩況曉梅：患者，陳朝洪，男，47歲，于2017年7月13日21:00以“摔傷致頭痛頭暈4小時(shí)”之主訴入院。入院時(shí)神志清，精神差，對(duì)光反射靈敏。T 176。C， P 86次/分，R20次/分，Bp176/110mmHg?；颊哐獕焊?，立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)。于7月14日20:00測(cè)血壓180/101mmHg，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給口服硝苯地平控釋片10mg，于21:00患者血壓將至163/93mmHg。7月15日09:00徐佩佩護(hù)士測(cè)患者血壓為170/100mmHg，發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)模式為小兒，調(diào)節(jié)至成人模式后再次測(cè)血壓為142/96mmHg。此次事件雖未給患者造成不良后果，但屬于Ⅲ級(jí)不良事件?，F(xiàn)就此次不良事件進(jìn)行討論、分析，提出整改措施，再次防止不良事件的發(fā)生。唐萍：做為責(zé)任人，未嚴(yán)格執(zhí)行心電監(jiān)護(hù)的操作流程。尹玉梅：測(cè)量血壓高時(shí)，未認(rèn)真查找、分析原因，行成慣性思維。李靜：各班護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，觀察病情不仔細(xì)。劉珊珊：科室對(duì)心電監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)、考核頻次少。王美倩：護(hù)士進(jìn)行操作前，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。徐靜：科室的考核力度不夠。楊金秀：護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)的操作流程不夠熟練。沈艷：科室質(zhì)控護(hù)士監(jiān)管力度不夠，未履行本班職責(zé)。劉佩：在同一時(shí)間段對(duì)同一病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，調(diào)節(jié)至成人或小兒模式監(jiān)測(cè)血壓時(shí)所得數(shù)據(jù)未進(jìn)行比對(duì)，未引起大家重視。徐佩佩：夜班護(hù)士分管及收治病人多，忙于治療，忘記調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)模式。況曉梅：大家說(shuō)的比較全面，分析比較透徹。我總結(jié)幾點(diǎn)：一、我們對(duì)成人和小兒模式測(cè)得血壓值未進(jìn)行對(duì)比，未引起大家重視。二、工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。三
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