【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 間期 ≥100 ms。 (3) 電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。 ? Ⅱ b 類 神經(jīng)肌源性疾病 (肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等 ) 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 ? Ⅲ 類 (1) 分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。 (2) 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅰ 類 ? (1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過緩、心功能不良或低心排出量。 ? (2) 有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過緩。 ? (3) 手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù) 7～ 14 d ，預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。 ? (4) 先天性三度房室阻滯合并寬 QRS 逸搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不良。 ? (5) 嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率 50～ 55 次 / min ，或合并先天性心臟病，心室率 70 次 /min 。 ? (6) 心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室性心動(dòng)過速 (室速 ) ，可合并或無長(zhǎng) QT 間期，起搏治療被證明有效。 ? Ⅱa 類 ? (1) 慢快綜合征，需長(zhǎng)期藥物治療 (地高辛除外 ) 。 ? (2) 先天性三度房室阻滯， 1 歲以上，平均心率 50 次 / min 或有 2～ 3 s 的長(zhǎng)間歇，或因變時(shí)功能不良患兒有癥狀。 ? (3) 長(zhǎng) QT 綜合征合并 2∶1 二度房室阻滯或三度房室阻滯。 ? (4) 無癥狀竇性心動(dòng)過緩合并復(fù)雜器質(zhì)性心臟病，靜息時(shí)心率 40 次 / min 或有 3 s 長(zhǎng)間歇。 ? (5) 先天性心臟病患者，血流動(dòng)力學(xué)由于心動(dòng)過緩和房室不同步受損。 ? Ⅱb 類 ? (1) 暫時(shí)性手術(shù)后三度阻滯，恢復(fù)竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。 ? (2) 先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者，其心率可接受，窄 QRS 波，心功能正常。 ? (3 ) 青少年合并先天性心臟病， 靜息時(shí)心率 40 次 / min 或有 3 s 長(zhǎng)間歇但患者無癥狀。 ? (4) 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度 (包括一度 ) 的房室阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 ? Ⅲ 類 ? (1) 手術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯， 其傳導(dǎo)已恢復(fù)。 ? (2) 無癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。 ? (3) 無癥狀的二度 Ⅰ 型房室阻滯。 ? (4) 青少年無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，心率 40次 / min ，或最長(zhǎng)間歇 3 s。 2022年 ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南 ? 兒童、青少年 (19歲 )、成年先天性心臟病患者在先天性或手術(shù)后 ,有起搏器植入指征者包括 : ? (1)有癥狀的竇性心動(dòng)過緩 。 (2)慢快綜合征 。 (3)嚴(yán)重二度或三度房室阻滯。其起搏器植入適應(yīng)證同竇房結(jié)功能異常和房室阻滯。先天性心臟病患者外科手術(shù)后 ,嚴(yán)重二度或三度房室阻滯持續(xù)至少 7d以上無恢復(fù)希望 , 先天性三度房室阻滯 ,伴寬 QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能異常應(yīng)植入永久性起搏器。指南特別指出 ,對(duì)嬰兒先天性三度房室阻滯心室率 55次 /min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率 70次 /min者 ,應(yīng)植入永久性起搏器?？剐穆墒СＫ幬飳?dǎo)致的繼發(fā)性竇性心動(dòng)過緩 , 1歲后的先天性三度房室阻滯 (平均心率 50次 /min, 心室停搏時(shí)間超過基礎(chǔ)心動(dòng)周期的2~3倍 ,或有相關(guān)癥狀的變時(shí)性功能異常 ),先天性竇性心動(dòng)過緩 (平均靜息心率 40次/min或心室停搏時(shí)間 3s),先天性心臟病竇性心動(dòng)過緩或房室失同步導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常 ,先天性心臟病外科手術(shù)后不能解釋的暈厥并有一過性完全心臟阻滯并除外其他原因的暈厥 ,建議植入永久性起搏器 (Ⅱ a類推薦 )。 ? 先天性心臟病手術(shù)后一過性三度房室阻滯并恢復(fù)到竇律合并雙分支阻滯 ,兒童無癥狀的先天性房室阻滯或青少年有可接受的心室率窄 QRS波群心功能正常的三度房室阻滯 ,先天性心臟病雙室修復(fù)后心率 40次 /min或心室停搏時(shí)間 3s的無癥狀竇緩者不建議植入永久性起搏器 (Ⅱ b類推薦 )。 ? 先天性心臟病者手術(shù)后一過性無癥狀房室阻滯并恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)的患者 ,外科術(shù)后無癥狀的雙分支阻滯伴或不伴一度房室阻滯且無一過性完全房室阻滯者 ,無癥狀的一度房室阻滯者 ,不應(yīng)植入永久性起搏器。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組頸動(dòng)脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥永久性起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅰ 類 反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提下，輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致超過 3 s 的心室停搏者。 ? Ⅱ a 類 (1) 反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射。 (2) 明顯的有癥狀的神經(jīng) 2心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過緩。 ? Ⅱ b 類 無。 ? Ⅲ 類 (1) 頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 (2) 反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反射。 (3) 場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。 2022年 ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南 ? 高敏感性頸動(dòng)脈綜合征和神經(jīng)心源性暈厥： 自發(fā)性頸動(dòng)脈刺激和頸動(dòng)脈按壓誘導(dǎo)的心室停搏時(shí)間 3s導(dǎo)致的反復(fù)性暈厥 ,需植入永久性起搏器。 反復(fù)性暈厥 ,無確切的頸動(dòng)脈刺激事件 ,高敏感性心臟抑制反應(yīng)心室停搏時(shí)間 3s者 ,要考慮植入永久性起搏器。 伴有自發(fā)緩慢性心律失常 ,或直立傾斜檢查時(shí)的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。 頸動(dòng)脈竇刺激未出現(xiàn)高敏感性心臟抑制反應(yīng)包括無相關(guān)癥狀 ,一些特殊體位或活動(dòng)能避免血管迷走性暈厥時(shí)不需要植入永久性起搏器 其他疾病的起搏治療 ? 肥厚梗阻型心肌病 選 DDD起搏方式 （但對(duì)無梗阻的肥厚性心肌病 DDD起搏治療無明顯效益） ? 擴(kuò)張型心肌病 選 DDD起搏方式 ? 長(zhǎng) QT間期綜合征 ? 快速心律失常 ICD 雙心室起搏治療 心衰 雙心室起搏治療心衰 ?充血性心衰 NY心功能 III、 IV級(jí) ?左心室明顯擴(kuò)大 (LVD?65mm) ?LVEF? ?完全性束支傳導(dǎo)阻滯 ?藥物療效不滿意 雙室起搏前后 QRS 寬窄變化 Stimulation On Stimulation Off Lead III 起搏功能打開 起搏功能關(guān)閉 起搏方式選擇 選擇起搏方式時(shí)應(yīng)考慮的因素 ? 心房狀態(tài) ? 房室結(jié)狀態(tài) ? 竇房結(jié)變時(shí)性反應(yīng) ? 左心功能狀態(tài) 選擇最佳起搏方式 ?根據(jù)上述原則，各種癥狀性心動(dòng)過緩可選用如下的最佳起搏方式： ?竇房結(jié)功能正常的 完全性 房室 阻滯 或高度及二度 II型阻滯者，可選用單極 VDD或 DDD起搏器。若同時(shí)有 變時(shí)性反應(yīng)不良 者 ，可選用 DDDR起搏器 。 ?房室傳導(dǎo)功能正常的 竇緩 ，可選用 AAI ， DDD；若同時(shí)有 變時(shí)性反應(yīng)不良 者可用 AAIR起搏。 ?對(duì)頻發(fā)的心 房顫 動(dòng) 、心房撲動(dòng)及室上速 并發(fā) 竇性停搏或 明顯過緩 者 只能 選用 VVI或 VVIR起搏方式。 v ?雙結(jié)病變者可選用 DDD, DDDR起搏 。 DDD起搏器的多種功能 ? 它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動(dòng)選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動(dòng)，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動(dòng)，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過一段預(yù)定的 AV延遲性間期 (約 —),如心室無自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則起搏器發(fā)出脈沖，激動(dòng)心室 ,如心室有自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起搏器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動(dòng)，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應(yīng)方式：①以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競(jìng)爭(zhēng)。②心房的自身激動(dòng)發(fā)生之后，如在規(guī)定的 AV延遲時(shí)間內(nèi)無自身的心室激動(dòng)發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。 心臟起搏方式 ? 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯。 ? 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。 ? 缺點(diǎn)：出現(xiàn)變頻功能不全時(shí)，無頻率適應(yīng)功能 。由起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速（ PMT）。 DDD雙腔起搏、感知，由 心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng) 心臟起搏方式 DDDR有心房跟蹤和頻率 適應(yīng)功能的雙腔起搏 DDDR起搏器克服了 DDD起搏器不能自動(dòng)調(diào)整起搏頻率的缺點(diǎn)。適用于病竇綜合征合并 AVB及阻滯同時(shí)心房變時(shí)性反應(yīng)障礙者。 起搏模式選擇流程圖 三個(gè)問題 : ?(能否起搏心房 ?) ? ? 起搏模式選擇流程圖 VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性陣發(fā)性 有癥狀心動(dòng)過緩 伴房性快速心律失常 房室傳導(dǎo)功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS) (CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室傳導(dǎo)功能不良 竇房結(jié)功能異常 慢性持續(xù)性 房室傳導(dǎo)功能正常 房室傳導(dǎo)功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常 DDIR