【文章內(nèi)容簡介】 吸音 ? 異常肺泡呼吸音： 主要指肺泡呼吸音的減弱或增強 ， 其臨床意義同胸廓擴張度減弱或增強 。 ? 異常支氣管呼吸音： 又稱管樣呼吸音 ， 指在正常肺泡呼吸音部位聽到的支氣管呼吸音 。 其臨床意義同語音震顫增強 。 ? 異常支氣管肺泡呼吸音： 指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音 。見于 支氣管肺炎 、 肺結(jié)核 、 大葉性肺炎初期 、 胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域 。 啰音 ? 概念： 呼吸音以外的附加音 。 ? 干性啰音 原理： 氣道狹窄 。 特點： 調(diào)高響亮 ， 呼氣時明顯 ， 易變性大 。 分類： 鼾音 、 哨笛音 （ 哮鳴音 ） 。 意義： 支氣管哮喘 、 慢性支氣管炎 、 心源性哮喘等 。 ? 濕性啰音 原理： 氣道有 “ 水 ” 。 特點： 調(diào)低 ， 水泡破裂聲 ， 吸氣時明顯 ， 易變性小 。 分類： 大 、 中 、 小水泡音 。 意義： 肺炎 、 肺結(jié)核 、 急性肺水腫等 。 胸膜摩擦音 ? 特點： 似兩手背相擦的聲音；屏氣時消失 。 ? 意義： 胸膜炎 。 測試題 1．正常成年男性右鎖骨中線第 3肋間的叩診音是 A．清音 B．實音 C．濁音 D．鼓音 E．過清音 2．肺部聞及呼氣延長的哨笛音稱為 A．鼾音 B．大水泡音 C．小水泡音 D．哮鳴音 E．肺泡呼吸音 3．計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應(yīng) A．第 1肋骨 B．第 2肋骨 C．第 3肋骨 D．第 4肋骨 E．鎖骨 4．支氣管肺泡呼吸音的特點為 A．像哨笛樣的聲音 B．呼氣與吸氣時間大致相等 C．像水泡似的聲音 D．呼氣時間小于吸氣時間 E．呼氣時間大于吸氣時間 答案： 5．女性， 19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合 A．右側(cè)呼吸增強語顫消失 B．右側(cè)呼吸及語顫均消失 C．左側(cè)呼吸增強語顫消失 D．左側(cè)呼吸及語顫均消失 E．雙側(cè)呼吸及語顫均增強 6．張某，男，提重物時突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]為 A．胸腔積液 B．氣胸 C．肺氣腫 D．肺炎 E．胸膜增厚 7．濕啰音的特點包括（多項選擇） A．出現(xiàn)于吸氣時或吸氣終末 B．部位較恒定，性質(zhì)不易變 C．瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減 D．斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個出現(xiàn) E．有時不用聽診器即可聽及 答案： 7. ABD 測試題 心臟評估 ? 視診 ? 觸診 ? 叩診 ? 聽診 （難點） 心臟視診 ? 心前區(qū)外形 隆起： 先天性心臟病、大量心包積液等。 凹陷： 馬方綜合征等。 ? 心尖搏動 ? 正常 位置： 左第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ 。 范圍： 直徑 ～ 。 ? 異常 位置改變 向左移位：右室增大。 左下移位：左室增大。 強度改變 搏動增強：心室增大。 搏動減弱：心包積液。 心臟觸診 ? 觸診目的 驗證 視診內(nèi)容的準確性。 發(fā)現(xiàn) 心臟病特有的震顫和心包摩擦感。 判斷 有無左心室肥厚的指征。 準確定位 并判斷心臟搏動的時期。 ? 觸診內(nèi)容 心尖及心前區(qū)搏動： 左室肥厚可有心尖抬舉性搏動。 震顫： 器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一 。 心包摩擦感： 心包炎。 心臟叩診 ? 叩診方法及順序 ? 正常心臟相對濁音界 ? 心臟濁音界改變及臨床意義 心臟以外因素： 一側(cè)大量胸腔積液、氣胸： 心界向健側(cè)移位。 一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張： 心界向病側(cè)移位。 大量腹水、腹腔巨大腫瘤： 心界向左增大。 阻塞性肺氣腫： 心濁音界變小。 心臟本身病變： 左心室增大（靴形心）： 主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。 右心室增大： 肺源性心臟病。 左、右心室增大： 全心衰竭、擴張型心肌病等。 左心房增大（梨形心）： 多見于二尖瓣狹窄。 心濁音界隨體位改變： 心包積液。 心臟左界與右界的組成 正常成人心臟相對濁音界 右界（ cm） 肋間 左界（ cm） 2～ 3 Ⅱ 2～ 3 2～ 3 Ⅲ ～ 3～ 4 Ⅳ 5～ 6 Ⅴ 7～ 9 注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為 8～ l0cm 心臟相對濁音界與絕對濁音界 靴形心 梨形心 心臟聽診 ? 心臟瓣膜聽診區(qū) ? 聽診順序 ? 聽診內(nèi)容 瓣膜聽診區(qū) ? 二尖瓣區(qū)： 心尖搏動最強點 ? 肺動脈瓣區(qū)： 胸骨左緣第 2肋間 ? 主動脈瓣區(qū)： 胸骨右緣第 2肋間 ? 主動脈瓣第二聽診區(qū)： 胸骨左緣第 3肋間 ? 三尖瓣區(qū)： 胸骨下端左緣 心臟瓣膜聽診區(qū)簡圖 聽診順序 按逆時針方向聽診： ? 二尖瓣聽診區(qū) ? 肺動脈瓣聽診區(qū) ? 主動脈瓣聽診區(qū) ? 主動脈瓣第二聽診區(qū) ? 三尖瓣聽診區(qū) 聽診內(nèi)容 ? 心率 ? 心律 ? 心音 ? 額外心音 ? 心臟雜音 ? 心包摩擦音 心 率 ? 每分鐘的心跳次數(shù)為心率。 ? 正常成人心率： 60～ 100次 /分。 ? 心動過速 成人 心率 ?100次 /分。 嬰幼兒 心率 ?150次 /分。 ? 心動過緩： ?60次 /分。 心 律 ? 概念： 心臟跳動的節(jié)律 ? 正常表現(xiàn)： 規(guī)則、整齊 ? 心律失常 ① 期前收縮： 在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，其后有一較長間歇。頻發(fā)者多見于器質(zhì)性病變。 ② 心房顫動 聽診特點： 心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。 臨床意義： 二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥等。 心音 ? 心音產(chǎn)生機制 第一心音 S1： 二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（收縮期）。 第二心音 S2： 主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉（舒張期）。 第三心音 S3： 血流沖擊室壁（舒張早期）。 第四心音 S4： 心房收縮（舒張末期）。 ? 心音的特點 ? 心音改變及其臨床意義： 心音強度改變、 心音性質(zhì)改變、心音分裂 。 正常心音的特點 心音 音調(diào) 音響 性質(zhì) 持續(xù)時間 最佳聽診部位 其他 S1 S2 S3 較低 較高 更低 較強 較弱 更弱 低鈍 清脆 更鈍 較長（約 ） 較短（約 ） 更短（約 ） 心尖部 心底部 心尖部及其內(nèi)上方 與心尖搏動同時出現(xiàn) 在心尖搏動之后出現(xiàn) 左側(cè)臥位、呼氣末、運動后易聽到 心音強度改變的臨床意義 心音強度改變 臨床意義 S1增強 S1減弱 S1強弱不等 A2增強 A2減弱 P2增強 P2減弱 S S2同時增強 S S2同時減弱 運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄 心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全 心房顫動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 高血壓、主動脈粥樣硬化 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 肺心病、左向右分流的先天性心臟病、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 運動、情緒激動、貧血、甲狀腺功能亢進癥 肥胖、肺氣腫、休克、心肌嚴重受損、心包積液等 心音性質(zhì)的改變 ?鐘擺律 ?胎心律 臨床意義： 重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。 心音分裂 ? S1分裂： 青少年、兒童、肺動脈高壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 ? S2分裂： 青少年、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓等。 額外心音 ? 舒張早期奔馬律： 心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。 ? 開瓣音： 二尖瓣狹窄（提示瓣膜彈性尚好、二尖瓣分離術(shù)指征）。 ? 醫(yī)源性額外音： 人工瓣膜音、人工起搏音。 心臟雜音 ? 雜音產(chǎn)生機制 ? 分析要點 部位： 瓣膜聽診區(qū)。 時期： 收縮期（ SM）、舒張期（ DM）。 性質(zhì)： 吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣。 傳導(dǎo)： 順血流方向。 強度： 1～ 6級。 雜音強度 1級 （ Ⅰ 、 1/6）：難聽到 2級 （ Ⅱ 、 2/6）：可聽到 3級 （ Ⅲ 、 3/6）：易聽到 4級 （ Ⅳ 、 4/6）：較響亮 5級 （ Ⅴ 、 5/6）：很響亮 6級 （ Ⅵ 、 6/6）：極響亮 心包摩擦音 ? 心包摩擦音與心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同。 ? 前者用聽診辨別，后者用觸診感知。 常見心臟瓣膜病變的雜音特點 瓣膜病變 最響部位 時 期 性 質(zhì) 傳 導(dǎo) 二尖瓣狹窄 心尖部 舒張期 隆隆樣 局 限 二尖瓣關(guān)閉不全 心尖部 收縮期 吹風(fēng)樣 左腋下 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣區(qū) 收縮期 噴射樣 頸 部 主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣第二聽診區(qū) 舒張期 嘆氣樣 心尖部 血管評估 ? 脈搏 ? 血壓 ? 周圍血管征 項目： 水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動征。 意義： 陽性見于 主動脈瓣重度關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、動脈導(dǎo)管未閉等。 測試題 1．正常成人心尖搏動位于 A．第 5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ B．第 4肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ C．第 5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ D．第 5肋間、左鎖骨中線外側(cè) ～ E．第 6肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ 2．二尖瓣關(guān)閉不全的最主要體征是 A．第一心音減弱 B．心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 C．可聞及第三心音 D．肺動脈瓣區(qū)第二心音分裂 E．肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 3．二尖瓣狹窄最具特征性的體征是 A．心尖部可捫及震顫 B．二尖瓣面容 C．心尖區(qū) S1 亢進 D．心尖區(qū)可聞及局限的隆隆樣舒張期雜音 E． P2亢進并分裂 答案： 4．心臟聽診，先從哪里開始 A．心尖區(qū) B．肺動脈瓣聽診區(qū) C．主動脈瓣聽診區(qū) D．主動脈瓣第二聽診區(qū) E．三尖瓣聽診區(qū) 5．體檢某病人，心率 94次 /分，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進。反映有病理變化的特征是 A．心率 B．心律 C．呼吸 D．雜音 E．第二心音 6．關(guān)于聽診房顫的描述正確的是（多項選擇） A．第二心音分裂 B．心律絕對不齊 C．心室率快而規(guī)則 D．脈率少于心率 E．第一心音強弱不等 7．第一心音的特點包括（多項選擇） A．音調(diào)較低 B．音響較強 C．低鈍 D．在心底部最清楚 E．持續(xù)時間較長 答案： 7. ABCE 測試題 第六節(jié) 腹部評估 ?腹部的體表標志及分區(qū) ?腹部評估要點 腹部體表標志 腹部分區(qū) 腹部的體表標志及分區(qū) 肋弓下緣 腹上角 臍 髂前上棘 腹直肌外緣 腹中線 恥骨聯(lián)合 腹部體表標志 ?四區(qū)分法 ?九區(qū)分法 腹部分區(qū) ?四區(qū)分法 通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為： 右上腹部 、 右下腹部 、 左上腹部 和左下腹部 四區(qū) 腹部分區(qū) ?九區(qū)分法 用 兩條