【正文】 射 異常反應(yīng)及臨床意義： ?脊髓不同節(jié)段受損 → 相應(yīng)部位的腹壁反射消失； ?一側(cè)錐體束受損 → 同側(cè)腹壁反射減弱或消失； ?昏迷、急腹癥、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及老年人等 ，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。 ③評(píng)估時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 兩側(cè)對(duì)比 。 形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)障礙 ?評(píng)估方法： 囑病人作各個(gè)關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以便觀察其活動(dòng)范圍、有無(wú)活動(dòng)受限、疼痛等。 膝內(nèi)翻 膝外翻 形態(tài)異常 足內(nèi)、外翻： ①足內(nèi)翻： 足呈固定內(nèi)翻、內(nèi)收位，足不能踏平，僅外側(cè)負(fù)重。 爪形手 形態(tài)異常 肢端肥大癥 特點(diǎn)： 骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，肢體末端明顯粗大。 四肢評(píng)估 常見(jiàn)異常： 形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)障礙 形態(tài)異常 匙狀甲（反甲） 特點(diǎn)： 指（趾）甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙且有條紋。 ? 評(píng)估方法： 囑病人作前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。 脊柱彎曲度 病理性變形 脊柱側(cè)彎 ? 脊柱后凸 （駝背） ： 佝僂病、胸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性病變等。 腸鳴音減弱或消失 持續(xù) 3～ 5min以上聽(tīng)到一次或未聽(tīng)到腸鳴音。 ?對(duì)移動(dòng)性濁音的評(píng)估是臨床 檢查腹腔內(nèi)游離液體 的重要方法。 矮胖體型者： 肝上、下界均可高一個(gè)肋間。 腹部包塊 ?觸 診 腹部包塊 ： 臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。 脾臟觸診 ?觸 診 觸診方法： 單手觸診，雙手觸診 脾大的測(cè)量及記錄方法 脾大的分度及臨床意義 脾臟雙手觸診法 ?觸 診 仰臥位 右側(cè)臥位 脾臟觸診 ?觸 診 脾大的測(cè)量及記錄方法 脾臟觸診 ?觸 診 分度 范圍 臨床意義 輕度腫大 不超過(guò)肋下 2cm 急性和慢性肝炎、傷寒等 中度腫大 超過(guò)肋下 2cm，但在臍水平線以上 肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病等 高度腫大 超過(guò)臍水平線或前正中線 慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等 脾大的分度及臨床意義 膽囊觸診 ?觸 診 ?正常 :膽囊不能觸及。 常見(jiàn)異常： 右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。 壓痛點(diǎn) ： 壓痛局限于一點(diǎn)。 觸診順序 一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，由下而上，由淺入深； 觸診原則 是先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域。 ?視 診 ?腹壁靜脈 正常人腹壁 一般見(jiàn)不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見(jiàn)到腹壁靜脈。 ?腹部外形 ?視 診 腹部凹陷： 指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。 即： 左右季肋部 、左右腰部 、 左右髂部 、 上腹部 、 臍部及 恥骨上部 。 傳導(dǎo)： 順血流方向。 心音分裂 ? S1分裂： 青少年、兒童、肺動(dòng)脈高壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 ② 心房顫動(dòng) 聽(tīng)診特點(diǎn)： 心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。 心濁音界隨體位改變： 心包積液。 心臟叩診 ? 叩診方法及順序 ? 正常心臟相對(duì)濁音界 ? 心臟濁音界改變及臨床意義 心臟以外因素： 一側(cè)大量胸腔積液、氣胸： 心界向健側(cè)移位。 搏動(dòng)減弱：心包積液。其觸診符合 A．右側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失 B．右側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失 C．左側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失 D．左側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失 E．雙側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均增強(qiáng) 6．張某，男，提重物時(shí)突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)。 意義： 支氣管哮喘 、 慢性支氣管炎 、 心源性哮喘等 。 ? 異常支氣管呼吸音： 又稱(chēng)管樣呼吸音 ， 指在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到的支氣管呼吸音 。 變窄： 肺結(jié)核 。 胸廓單側(cè)變形： 胸廓單側(cè)膨隆常見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。 胸骨角 ? 位置 胸骨上切跡下約 5cm，又稱(chēng) Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第 2肋軟骨相連。 ? 舌： 質(zhì)、舌苔、活動(dòng)狀態(tài)。 瞳孔擴(kuò)大： 外傷、阿托品中毒等。 ? 檢查順序： 頜下、耳前、耳后、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、腹股溝、 腘 窩。 皮膚、黏膜的顏色 ? 蒼白： 貧血、休克。其呼吸呈由淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\漫，繼之暫停 30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是 A．鼾聲呼吸 B．畢奧呼吸 C．呼吸困難 D．間停呼吸 E．潮式呼吸 10．評(píng)估成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括（多項(xiàng)選擇） A．脂肪充實(shí)的程度 B．坐高等于下肢的長(zhǎng)度 C．一定時(shí)間內(nèi)比較體重的變化 D．胸圍等于身高的一半 E．雙上肢展開(kāi)后，兩中指距等于身高 11．脈壓增大見(jiàn)于（多項(xiàng)選擇） A．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B．動(dòng)靜脈瘺 C．甲狀腺功能亢進(jìn)癥 D．心包炎 E．心包積液 答案： 10. BDE 測(cè)試題 第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估 皮膚及黏膜評(píng)估 ? 顏色 ? 濕度： 多汗、少汗或無(wú)汗、冷汗、盜汗。 昏睡： 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。常見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。 ? 嘆氣樣呼吸： 在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見(jiàn)于大量心包積液、縮窄性心包炎等。 ? 交替脈： 指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥 。 血壓變化的臨床意義 ? 脈壓增大： 正常成人脈壓為 30～ 40mmHg，超過(guò)40mmHg稱(chēng)為脈壓增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重貧血等。強(qiáng)刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。 ? 彈性： 正常、減弱、增加。 ? 發(fā)紅： 發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。 ? 臨床意義： 全身性淋巴結(jié)腫大、局限性淋巴結(jié)腫大。 瞳孔大小不等： 顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。 ? 咽部及扁桃體 咽部的評(píng)估方法 扁桃體腫大分度 臨床意義：急、慢性咽炎 牙列 例 ：左上側(cè)切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為 異常舌的特點(diǎn)及臨床意義 類(lèi)型 特 點(diǎn) 臨 床 意 義 干燥舌 地圖舌 草莓舌 牛肉舌 鏡面舌 重度干燥可有舌體縮小，出現(xiàn)縱溝 舌面出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖 舌乳頭腫脹、鮮紅、似草莓 舌面絳紅，形如生牛肉 舌體變小，舌乳頭萎縮，舌面光滑呈粉紅色或紅色 鼻部疾患、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后、嚴(yán)重脫水等 核黃素缺乏 猩紅熱、長(zhǎng)期發(fā)熱者 菸酸缺乏 缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎 扁桃體腫大分度 頸部評(píng)估 ? 頸部運(yùn)動(dòng) ? 頸部血管 頸靜脈怒張： 提示體循環(huán)靜脈壓升高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。 ? 臨床意義 計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志 標(biāo)志支氣管分叉 標(biāo)志心房上緣 標(biāo)志上下縱隔交界 相當(dāng)于第 5胸椎的水平 胸廓的骨骼結(jié)構(gòu) 前胸壁的自然陷窩與人工劃線 側(cè)胸壁的自然陷窩與人工劃線 后胸壁的分區(qū)與人工劃線 胸壁、胸廓評(píng)估 ? 胸壁 靜脈曲張 皮下氣腫 胸壁壓痛 ? 胸廓 ? 乳房 檢查方法 臨床意義 胸廓評(píng)估 ? 正常胸廓 對(duì)稱(chēng) ， 前后徑與橫徑之比為 1﹕ 。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。 變寬： 阻塞性肺氣腫 。 其臨床意義同語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 。 ? 濕性啰音 原理： 氣道有 “ 水 ” ?？紤]為 A．胸腔積液 B．氣胸 C．肺氣腫 D．肺炎 E．胸膜增厚 7．濕啰音的特點(diǎn)包括（多項(xiàng)選擇） A．出現(xiàn)于吸氣時(shí)或吸氣終末 B．部位較恒定，性質(zhì)不易變 C．瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減 D．?dāng)嗬m(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) E．有時(shí)不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)及 答案： 7. ABD 測(cè)試題 心臟評(píng)估 ? 視診 ? 觸診 ? 叩診 ? 聽(tīng)診 （難點(diǎn)） 心臟視診 ? 心前區(qū)外形 隆起： 先天性心臟病、大量心包積液等。 心臟觸診 ? 觸診目的 驗(yàn)證 視診內(nèi)容的準(zhǔn)確性。 一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張： 心界向病側(cè)移位。 心臟左界與右界的組成 正常成人心臟相對(duì)濁音界 右界（ cm） 肋間 左界（ cm） 2～ 3 Ⅱ 2～ 3 2～ 3 Ⅲ ～ 3～ 4 Ⅳ 5～ 6 Ⅴ 7～ 9 注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為 8～ l0cm 心臟相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界 靴形心 梨形心 心臟聽(tīng)診 ? 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) ? 聽(tīng)診順序 ? 聽(tīng)診內(nèi)容 瓣膜聽(tīng)診區(qū) ? 二尖瓣區(qū)： 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) ? 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 胸骨左緣第 2肋間 ? 主動(dòng)脈瓣區(qū)： 胸骨右緣第 2肋間 ? 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)： 胸骨左緣第 3肋間 ? 三尖瓣區(qū)： 胸骨下端左緣 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)簡(jiǎn)圖 聽(tīng)診順序 按逆時(shí)針?lè)较蚵?tīng)診： ? 二尖瓣聽(tīng)診區(qū) ? 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) ? 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) ? 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) ? 三尖瓣聽(tīng)診區(qū) 聽(tīng)診內(nèi)容 ? 心率 ? 心律 ? 心音 ? 額外心音 ? 心臟雜音 ? 心包摩擦音 心 率 ? 每分鐘的心跳次數(shù)為心率。 臨床意義： 二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 ? S2分裂： 青少年、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓等。 強(qiáng)度： 1～ 6級(jí)。 腹部分區(qū) 腹部評(píng)估要點(diǎn) ?視 診 ?觸 診 ?叩 診 ?聽(tīng) 診 注意： ?視診前，囑病人 排空膀胱； ?視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和； ?病人取 仰臥位 ， 充分暴露全腹； ?評(píng)估者通常站在病人 右側(cè)， 自上而下按一定的 順序 進(jìn)行觀察。 全腹凹陷： 常見(jiàn)于 顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人。 當(dāng)門(mén)靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱(chēng)為 腹壁靜脈曲張 。 內(nèi)容： 腹壁緊張度 有無(wú)壓痛及反跳痛 腹腔臟器 腹部包塊。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。 肝臟觸診 ?觸 診 質(zhì)地 ：一般分為三個(gè)等級(jí) ?質(zhì)軟： 如觸口唇，見(jiàn)于正常肝臟。 ?膽囊腫大 :在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。 注意 ： 部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來(lái)源于何種臟器及其性質(zhì)。 瘦長(zhǎng)體型者： 可低一個(gè)肋間。 ?當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體 超過(guò) 1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音。 老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀。 ? 脊柱前凸： 晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。 ? 影響因素： 年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、脊柱結(jié)構(gòu)差異。 常見(jiàn)病因： 缺鐵性貧血、高原疾病等。為成人腺垂體功能亢進(jìn)，使生長(zhǎng)激素分泌增多所致。常見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、先天畸形。 運(yùn)動(dòng)障礙 ?運(yùn)動(dòng)障礙： 常見(jiàn)于中樞或周?chē)窠?jīng)損害、關(guān)節(jié)的炎癥、軟組織損傷、腫瘤、退行性病變等，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊及其周?chē)M織的炎癥或粘連，從而使關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙。 神經(jīng)反射評(píng)估的注意事項(xiàng)： 生理反射 淺反射 深反射 淺反射 概念： 指通過(guò)刺激皮膚或粘膜而引起肌肉收縮反應(yīng)的反射。 提睪反射