【正文】 重 無鞏膜、口腔黏膜黃染 近角鞏膜緣重，遠處輕 其他 有致黃疸原發(fā)病，如肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸等 停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果類后 ，皮膚黃染逐漸消退 停藥后皮膚黃染逐漸消退 淺表淋巴結(jié)評估 ? 正常淋巴結(jié)： ～ ，質(zhì)軟、光滑、無粘連、無壓痛。 ? 檢查順序： 頜下、耳前、耳后、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、腹股溝、 腘 窩。 局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義 大小 數(shù)目 硬度 活動度 表面 壓痛 炎癥性 小 單個 軟 活動 光滑 有 結(jié)核性 小 多個 軟 固定 成串 可有 腫瘤性 大 單個 硬 固定 不平 無 測試題 1．皮疹和出血點的區(qū)別在于 A．顏色不同 B．是否高出皮面 C．有無局部壓痛 D．多發(fā)或孤立存在 E．壓之是否褪色 2．皮膚出血點的特征是 A．稍高出皮面 B．直徑 3～ 5mm C．壓之不褪色 D．表面光亮 E．周圍有輻射小血管網(wǎng) 3．發(fā)紺是由于 A．毛細血管擴張充血 B．紅細胞量增多 C．紅細胞量減少 D．血液中還原血紅蛋白增多 E．毛細血管血流加速 4．肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移常為 A．左鎖骨上窩淋巴結(jié)群 B．左頸部淋巴結(jié)群 C．右頸部淋巴結(jié)群 D．右鎖骨上窩淋巴結(jié)群 E．頦下淋巴結(jié)群 5．觀察發(fā)紺的常用部位包括（多項選擇） A．口唇 B．面頰 C．肢端 D．鞏膜 E．耳廓 答案： 第四節(jié) 頭面部及頸部評估 頭面部評估 ? 頭發(fā) ? 頭顱 ? 眼 ? 耳 ? 鼻 ? 口 頭發(fā) ? 顏色 ? 疏密度 ? 是否脫發(fā) ? 脫發(fā)的類型 ? 脫發(fā)的特點 頭顱 ? 頭顱大小及外形改變 小顱：小頭畸形 巨顱：腦積水 方顱：佝僂病 尖顱：先天性尖顱并指（趾）畸形 ? 頭部運動異常： 頸椎疾患、震顫麻痹等 眼 ? 眼瞼 ? 結(jié)膜 ? 眼球 ? 角膜 ? 鞏膜 ? 瞳孔 ? 視力 眼球評估 ? 眼球突出： 雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。 ? 眼球震顫： 是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。 甲狀腺功能亢進癥的眼部特征 瞳孔評估 ? 形狀與大小 正常瞳孔： 直徑 3～ 4mm、等圓等大、對光反射靈敏。 瞳孔擴大： 外傷、阿托品中毒等。 ? 對光反射： 對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。 耳、鼻 ? 耳廓與外耳道 ? 乳突 ? 鼻的外觀 ? 鼻腔 ? 鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇） 鼻竇位置示意圖 口 ? 口唇 ? 口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 ? 牙齒： 色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等。 ? 舌： 質(zhì)、舌苔、活動狀態(tài)。 頸動脈搏動： 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血病人。 測試題 1．腦積水常常出現(xiàn) A．方顱 B．尖顱 C．巨顱 D．塔顱 E．長顱 2．結(jié)膜蒼白見于 A．沙眼 B．黃疸 C．高血壓 D．貧血 E．結(jié)膜炎 3． Graefe征是指 A．上視時無額紋出現(xiàn) B．眼球下轉(zhuǎn)時，上瞼不能相應(yīng)下垂 C．瞬目減少 D．上眼瞼退縮，瞼裂增寬 E．目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚 4．口唇皰疹見于 A．嚴重脫水 B．大葉性肺炎 C．心肺功能不全 D．核黃素缺乏 E．面神經(jīng)麻痹 答案： 5．氣管移向患側(cè)見于 A．氣胸 B．胸腔積液 C．單側(cè)甲狀腺腫大 D．胸膜粘連 E．縱隔腫瘤 6．正常瞳孔直徑為 A． 3～ 4mm B． ～ 1mm C． ～ 7mm D． ～ 6mm E． ～ 2mm 7．評估上瞼結(jié)膜翻轉(zhuǎn)眼瞼的要領(lǐng)為（多項選擇） A．囑被評估者向下看 B．示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合 C．動作應(yīng)輕巧、柔和 D．操作后輕柔向下牽拉上瞼，同時囑其上視 E．示指和拇指捏住上瞼中部邊緣，輕輕向前下方牽拉 8．能在體表評估的鼻竇包括（多項選擇） 答案： 7. ABCDE 8. ACE 測試題 第五節(jié) 胸部評估 胸部的體表標志 ? 胸骨角 ? 肋間隙： 是兩個肋骨之間的空隙，用以標記病變的水平位置。 ? 脊柱棘突： 為后正中線的標志。 胸骨角 ? 位置 胸骨上切跡下約 5cm，又稱 Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第 2肋軟骨相連。 ? 異常胸廓 扁平胸： 前后徑 ?1/2橫徑。 桶狀胸： 前后徑 =橫徑。 雞胸： 前后徑 ?橫徑。 胸廓單側(cè)變形： 胸廓單側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴重代償性肺氣腫。 胸廓外形的改變 肺和胸膜評估 ?視診 ?觸診 ?叩診 ?聽診 視診 ? 胸式呼吸 減弱 ： 肺炎 、 胸膜炎 ? 腹式呼吸減弱： 腹水 、 腹膜炎 ? 呼吸的頻率、節(jié)律和深度 觸診 ? 胸廓擴張 雙側(cè)增強： 發(fā)熱 、 代謝性酸中毒 、 大量腹水 、 肝脾腫大等 。 單側(cè)降低： 單側(cè)大量胸腔積液 、 氣胸 、 肺不張等 。 增強： 肺實變 、 肺空洞 。 變窄： 肺結(jié)核 。 ? 肺下界： 分別位于鎖骨中線 、 腋中線 、肩胛線第 10肋間隙 。 上升： 肺不張 、 胸腔積液 、 肝脾腫大等 。 減小 見于阻塞性肺氣腫 、 肺不張 、 局部胸膜粘連等 。 ? 異常支氣管呼吸音： 又稱管樣呼吸音 ， 指在正常肺泡呼吸音部位聽到的支氣管呼吸音 。 ? 異常支氣管肺泡呼吸音： 指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音 。 啰音 ? 概念： 呼吸音以外的附加音 。 特點： 調(diào)高響亮 ， 呼氣時明顯 ， 易變性大 。 意義： 支氣管哮喘 、 慢性支氣管炎 、 心源性哮喘等 。 特點： 調(diào)低 ， 水泡破裂聲 ， 吸氣時明顯 ， 易變性小 。 意義： 肺炎 、 肺結(jié)核 、 急性肺水腫等 。 ? 意義： 胸膜炎 。其觸診符合 A．右側(cè)呼吸增強語顫消失 B．右側(cè)呼吸及語顫均消失 C．左側(cè)呼吸增強語顫消失 D．左側(cè)呼吸及語顫均消失 E．雙側(cè)呼吸及語顫均增強 6．張某，男，提重物時突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)。 凹陷： 馬方綜合征等。 范圍： 直徑 ～ 。 左下移位：左室增大。 搏動減弱：心包積液。 發(fā)現(xiàn) 心臟病特有的震顫和心包摩擦感。 準確定位 并判斷心臟搏動的時期。 震顫： 器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一 。 心臟叩診 ? 叩診方法及順序 ? 正常心臟相對濁音界 ? 心臟濁音界改變及臨床意義 心臟以外因素： 一側(cè)大量胸腔積液、氣胸： 心界向健側(cè)移位。 大量腹水、腹腔巨大腫瘤： 心界向左增大。 心臟本身病變： 左心室增大（靴形心）： 主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。 左、右心室增大： 全心衰竭、擴張型心肌病等。 心濁音界隨體位改變： 心包積液。 ? 正常成人心率： 60～ 100次 /分。 嬰幼兒 心率 ?150次 /分。 心 律 ? 概念： 心臟跳動的節(jié)律 ? 正常表現(xiàn)： 規(guī)則、整齊 ? 心律失常 ① 期前收縮： 在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，其后有一較長間歇。 ② 心房顫動 聽診特點： 心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。 心音 ? 心音產(chǎn)生機制 第一心音 S1： 二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（收縮期）。 第三心音 S3： 血流沖擊室壁（舒張早期）。 ? 心音的特點 ? 心音改變及其臨床意義： 心音強度改變、 心音性質(zhì)改變、心音分裂 。 心音分裂 ? S1分裂： 青少年、兒童、肺動脈高壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 額外心音 ? 舒張早期奔馬律： 心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。 ? 醫(yī)源性額外音： 人工瓣膜音、人工起搏音。 時期： 收縮期（ SM）、舒張期（ DM）。 傳導(dǎo)： 順血流方向。 雜音強度 1級 （ Ⅰ 、 1/6）：難聽到 2級 （ Ⅱ 、 2/6）：可聽到 3級 （ Ⅲ 、 3/6）：易聽到 4級 （ Ⅳ 、 4/6）：較響亮 5級 （ Ⅴ 、 5/6）：很響亮 6級 （ Ⅵ 、 6/6）：極響亮 心包摩擦音 ? 心包摩擦音與心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同。 常見心臟瓣膜病變的雜音特點 瓣膜病變 最響部位 時 期 性 質(zhì) 傳 導(dǎo) 二尖瓣狹窄 心尖部 舒張期 隆隆樣 局 限 二尖瓣關(guān)閉不全 心尖部 收縮期 吹風樣 左腋下 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣區(qū) 收縮期 噴射樣 頸 部 主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣第二聽診區(qū) 舒張期 嘆氣樣 心尖部 血管評估 ? 脈搏 ? 血壓 ? 周圍血管征 項目： 水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動征。 測試題 1．正常成人心尖搏動位于 A．第 5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ B．第 4肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ C．第 5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ D．第 5肋間、左鎖骨中線外側(cè) ～ E．第 6肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ 2．二尖瓣關(guān)閉不全的最主要體征是 A．第一心音減弱 B．心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音 C．可聞及第三心音 D．肺動脈瓣區(qū)第二心音分裂 E．肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 3．二尖瓣狹窄最具特征性的體征是 A．心尖部可捫及震顫 B．二尖瓣面容 C．心尖區(qū) S1 亢進 D．心尖區(qū)可聞及局限的隆隆樣舒張期雜音 E． P2亢進并分裂 答案： 4．心臟聽診，先從哪里開始 A．心尖區(qū) B．肺動脈瓣聽診區(qū) C．主動脈瓣聽診區(qū) D．主動脈瓣第二聽診區(qū) E．三尖瓣聽診區(qū) 5．體檢某病人，心率 94次 /分，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進。 即： 左右季肋部 、左右腰部 、 左右髂部 、 上腹部 、 臍部及 恥骨上部 。 ?視 診 ?腹部外形 ?呼吸運動 ?腹壁靜脈 ?胃腸型與蠕動波 ?視 診 ?腹部外形 ?視 診 ?正常腹部外形 ?異常腹部外形 ?腹部外形 ?視 診 正常腹部外形 腹部平坦： 仰臥位時，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于 正常成年人 。 腹部低平： 前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于 老年人和消瘦者 。 全腹膨?。?常見于 腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等。 ?腹部外形 ?視 診 腹部凹陷： 指仰臥位時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。嚴重者可呈舟狀腹。 呼吸運動： 腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。 ?腹式呼吸運動減弱或消失： 見于腹膜炎癥、