【正文】 9～ 11cm D． 8～ 11cm E． 7～ 9cm 7．可叩出移動性濁音，表明腹腔內(nèi)游離液體至少在 A． 600ml B． 800ml C． 1000ml D． 1200ml E． 1500ml C C ?測試 二、 X型題 1．進(jìn)行腹部視診時應(yīng)注意 A．環(huán)境溫暖 B．光線充足而柔和 C．病人仰臥位 D．充分暴露全腹 E．囑病人憋尿 2．飯后 6～ 8h仍可聞及振水音常見于 A．大量飲水 B．胃擴(kuò)張 C．幽門梗阻 D．急性腹膜炎 E．腸梗阻 ABCD BC ?脊 柱 評 估 ?四 肢 評 估 第七節(jié) 脊柱、四肢評估 脊柱評估 脊柱彎曲度 脊柱活動度 脊柱壓痛與叩擊痛 評估方法： 用手指沿其脊柱的棘突， 由上向下 以適當(dāng)壓力劃壓，皮膚可出現(xiàn)一條紅色充血線，觀察此線是否正直，即可判斷脊柱有無側(cè)彎。 生理性彎曲 :側(cè)面 → 4個彎曲 (頸曲、胸曲、腰曲和骶曲 )，使脊柱呈 “ S”形。背面 →脊柱無側(cè)彎。 脊柱彎曲度 病理性變形 脊柱側(cè)彎 ? 脊柱后凸 （駝背） ： 佝僂病、胸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性病變等。 ? 脊柱前凸： 晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。 ? 脊柱側(cè)凸： 姿勢性側(cè)凸和器質(zhì)性側(cè)凸。 ① 姿勢性脊柱側(cè)凸： 脊柱結(jié)構(gòu)無異常，改變體位可將其糾正。 原因 ： 兒童發(fā)育期姿勢不良，椎間盤突出，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。 ② 器質(zhì)性脊柱側(cè)凸： 改變體位不可將其糾正。 病因： 佝僂病、 慢性胸膜增厚、胸膜粘連、肩或胸廓畸形等。 脊柱彎曲度 病理性變形 ? 正?；顒佣龋?頸段和腰段最大，胸段較小，骶、尾段幾乎無活動性。 ? 評估方法： 囑病人作前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)等動作。 ? 影響因素： 年齡、運(yùn)動訓(xùn)練、脊柱結(jié)構(gòu)差異。 ? 脊柱活動受限的病因： 脊柱相應(yīng)節(jié)段軟組織受損、脊椎增生性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核或腫瘤浸潤、外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位等。 脊柱活動度 脊柱壓痛與叩擊痛 ?脊柱壓痛： 正常脊柱無壓痛。 常見病因： 脊椎結(jié)核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等；椎旁肌肉壓痛的病因常為腰背肌勞損。 ?叩擊痛 :正常脊柱無叩擊痛。 常見病因： 脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤突出等。 四肢評估 ?正常四肢左右兩側(cè)對稱，形態(tài)正常，活動不受限。 四肢評估 常見異常： 形態(tài)異常 運(yùn)動障礙 形態(tài)異常 匙狀甲（反甲） 特點(diǎn)： 指（趾）甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙且有條紋。 常見病因： 缺鐵性貧血、高原疾病等。 灰指甲 形態(tài)異常 杵狀指（趾） 特點(diǎn)： 手指或足趾末端指節(jié)增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀膨大。 常見病因： 慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病、肝硬化等。 杵狀指（趾） 形態(tài)異常 梭形關(guān)節(jié) 特點(diǎn)： 近端指間關(guān)節(jié)呈梭形畸形，伴活動受限，嚴(yán)重者手指和腕部向尺側(cè)偏移，且多為雙側(cè)對稱性改變。 常見病因： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 梭形關(guān)節(jié) 形態(tài)異常 爪形手 特點(diǎn)： 手呈鳥爪樣，其大小魚際肌、骨間肌萎縮，掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲。 常見病因： 尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥、麻風(fēng)病等。 爪形手 形態(tài)異常 肢端肥大癥 特點(diǎn)： 骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，肢體末端明顯粗大。為成人腺垂體功能亢進(jìn)，使生長激素分泌增多所致。 常見病因： 腺垂體嗜鉻細(xì)胞瘤、嗜酸細(xì)胞增生。 形態(tài)異常 膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，運(yùn)動障礙： 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液時， 視診其周圍明顯腫脹，呈對稱性，觸診有 “ 浮髕現(xiàn)象 ” 。 形態(tài)異常 膝內(nèi)、外翻： ① 膝內(nèi)翻 （ “ O”型腿）：雙踝并攏時，雙膝分離，小腿向內(nèi)偏斜。 ② 膝外翻 （ “ X”型腿）：雙膝并攏時，雙踝分離，小腿向外偏斜。 常見病因 為佝僂病。 膝內(nèi)翻 膝外翻 形態(tài)異常 足內(nèi)、外翻： ①足內(nèi)翻： 足呈固定內(nèi)翻、內(nèi)收位，足不能踏平，僅外側(cè)負(fù)重。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、先天畸形。 ②足外翻： 足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，僅內(nèi)側(cè)負(fù)重。 常見病因： 脛前脛后肌麻痹。 足內(nèi)翻 ? 肌肉萎縮 特點(diǎn)： 病人肌肉的體積縮小，肌纖維變細(xì)，肌肉松弛無力。 常見病因： 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、周圍神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、偏癱等。 ? 下肢靜脈曲張 特點(diǎn)： 小腿靜脈呈蚯蚓狀迂曲、怒張，重者有腫脹感，局部皮膚暗紫色、有色素沉著，甚至形成經(jīng)久不愈的潰瘍。 常見病因： 栓塞性靜脈炎、持久站立。 形態(tài)異常 運(yùn)動障礙 ?評估方法： 囑病人作各個關(guān)節(jié)的主動和被動運(yùn)動，以便觀察其活動范圍、有無活動受限、疼痛等。 運(yùn)動障礙 ?運(yùn)動障礙： 常見于中樞或周圍神經(jīng)損害、關(guān)節(jié)的炎癥、軟組織損傷、腫瘤、退行性病變等，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的炎癥或粘連，從而使關(guān)節(jié)的主動或被動運(yùn)動出現(xiàn)障礙。 ?測試 E D 一、 A型題 1．匙狀甲常見于 A．慢性肺膿腫 B．支氣管肺癌 C．支氣管擴(kuò)張 D．肝硬化 E．缺鐵性貧血 2．梭形關(guān)節(jié)見于 A．進(jìn)行性肌萎縮 B．尺神經(jīng)損傷 C．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 D．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E．脊髓空洞癥 ?測試 A 3．爪形手見于 A．尺神經(jīng)損傷 B．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 C．橈神經(jīng)損傷 D．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E．風(fēng)濕熱 二、 B型題 A．膝內(nèi)翻 B．足內(nèi)翻 C．膝外翻 D．足外翻 E．浮髕現(xiàn)象 4．脊髓灰質(zhì)炎后遺癥病人可見 5．脛前脛后肌麻痹病人可見 B D ?測試 ABE 三、 X型題 6．脊柱前凸常見于 A．晚期妊娠 B．大量腹腔積液 C．佝僂病 D．脊柱退行性病變 E．腹腔巨大腫瘤 第八節(jié) 神經(jīng)反射評估 授課教師：楊建生 提問： 麥?zhǔn)宵c(diǎn) 的位置？麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛意 味著哪里病變？ 何為移動性濁音及出現(xiàn)的臨床 意義？ 第八節(jié) 神經(jīng)反射評估 學(xué)習(xí)目標(biāo)： 掌握角膜反射、腹壁反射的評估方法及臨床 意義。 掌握肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射的評估 方法及臨床意義。 了解提睪反射、跖反射的評估方法及臨床意 義。 了解跟腱反射的評估方法及臨床意義。 神經(jīng)反射評估 生理反射 病理反射 腦膜刺激征 角膜反射 腹壁反射 提睪反射 跖反射 巴賓斯基征 查多克 奧本漢姆 戈登征 頸項(xiàng)強(qiáng)直 凱爾尼格征 布魯津斯基征 淺反射 深反射 肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 膝腱反射 跟腱反射 ① 取得病人的合作， 分散病人注意力。 ②使用叩診錘時， 力量應(yīng)適中。 ③評估時，應(yīng)進(jìn)行 兩側(cè)對比 。 神經(jīng)反射評估的注意事項(xiàng)： 生理反射 淺反射 深反射 淺反射 概念： 指通過刺激皮膚或粘膜而引起肌肉收縮反應(yīng)的反射。 淺反射 角膜反射 腹壁反射 提睪反射 跖反射 角膜反射 評估方法： 囑病人眼睛 向內(nèi)上方 注視，評估者將棉簽絮捻成細(xì)束，用其末端輕觸一側(cè) 角膜外緣 ，正常反應(yīng)為 眼瞼迅速閉合。 ?直接角膜反射：被刺激側(cè)的眼瞼閉合 ?間接角膜反射：對側(cè)眼瞼同時閉合 橋腦 對側(cè)面 N 一側(cè)三叉神經(jīng) 同側(cè)面 N 角膜反射 異常反應(yīng)及臨床意義： ?一側(cè)三叉神經(jīng)病變 → 直接和間接角膜反射均消失。 ?一側(cè)面神經(jīng)病變 → 直接角膜反射消失，間接角膜反射存在。 ?深昏迷病人 → 雙側(cè)角膜反射完全消失。 一側(cè)三叉神經(jīng) 橋腦 同側(cè)面 N 對側(cè)面 N 橋腦橋腦橋腦橋腦橋腦橋腦腹壁反射 分為： 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 腹壁反射 評估方法： 囑病人取仰臥位，兩下肢稍屈曲，使腹壁松弛，評估者用鈍頭竹簽由外向內(nèi) 輕劃腹上部 （中樞在胸髓 78） 、腹中部 （中樞在胸髓 910） 、腹下部 （中樞在胸髓1112） 的皮膚 。 正常反應(yīng) :受刺激部位 腹肌收縮。 腹壁反射 異常反應(yīng)及臨床意義： ?脊髓不同節(jié)段受損 → 相應(yīng)部位的腹壁反射消失； ?一側(cè)錐體束受損 → 同側(cè)腹壁反射減弱或消失； ?昏迷、急腹癥、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及老年人等 ，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。 提睪反射 評估方法： 評估者用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚。 正常反應(yīng) : 同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提 。 提睪反射 異常反應(yīng)及臨床意義： 一側(cè) 提睪反射減弱或消失 → 同側(cè)錐體束受損、腹股溝疝、陰囊水腫及老年人等。 雙側(cè) 提睪反射均減弱或消失 → 腰髓 1～ 2節(jié)病變。 跖反射 評估方法： 囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。 正常反應(yīng) :足趾向跖面屈曲。 異常反應(yīng)及臨床意義：骶髓 1～ 2節(jié)病變，跖反射消失。 操作練習(xí)：角膜反射 概念： 指通過刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器而完成的反射，也稱腱反射。 深反射 深反射 肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 膝腱反射 跟腱反射 肱二頭肌反射 評估方法： 囑病人前臂屈曲，評估者用左手托住其肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊評估者自己的左拇指。 正常反應(yīng) :肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。 肱三頭肌反射 評估方法： 囑病人前臂半屈半旋前位，評估者用左手托住其肘部，右手持叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。 正常反應(yīng) :肱三頭肌收縮，前臂伸展。 膝腱反射 評估方法： 囑病人取 坐位 ，小腿自然下垂并完全放松 ,評估者持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱；如取 仰臥位 ，需評估者用左手托起其膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲。 正常反應(yīng) :小腿伸展。 跟腱反射（ 踝反射 ） 評估方法： 囑病人仰臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋外展位，評估者一手將其足部背屈成直角，另一手持叩診錘 叩擊跟腱。 正常反應(yīng) :腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。 操作練習(xí)： 肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 深反射減弱或消失： 常見的有周圍神經(jīng)炎、脊髓前角病變以及麻醉、昏迷。 (反射弧的中斷或抑制 ) 深反射增強(qiáng)： 常見于腦出血、腦栓塞、腦瘤；甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥。 (皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或錐體束病損 ) 深反射極度亢進(jìn)者， 還可出現(xiàn)霍夫曼（ Hoffmann）征、踝陣攣、髕陣攣等現(xiàn)象。 異 常 反 應(yīng) 及 臨 床 意 義 病理反射及腦膜刺激征 病理反射 腦膜刺激征 病理反射 指 錐體束 病變導(dǎo)致大腦失去對腦干和脊髓的抑制作用所出現(xiàn)的 異常反射 。 病理反射 巴賓斯基 （ Babinski） 征 查多克 （ Chaddock） 征 奧本海姆 （ Oppenheim） 征 戈登 （ Gordon） 征 最典型的病理反射 病理反射 巴賓斯基 (Babinski)征 評估時囑病人仰臥位，兩下肢伸直