【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 殘疾給付、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)龋? ? 檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型所需的各種證明材料； ? 檢查證明材料的效力，即是否為我公司認(rèn)可 的醫(yī)療單位，公安部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)所出具，證明材料是否符合習(xí)慣做法、是否有印章及印章是否有效； ? 如出險(xiǎn)事故類型為殘疾給付的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證明材料，進(jìn)一步判斷是否需要傷殘觀察。 （ 6） 投保單位經(jīng)辦人代為申請(qǐng)的，其所提供的《 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書 》是否真實(shí)； （ 7） 出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。 4. 確定受益人 （ 1） 受益人為數(shù)人時(shí)，投保時(shí)已約定受益順序和受益份額的，受益人按約定的順序和受益份額享有受益權(quán)；順序在先的受益人享有指定的全部受益權(quán)，次順序受益人只有在前順序受益人喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)的情況下，才能享有指定的受益權(quán)；未確定受 益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 （ 2） 被保險(xiǎn)人死亡，遇有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)， 18 由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人給付保險(xiǎn)金： ? 沒(méi)有指定受益人的； ? 受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，或于被保險(xiǎn)人同時(shí)死亡，沒(méi)有其他受益人的； ? 受益人依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，沒(méi)有其他受益人的。 （ 3） 受益人先于被保險(xiǎn)人死亡、或依法喪失受益權(quán)（包括故意造成被保險(xiǎn)人死亡的），或放棄受益權(quán)，尚有其他受益人生存時(shí)，生存的受益人仍享有既定的受益份額。 （ 4） 受益人在被保險(xiǎn)人死亡后，領(lǐng)取保險(xiǎn)金前死亡的，由受益人的繼承人領(lǐng)取保險(xiǎn)金。 （ 5） 對(duì)于保險(xiǎn)合同 未指定受益人，或未明確指定受益人 (如“法定” )，或所有受益人喪失、放棄受益權(quán)的，應(yīng)由公證部門出具公證書或由法院確定保險(xiǎn)金領(lǐng)款人及份額。 5. 做出 初審意見： 根據(jù)立案審核結(jié)果，分別進(jìn)行如下處理： （ 1） 符合立案條件的，在《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單》上簽名蓋章后，留存公司聯(lián)，客戶聯(lián)交申請(qǐng)人存執(zhí)，進(jìn)行立案登記 。 （ 2） 傷殘觀察：出險(xiǎn)事故類型為傷殘給付需要進(jìn)行傷殘觀察 的 ，繕制《人身險(xiǎn)案件傷殘觀察通知書》，通知申請(qǐng)人待被保險(xiǎn)人觀察期結(jié)束后，及時(shí)與公司聯(lián)系傷殘鑒定事宜。 對(duì)進(jìn)行傷殘觀察的案件，需要及時(shí)進(jìn)行立案登記， 理賠案卷暫存，待 傷殘觀察期滿后，繼續(xù)其他環(huán)節(jié)處理。 肢體明顯缺失的，無(wú)需傷殘觀察 ， 將肢體 部位與被保險(xiǎn)人面部同時(shí)拍 照 ，打印后請(qǐng)被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn) 。 （ 3） 補(bǔ)充材料： 申請(qǐng)人提交的 證明資料不齊的，在《人身險(xiǎn)賠案流轉(zhuǎn)表》中注明所缺少的資料名稱，并繕制《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)補(bǔ)充材料通知書》（不交給申請(qǐng)人，而是放入案卷中流轉(zhuǎn)，由最終核賠人確認(rèn)后再交付申請(qǐng)人），進(jìn)行立案登記。 （ 4） 理賠調(diào)查確定及案卷移交 19 對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同有效，出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi) 的案件， 立案 人員根據(jù)理賠 資料 及證明材料，判斷是否需要理賠 調(diào)查 ， 已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)查的， 確認(rèn) 調(diào)查報(bào)告內(nèi)容是 否完整、清晰，符合要求 。 具體操作如下： ? 對(duì)于不需要理賠調(diào)查的案件，或者調(diào)查報(bào)告內(nèi)容完整、清晰，符合要求，有助于確定賠案性質(zhì)的，做出初審意見后進(jìn)行立案登記 ； ? 對(duì)于 沒(méi)有進(jìn)行調(diào)查或調(diào)查不充分的 ，繕制《人身險(xiǎn)理賠案件調(diào)查通知書》 ，通知調(diào)查人員進(jìn)一步調(diào)查。 待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再作初審意見。 （三） 立案登記 經(jīng)立案審核符合立案條件的 賠案 ， 除明確屬于除外責(zé)任且客戶已接收拒賠處理意見的案件外，立案人員都應(yīng)在系統(tǒng)中及時(shí)進(jìn)行立案登記 處理 。 1. 對(duì)報(bào)案登記中記錄不全的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充錄入；對(duì)報(bào)案登記中記錄不準(zhǔn)確的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)正。 如果 立案 登記中的“出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果”與報(bào)案登記時(shí)的不符，則不予更正，保留報(bào)案登記時(shí)的記錄備查。 如果對(duì)報(bào)案、立案登記中的不符或矛盾之處有疑問(wèn)而申請(qǐng)人無(wú)法做出合理的解釋，應(yīng)及時(shí) 做理賠調(diào)查， 以了解事實(shí)真相。 2. 申請(qǐng)人 對(duì)多個(gè)保險(xiǎn)合同 提出 的 理賠申請(qǐng) ，應(yīng) 分別立案登記，記錄 立 案編號(hào)、立案時(shí)間等。 3. 立案估損金額 應(yīng) 區(qū) 分 不同 險(xiǎn)別 ，分別對(duì)身故、殘疾、醫(yī)療費(fèi)用、住院補(bǔ)貼、收入補(bǔ)償 、醫(yī)療和身故援助 等不同責(zé)任進(jìn)行估損， 盡可能地減小偏差 。 （四） 繕制 保單 抄單 經(jīng)立案登記的理賠申請(qǐng)， 立 案人員 從系統(tǒng)中打印 保單 抄單，為理賠申請(qǐng)的后續(xù)處理提供資料及依據(jù)。抄單內(nèi)容 包括：保險(xiǎn)合同號(hào)、險(xiǎn)種名稱、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)時(shí)間及交費(fèi)憑證號(hào)碼、被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保險(xiǎn)金額、核保決定、特別約定以及該保險(xiǎn)合同附有的所有批單內(nèi)容等重要信息。 立案人員進(jìn)行立案后，將《 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書 》、《 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書 》、《 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單 》、《 人身險(xiǎn)保單 抄單》以及各種證明材料裝入檔案袋， 形成理賠案卷， 填寫好相關(guān)內(nèi)容 、《人身險(xiǎn)理賠案件流轉(zhuǎn)表》 后 移交 理算 人員，并 做好 案卷 移交 記錄。 20 第五節(jié) 單證 管理及 上傳 一、 單證接收 1. 理賠人員自受理賠案開始， 對(duì)被保險(xiǎn)人或理賠申請(qǐng)人提交的理賠申請(qǐng)書、理賠委托書、被保險(xiǎn)人身份證明、公安、交警、法院等行政及司法機(jī)關(guān)、鑒定部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他第三方出具的各種證明材料等資料，應(yīng)認(rèn)真審核單證各項(xiàng)內(nèi)容是否填寫完整，日期是否合理、簽名和印章是否清晰有效。如有錯(cuò)誤或遺漏之處，應(yīng)重新填寫或請(qǐng)申請(qǐng)人到相關(guān)部門重新開具。 2. 理賠人員接收查勘、定損、核損、理算各個(gè)環(huán)節(jié)人員流轉(zhuǎn)來(lái)的調(diào)查報(bào)告、詢問(wèn)筆錄、醫(yī)療費(fèi)用核定表、賠款計(jì)算書、領(lǐng)款／拒賠通知書等內(nèi)部單證時(shí)，必須審核所提供的單證是否齊全，各項(xiàng)內(nèi)容是否按照規(guī)范填寫，是否有漏填或錯(cuò)填，是否簽字、 蓋章，并做好交接記錄。 二、 單證上傳 為了提高人身險(xiǎn)理賠工作效率，降低理賠成本，方便上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)理賠工作質(zhì)量的檢查 和抽查 ，對(duì)于 估損金額在 1000 元以上（含 1000 元）的人身保險(xiǎn) 案件 ，原則上不要求將理賠案卷寄送到上級(jí)機(jī)構(gòu)，而是應(yīng)將相關(guān)賠案中與被保險(xiǎn)人、受益人身份、保險(xiǎn)責(zé)任、賠付金額認(rèn)定的全部資料上傳理賠系統(tǒng)，由上級(jí)核賠人在系統(tǒng)中進(jìn)行審核及檢查。 單證資料分為基本單證（各種類型案件通用）和補(bǔ)充單證（不同類型案件適用）， 具體規(guī)定與要求見下表： 說(shuō)明： 所有上傳的資料的內(nèi)容應(yīng)與 案 卷中的完全一致。 單證 資料在上 傳 前應(yīng)對(duì)掃描或拍攝的圖片進(jìn)行預(yù)覽，確保 可以 清晰 識(shí)別 ， 文件 大小適中 ，既便于審核，又不 過(guò)多占用 系統(tǒng)資源。 原則上要求 對(duì)資料或單證的原件進(jìn)行掃描或拍照后上傳。 同一類型的資料按照時(shí)間先后順序依次上傳。 上級(jí)核賠人對(duì)于上傳資料不完整的賠案應(yīng)予以回退。 所有進(jìn)行調(diào)查的 案件 ，必須將 《人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告》上傳系統(tǒng)： （ 1） 所有身故案件 （ 2） 意外險(xiǎn)案件及一般疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（包括殘疾、燒傷、醫(yī)療費(fèi)用、疾病定額給付、 21 住院補(bǔ)貼）報(bào)損 、估損或立案 金額超過(guò) 3000 元的案件。 （ 3） 意外險(xiǎn)保單或者批單生效后 2 日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。 （ 4） 與政府或企事業(yè)單位合作 的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，凡超過(guò)基本醫(yī)療支付限額后向我公司索賠的，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)請(qǐng)治療地的機(jī)構(gòu)代查勘。代查勘有困難的，應(yīng)定期派人到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查（原則上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于 30%） 。 （ 5） 有可能存在先天性疾病和遺傳性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后 60 日內(nèi)出險(xiǎn)或進(jìn)行擇期手術(shù)治療的案件，以明確是否存在帶病投保、是否存在既往癥等情形。 （ 6） 投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。 （ 7） 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠案：所患疾病或傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)赝惣膊』騻Φ尼t(yī)療 費(fèi)用水平存在明顯不合理現(xiàn)象時(shí)。 （ 8） 保險(xiǎn)事故的原因及真實(shí)性存在疑問(wèn)， 可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件。 （ 9） 總、分公司或上級(jí)核賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件 （如保險(xiǎn)期間內(nèi)索賠 申請(qǐng)次數(shù)≥3 次，醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者等）。 醫(yī)療費(fèi)用清單應(yīng)盡量上傳與發(fā)票金額相符的匯總清單，每日費(fèi)用清單一般不做要求。 經(jīng)法院判決或調(diào)解的案件必須上傳判決書或調(diào)解書。 超權(quán)限案件應(yīng)上傳《人身險(xiǎn)案件審批表》，有預(yù)付賠付的案件應(yīng)上傳《人身保險(xiǎn)預(yù)付賠款申請(qǐng)表》。 所有需要調(diào)查案件的《人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告》，估損 1000 元以上的案 件的《 出險(xiǎn)人身份證明 》 、 《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付 申請(qǐng)書 》， 必須在立案前上傳系統(tǒng)，否則系統(tǒng)不允許立案。 1 涉及直接理賠費(fèi)用的案件 ： 對(duì) 與 直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括《直接理賠費(fèi)用列支審批表》）和發(fā)票必須全部上傳至理賠系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的賠案，單證和票據(jù)不完整的，核賠不予通過(guò)。 （請(qǐng)嚴(yán)格 按照 大地財(cái)保辦發(fā) [2020]345 號(hào)文件《關(guān)于加強(qiáng)直接賠職費(fèi)用管理的緊急通知》 和大地財(cái)保辦發(fā) [2020]374 號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步明確直接賠職費(fèi)用管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》的要求執(zhí)行） 22 人身險(xiǎn)理賠案件單證上傳要求一覽表 估損 或立案 金額 基本單證 賠付類 型 需補(bǔ)充單證 其他 ＜ 1000 元 暫不做要求 ≥ 1000 元 1. 保單及批單原件 2. 被保險(xiǎn)人身份證明 3. 理賠申請(qǐng)書 4. 受益人身份證明 5. 人身險(xiǎn)理賠調(diào)查報(bào)告（估損 3000元及以上案件） 6. 其他相關(guān)資料：如被保險(xiǎn)人、監(jiān)護(hù)人或受益人授權(quán)委托書、受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書等 身故 意外事故或疾病證明 調(diào)查報(bào)告、查勘照片、調(diào)查筆錄等 被保險(xiǎn)人死亡證明 戶口注銷證明 火化或喪葬證明等 宣告死亡證明（宣告死亡時(shí)） 估損金額在3000元及以上的案件必須上傳調(diào)查報(bào)告，否則系統(tǒng)不予立案。 交通事故案件必須上傳：交 通事故認(rèn)定書、駕駛證、行駛證 。 重大案件必須上傳《人身險(xiǎn)重大案件呈報(bào)表》、《人身險(xiǎn)重大案件跟蹤表》 。 與 直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括《直接理賠費(fèi)用列支審批表》）和發(fā)票必須全部上傳至理賠系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的賠案，單證和票據(jù)不完整的，核賠不予通過(guò)。 醫(yī)療費(fèi)用 意外事故或疾病證明 門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單 醫(yī)療費(fèi)用審核表 殘疾或燒傷 意外事故或疾病證明 門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料 殘疾程度鑒定報(bào)告 燒傷程度鑒定報(bào)告 住院補(bǔ)貼 意外事故或疾病 證明 住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料 重大疾病定額給付 重大疾病證明 門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料 失能 意外事故或疾病證明 門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料 日常獨(dú)立活動(dòng)能力鑒定報(bào)告 緊急援助 與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用相關(guān)的證明資料：如醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用、探訪費(fèi)用、航班延誤證明、行李丟失證明等 直接理賠費(fèi)用 與 直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括《直接理賠費(fèi)用列支審批表》）和發(fā)票 。 23 第六節(jié) 理 算 一、 案卷接 收 及審核 理算人員接到初審人員 立案 提交的資料后， 應(yīng)對(duì)賠案資料進(jìn) 行清點(diǎn)、整理，核對(duì)簽名、簽章是否齊全有效，判斷資料是否齊全、完整，是否足以作出正確的賠款理算， 并依判斷結(jié)果分別進(jìn)行如下處理： (一 ) 補(bǔ)充材料： 證明資料不齊的，審核立案、初審人員繕制的《 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)補(bǔ)充材料通知書 》是否已經(jīng)要求申請(qǐng)人提供，如沒(méi)有要求的，在《補(bǔ)充資料通知書》注明所缺少的資料名稱并簽名。如此前尚未繕制《補(bǔ)充資料通知書》，則由理算人員進(jìn)行繕制。 (二 ) 對(duì) 已 提交 的 資料尚有疑義需進(jìn)一步調(diào)查的案件，理算人員繕制 《人身險(xiǎn)理賠調(diào)查通知書》 ，通知調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查。 (三 ) 提交資料完整的案件，理算人員進(jìn)行理算處理 ，涉及 補(bǔ)償 型醫(yī)療 費(fèi)用 保險(xiǎn)的賠案 ，應(yīng)首先進(jìn)行核價(jià) 。 二、 醫(yī)療費(fèi)用核價(jià) (一 ) 對(duì)涉及補(bǔ)償型醫(yī)療 費(fèi)用 保險(xiǎn)的賠案，理算人員必須進(jìn)行核價(jià)， 主要工作 內(nèi)容是： 1. 被保險(xiǎn)人治療的醫(yī)院是否 為 符合 保險(xiǎn)合同約定 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2. 對(duì)被保險(xiǎn)人提供的病歷（住院、門診）、出院小結(jié)、 費(fèi)用清單 、治療項(xiàng)目進(jìn)行審核 ： （ 1） 醫(yī)療費(fèi)用支出必須與保險(xiǎn)事故導(dǎo)致?lián)p傷或所患疾病密切相關(guān)，對(duì)與保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi) 用，即使在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保承擔(dān)的范疇內(nèi)，也 應(yīng)予以剔除。 （ 2） 判斷治療、用藥是否屬于 當(dāng)?shù)鼗?醫(yī)保承擔(dān)的范疇，審核醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單，剔除不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)的費(fèi)用，如對(duì)乙 類的藥品 、 診療及 服務(wù)項(xiàng)目 剔除 首先比例 自付費(fèi)用 、丙類醫(yī)療費(fèi) 用 全部剔除。 3. 對(duì)被保險(xiǎn)人提供的材料發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)時(shí)，必須進(jìn)行調(diào)查，明確真實(shí)情況。 4. 審核完畢，應(yīng)填寫《 人身險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)單》，并對(duì)診療簽署明確的審核意見及簽名。 (二 ) 核價(jià) 流程 ： 1. 審核門