【正文】 ? 受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”； ? 被保險人的死因不明且難以調(diào)查，如在國外旅行時不明原因死亡，或者不明原因造成部分肢體缺失或喪失功能。 常見的人身險道德風險案件在投保時或在事故發(fā)生時的一些征兆 ? 保險金額過高，與被保險人的情況（如收入、保險利益等）不符合； ? 分別向多家保險公司購買為數(shù) 眾多的保單，單份保額不高（控制在各公司規(guī)定的高保額業(yè)務標準下），但總保額過高（一般超過其固定年收入的 810倍）； ? 被保險人或收益人負債累累； ? 有關健康狀況及是否從事危險職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕； ? 在同業(yè)的理賠記錄不良而不予續(xù)保； 41 ? 被保險人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉； ? 被保險人或受益人有吸毒、嗜賭等不良嗜好，尤其是欠下大量賭債或毒資； ? 在保險合同生效后 短期內(nèi)即出險，理賠非常急迫，通過非常 規(guī) 手段向保險 公司 施加壓力（如 威脅向媒體曝光、向主管部門投訴等） 。 對確定不屬保險責任的，按照拒付案件處理流程辦理。必要時與法律人員、執(zhí)法機關或技術部門聯(lián)合進行調(diào)查。 （二） 在審批過程中發(fā)現(xiàn)有疑點的案件由人身險理賠部門負責進行調(diào)查。查勘和調(diào)查完成后將結(jié)果在《人身險案件理賠現(xiàn)場調(diào)查記錄》或《人身險案件理賠調(diào)查報告》中詳細說明并報機構(gòu)人身險理賠負責人。 查勘員在查勘現(xiàn)場時，應認真詢問當事人和見證人并做好筆錄。 40 第二節(jié) 疑難 案件 一、 適用范圍 疑難案件是指賠案要素不完全、定責定損過程中存在疑點或與客戶協(xié)商不能達成一致的案件，以及可能存在道德風險的騙賠案件。 分公司責任人應及時召集案情分析會議，討論保險責任是否成立？是否立案？ 案件處理總體計劃、具體步驟、各步驟責任人及時間節(jié)點要求，是否聘請律師、司法等專業(yè)機構(gòu)（人員）協(xié)助處理案件 等重要事項，會議結(jié)束后及時將《人身險重大案件跟蹤表》及其附件上報總公司，經(jīng)總公司審核同意后，才能在系統(tǒng)中立案。 (三 ) 總公司及時給予分公司指導，如對于案件處理有特殊指導意見，應在呈報后 1 日內(nèi)批示處理意見后反饋分公司。 (一 ) 各分公司、中心支公司平時就應明確指定負責重大案件的經(jīng)辦人員及責任人，一旦接到投保人或被保險人事故發(fā)生報告后，或者從其他渠道獲悉重大案件信息后，無論最終是否屬于保險責任，相關機構(gòu)的經(jīng)辦人員應當立即填寫《人身險重大案件呈報表》，逐級向責任人及上級機構(gòu)相關部門報告，由責任人召集成立重大賠案處理小組，及時與出險單位負責人或事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門聯(lián)系，盡可能 參與到當?shù)赜嘘P部門組織的事故調(diào)查組進行現(xiàn)場查勘，協(xié)助妥善保護事故現(xiàn)場，收集相關證據(jù)。全系統(tǒng)各級人身險理賠人 員應對各自管理區(qū)域內(nèi)的人身險重大案件保持高度的敏感性。 非理性糾纏案件是指事實清楚、責任明確，對方或聚眾陳尸鬧事、或作反面宣傳引導輿論、或以弱者的身份在辦公區(qū)域示憐、或跟蹤、糾纏、威脅相關人員，干擾正常的工作秩序的案件。 高額案件是指預計賠付金額 10 萬元以上（含）或 超過分公司核賠權(quán)限的案件。 共同災難案件為在同一事故中被保險人死亡 3 人（含）以上或傷亡 5 人（含）以上的案件。 37 第三 章 特殊案件實務 38 第一節(jié) 重大案件 一、 適用范圍 重大案 件 是指后果嚴重、社會影響大、輿論關注等有可能影響公司品牌的案件。 做到單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù)一律粘貼整齊并附說明。 二、 歸 檔 結(jié)案人員 應按照總公司下發(fā)的《中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司檔案管理辦法（試行）》等 6 個制度的要求（大地財保辦發(fā)〔 2020〕 37 號），做好檔案管理工作。 如理賠后保險合同終止，結(jié)案人員應將保險合同原件等資料留存保險公司。如結(jié)案金額不等于賠付金額，則糾正后才能結(jié)案。 (二 ) 清分單證 “ 賠款收據(jù) ” 一式四聯(lián)， 結(jié)案崗人員應 及時 將 保戶聯(lián) 交被保險人 簽收，記帳聯(lián) 連同一聯(lián)“保險賠款計算書”送會計部門作付款憑證； 業(yè)務聯(lián) 和另一聯(lián)“保險賠款計算書”連同其他全 案單證材料存入賠案案卷 。 (二 ) 團體人身險業(yè)務 賠案 應當及時作出核定 和賠付 。 34 4. 對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達 成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務。 2. 對于不屬于保險責任的核定，應當自作出核定之日起 3 日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出《人身險案件理賠決定通知書》，告知 不予給付保險金的決定并說明理由。 除保險合同另有約定外，應按以下要求執(zhí)行： (一 ) 個人人身險業(yè)務 賠案 1. 在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后， 應當在 5個工作日內(nèi)作出核定。 3. 賠案處理完畢，如果該賠案涉及業(yè)務人員或承保部門的責任， 如建筑意外險沒有提供建筑工程施工合同或工程中標文件，沒有具體工程名稱或施工地點， 則核賠人員應向相關部門發(fā)出情況反饋單，由相關部門進行處理。 2. 需要上報上一級核賠人審核的賠案，將 《人身險理賠案件 流轉(zhuǎn)表 》 及《補充資料通知書》一起上 傳系統(tǒng) ，并在核保核賠系統(tǒng)內(nèi)提交上一級核賠人審核 ， 待收到上級核賠人的審核意見后 ,分作下述處理 : （ 1） 對于上級核賠人退回的賠案，應根據(jù) 審批意見欄內(nèi)的要求及時進行處理，如是否需要補充理賠資料，是否需要進一步調(diào)查，理算是否正確等，完成后在系統(tǒng)中重新提交審核。 （ 3） 根據(jù)所提供的理賠資料，按照上述核賠內(nèi)容及要點 審核后認為 保險 責 33 任 或出險人、受益人 認定不準確、理算有誤，需要進一步調(diào)查或者取證的賠案，在審核 意見欄內(nèi) 提出處理意見 ， 在核保核賠系統(tǒng)內(nèi) 回 退 初審 人員、 立案人員 或下級核賠人，待其按要求處理重新提交后再次進行審核。 (二 ) 根據(jù)審 核結(jié)果，對案件 進行如下 處理： 1. 在核賠人員權(quán)限內(nèi)的賠案， （ 1） 理賠資料完整， 按照上述核賠內(nèi)容及要點 審核屬于保險責任、賠款理算 正確無誤， 則 在核保核賠系統(tǒng)內(nèi)審核通過， 在《人身險理 賠案 件 流轉(zhuǎn)表 》記錄好轉(zhuǎn)出時間， 將理賠案卷移交結(jié)案人員。 (八 ) 對于投保單位集中索賠的，核 賠 人員除確認上述要點外，還應核查當次索賠總件數(shù)、索賠總金額與理算總金額。 (六 ) 理賠計算準確性與完整性的確認。 (四 ) 保險 責任的確認。 (二 ) 保險期間的確認。 2. 無論一個或多個被保險人使用公共保額，我公司累計給付的保險金以公共保額為限。 (三 ) 對健康險條款 規(guī)定了 應給付 被保險人醫(yī)療費用的每年 /日 /次最高賠償限額、賠償比例、賠償次數(shù)或賠償天數(shù)的，理算人員應注意按保險合同執(zhí)行。 (二 ) 理算人員在進行費用報銷型健康險的給付處理時，應注意免賠 金額額的扣除方法 （包括扣除金額、比例、是年免賠還是次免賠等） 。 (八 ) 對于賠案處理時發(fā) 現(xiàn)的被保險人投保時未如實告知事項，包括健康狀況等，應填寫《人身險理賠核保反饋單》并及時與承保部門聯(lián)系，根據(jù)其出具的核保意見進行相應的理賠處理。 (六 ) 對于無清單意外險，投保單位在投保時約定投保人數(shù)并據(jù)此交納保險費的，若出險時投保單位實際人數(shù)超過保單約定承保人數(shù)，按應收保費與實收保費比例計算給付保險金。 (四 ) 如保險合同內(nèi)容發(fā)生變更，應以批改生效日為責任日來確定保險責任。 (三 ) 投保年齡、性別與實際情況不符 合時： 1. 若真實年齡不在承保范圍內(nèi)，作 解除 保險 合同處理，在《 人身險案件理賠決定 通知書》上 填寫相關內(nèi)容， 并將保險費退還投保人。 四、 注意事項 (一 ) 理賠計算應按 賠款計算書 號逐單進行，同一保險合同號碼項下的主附險在同一計算書內(nèi)計算。 5. 繕制《 賠 款 計算書》 對以上理算過程及賠款計算結(jié)果復核無誤后， 根據(jù)理賠系統(tǒng)賠 款理算書環(huán)節(jié)的要求 繕制賠款計算書。 （ 1）如有預付賠款應將預付金額扣除。 如果我司賠付的醫(yī)療費賠償?shù)慕痤~大或等于符合賠付標準金額的 50%，則原則上應留存醫(yī)療費用發(fā)票和清單的原件。 如果 A≤ B，則賠付金額＝ A； 如果 A＞ B，則賠付金額＝ B。 公司 目前執(zhí)行的 人身險條款（見 大地財保辦發(fā) [2020]391 號文件）， 對 其中的 費用補償型重復 保險 的理算，主要有以下 兩 種情形： （ 1） 《大地附加個人意外傷害醫(yī)療保險》（包括 B 款）、 《大地附加團體意外傷害醫(yī)療保險》、 《 大地附加建筑工程施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險》、 《大地附加狀元樂學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險》、《 大地附加狀元樂學生、幼兒住院醫(yī)療保險 》 、《大地福安住院團體醫(yī)療保險條款》 以及包含意外醫(yī)療費用保險責任的相關險種（如乘客交通意外、司乘人員意外保險、歡樂游意外傷害保險、暢達駕駛?cè)藛T意外傷害保險等） 在條款中 沒有明確重復保險的理賠先后順序， 但約定了醫(yī)療費用型健康險 案件適用醫(yī)療費用補償原則，即： 被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從社會基本醫(yī)療保險、 公費醫(yī)療、互助保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構(gòu)、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限。 28 可理算的費用金額＝ 總費用 自費費用 自付費用 治療無關費用 2. 根據(jù) 保險合同 約定計算賠付金額 ： 賠付金額＝（ 總費用 自費費用 自付費用 治療無關費 用－免賠額）賠付比例，如果賠付金額超過了保險金額，則以保險金額為準。 殘疾保險金 ＝ 保險金額 殘疾賠付比例 注意事項 ： 被保險人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾時，在保額范圍內(nèi)給付所有殘疾保險金之和； 如不同殘疾項目屬于同一手或者同一足時，僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。（特別約定中說明不使用人身保險賠 案殘疾或燒傷鑒定標準的除外）。 （ 4） 分公司應指導所屬的 各中心支公司在 當?shù)?選擇 1 至 2 家技術水平高、職業(yè)道德良好的殘疾鑒定機構(gòu)作為我司指定或認可的鑒定機構(gòu)， 并在分公司備案。 為了避免對鑒定標準適用不當或人為因素導致殘疾鑒定結(jié)果與被保險的實際傷情不相符而造成理賠工作的被動，理賠人員應與需要司法鑒定殘疾程度的被保險人保持聯(lián)系，在進行鑒定時應陪同被保險人前往， 一旦發(fā)現(xiàn)鑒定結(jié)論可能有誤，在鑒定人員形成書面鑒定意見之前應進行充分溝通，以保證鑒定結(jié)果客觀公正。 (五 ) 殘疾 保險金 的理算 1. 確定 被保險人的 殘疾程度 （ 1） 被保險人因意外事故導致明顯體表殘疾的 ， 如肢體缺失 等 ，可由本公司 查勘、 定損 人員根據(jù) 《 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》、 《 意外 傷害事故燒傷保險金給付表》（以下統(tǒng)一簡稱為“殘疾等級給付表”）確認殘疾等級 ，對殘疾部位 與被保險人面部 同時拍攝， 打印后請被保險人 簽字確認 ； （ 2） 被 保險人 非明顯體表殘疾，如 器官缺失 、肢體 功能喪失 等 ， 或者被保險人對我司的殘疾鑒定程度 不認可 的， 需 根據(jù) 《 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》、 《 意外傷害事故 燒傷保險金給付表》（以下統(tǒng)一簡稱為 《 殘疾等級給付表 》 ）的標準 ， 由 我司指定或認可的 具有 鑒定 資質(zhì)的 醫(yī)院或殘疾鑒定機構(gòu) 出具殘疾等級 證明 ， 并經(jīng) 我司理賠人員核實確認。 (四 ) 身故保險金 的理算 ： 1. 確認 保險金額； 2. 確認該被保險人以往是否有賠付，目前有無其他未決賠案等事宜，以計算當前剩余有效保險金額； 3. 有效保險金額確定 為 身故保 險金。 3. 傷殘比例賠付類險種：記錄傷殘部位、殘疾給付比例。 (三 ) 相關險種 需要 以下 明細記錄： 1. 意外事故類型：記錄意外事故類型。 三、 賠款理算 對 確定符合保險責任 的案件， 在損失確定的基礎上， 理算人員進行理算與記錄： (一 ) 記錄 險 種名稱及代碼、保險金 額 ， 保險合同的特別約定內(nèi)容 。 ? 急救車費、空調(diào)費、陪護費、護工費、門診煎藥費、膳食費等費用 均 為自費。 （ 5） 對 屬于醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，但沒有 提供醫(yī)藥費明細 清單 ， 導 致無法判斷是否與保險事故所需治療相關的， 應要求被 保險人 增加自行承擔的比例 ，原則上不少于 30%。 目錄內(nèi)的藥品 分為 兩 類： 甲類 ：個人不承擔費用； 乙類 ：個人承擔部分費用， 首先 自付比例按當?shù)蒯t(yī)保部門公布的標準執(zhí)行； 不在醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)的用藥 （丙類） 由被保險人 承擔全部 費 用 ，不屬保險責任范圍。 ? 診療項目名稱及費用書寫不清楚的，不予給付； ? 對診療項目有疑義時，可核對醫(yī)師病程記錄與護理記錄單。 ? 具體項目需要查閱當?shù)蒯t(yī)保管理部門制定的基本醫(yī)療保險診療項目范圍表。 （ 2） 完全自費的診療項目 （丙類） ：被保險人承擔全部的診療費用，在理算時應全部剔除。 3. 審核診療項目： （ 1） 部分自負的診療項目 （乙類） ：被保險人應 首先 承擔一定比例的診療費用，在