【導(dǎo)讀】一切以合同、條款及法律為基準(zhǔn)，由此認(rèn)定保險責(zé)任的歸屬與范圍；理的要求，公允至誠，盡善良管理人之職責(zé)；提高客戶的滿意度，從而取得競爭的優(yōu)勢。滯后的情況及時反饋給有關(guān)部門，為核保風(fēng)險控制及產(chǎn)品完善提供案例與資料，公正的專業(yè)形象獲得客戶信賴，維護(hù)公司品牌和形象；事故的相關(guān)信息后，做好報案登記。信息，決定并安排是否需要進(jìn)行調(diào)查。或調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果及時反饋審核人員。定對賠付金額進(jìn)行計(jì)算。所有人身險的報案均由95590專線統(tǒng)一受理和操作，錄入客戶服務(wù)管理系。分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報案AM發(fā)送至95590專線指定用戶；同時抄發(fā)95590專線人身險協(xié)調(diào)人備存。將分支機(jī)構(gòu)直接受理的客戶案件信息，轉(zhuǎn)報95590專線；追蹤并處理特殊案件，并與95590專。負(fù)責(zé)定期對無效報案數(shù)據(jù)的核實(shí)、反饋；對于其他涉及人身險報案的問題，與9

　　

【正文】 應(yīng)給付 被保險人醫(yī)療費(fèi)用的每年 /日 /次最高賠償限額、賠償比例、賠償次數(shù)或賠償天數(shù)的，理算人員應(yīng)注意按保險合同執(zhí)行。 (四 ) 對費(fèi)用報銷型健康險條款規(guī)定投保人可以設(shè)立公共保額或公共賬戶的，理算人員應(yīng)注意兩點(diǎn)： 1. 經(jīng)投保人同意被保險人使用公共保額或公共賬戶余額的，我公司給付被 31 保險人的保險金數(shù)額不得超過 合同約定的每一被保險人公共補(bǔ)充住院醫(yī)療限額 。 2. 無論一個或多個被保險人使用公共保額，我公司累計(jì)給付的保險金以公共保額為限。 32 第七節(jié) 核 賠 一、 核 賠 內(nèi)容及要點(diǎn) (一 ) 出險人的確認(rèn)。 (二 ) 保險期間的確認(rèn)。 (三 ) 出險事故原因及性質(zhì)的確認(rèn)。 (四 ) 保險 責(zé)任的確認(rèn)。 (五 ) 證明材料完整性與有效性的確認(rèn) ，包括所有 理 賠單證是否嚴(yán)格按照單證填寫規(guī)范填寫并簽字 。 (六 ) 理賠計(jì)算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn)。 (七 ) 申請人身份的確認(rèn) 、受益人的確認(rèn)。 (八 ) 對于投保單位集中索賠的，核 賠 人員除確認(rèn)上述要點(diǎn)外，還應(yīng)核查當(dāng)次索賠總件數(shù)、索賠總金額與理算總金額。 二、 核 賠 作業(yè)流程 (一 ) 案卷 審核 接收 案卷 后 ， 在《人身險理 賠案 件 流轉(zhuǎn)表 》記錄好轉(zhuǎn)入時間， 按 上述 核賠 內(nèi)容及要點(diǎn)， 對理賠案卷進(jìn)行 審 核。 (二 ) 根據(jù)審 核結(jié)果，對案件 進(jìn)行如下 處理： 1. 在核賠人員權(quán)限內(nèi)的賠案， （ 1） 理賠資料完整， 按照上述核賠內(nèi)容及要點(diǎn) 審核屬于保險責(zé)任、賠款理算 正確無誤， 則 在核保核賠系統(tǒng)內(nèi)審核通過， 在《人身險理 賠案 件 流轉(zhuǎn)表 》記錄好轉(zhuǎn)出時間， 將理賠案卷移交結(jié)案人員。 （ 2） 如果發(fā)現(xiàn)客戶提供的理賠資料不完整，審核之前各環(huán)節(jié)理賠人員是否已經(jīng)在《人身險保險金給付申請補(bǔ)充材料通知書》上注明，如果 前期理賠人員的要求 仍不完整，則在《補(bǔ)充資料通知書》進(jìn)一步注明 ，然后 將《人身險保險金給付申請補(bǔ)充材料通知書》等隨同案卷一起轉(zhuǎn)交初審或立案人員，通知申請人補(bǔ)齊相關(guān)資料， 并 在核保核賠系統(tǒng)內(nèi)回 退 初審人員、立案人員或下級核賠人， 待理賠資料齊全后再次核賠。 （ 3） 根據(jù)所提供的理賠資料，按照上述核賠內(nèi)容及要點(diǎn) 審核后認(rèn)為 保險 責(zé) 33 任 或出險人、受益人 認(rèn)定不準(zhǔn)確、理算有誤，需要進(jìn)一步調(diào)查或者取證的賠案，在審核 意見欄內(nèi) 提出處理意見 ， 在核保核賠系統(tǒng)內(nèi) 回 退 初審 人員、 立案人員 或下級核賠人，待其按要求處理重新提交后再次進(jìn)行審核。 （ 4） 經(jīng)審核不屬于保險責(zé)任的， 在審批意見欄內(nèi)注明 不予 審核通過的原因 ，并在核保核賠系統(tǒng)內(nèi) 退回 初審人員 。 2. 需要上報上一級核賠人審核的賠案，將 《人身險理賠案件 流轉(zhuǎn)表 》 及《補(bǔ)充資料通知書》一起上 傳系統(tǒng) ，并在核保核賠系統(tǒng)內(nèi)提交上一級核賠人審核 ， 待收到上級核賠人的審核意見后 ,分作下述處理 : （ 1） 對于上級核賠人退回的賠案，應(yīng)根據(jù) 審批意見欄內(nèi)的要求及時進(jìn)行處理，如是否需要補(bǔ)充理賠資料，是否需要進(jìn)一步調(diào)查，理算是否正確等，完成后在系統(tǒng)中重新提交審核。 （ 2） 上級核賠人審核通過的案件，及時將理賠案卷移交結(jié)案人員。 3. 賠案處理完畢，如果該賠案涉及業(yè)務(wù)人員或承保部門的責(zé)任， 如建筑意外險沒有提供建筑工程施工合同或工程中標(biāo)文件，沒有具體工程名稱或施工地點(diǎn)， 則核賠人員應(yīng)向相關(guān)部門發(fā)出情況反饋單，由相關(guān)部門進(jìn)行處理。 三、 時限要求 核賠人員 應(yīng)根據(jù)《保險法》、《人身 保 險業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī) 定 》的要求， 收到 被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，及時作出核定 。 除保險合同另有約定外，應(yīng)按以下要求執(zhí)行： (一 ) 個人人身險業(yè)務(wù) 賠案 1. 在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后， 應(yīng)當(dāng)在 5個工作日內(nèi)作出核定。 情形復(fù)雜的案件，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定 ，但合同另有約定的除外 。 2. 對于不屬于保險責(zé)任的核定，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起 3 日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出《人身險案件理賠決定通知書》，告知 不予給付保險金的決定并說明理由。 3. 對需要進(jìn)行傷殘鑒定的索賠或者給付請求，應(yīng)當(dāng)及時提醒投保人、被保險人或者受益人按照合同約定及時辦理相關(guān)委托和鑒定手續(xù)。 34 4. 對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá) 成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。 保險合同對給付保險金的期限另有約定的，應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金義務(wù)。 (二 ) 團(tuán)體人身險業(yè)務(wù) 賠案 應(yīng)當(dāng)及時作出核定 和賠付 。 35 第八節(jié) 結(jié) 案 歸 檔 一、 給付案件的處理 (一 ) 打印賠款收據(jù) 結(jié)案崗收到已審批通過的賠案后，根據(jù)最后審批的賠付金額，按照客戶提供的收款人、帳號等信息打印賠款收據(jù) 。 (二 ) 清分單證 “ 賠款收據(jù) ” 一式四聯(lián)， 結(jié)案崗人員應(yīng) 及時 將 保戶聯(lián) 交被保險人 簽收，記帳聯(lián) 連同一聯(lián)“保險賠款計(jì)算書”送會計(jì)部門作付款憑證； 業(yè)務(wù)聯(lián) 和另一聯(lián)“保險賠款計(jì)算書”連同其他全 案單證材料存入賠案案卷 。 (三 ) 結(jié)案登記 在業(yè)務(wù)系統(tǒng)以立案號進(jìn)行結(jié)案登記，核對結(jié)案金額是否與賠付金額相符，如結(jié)案金額等于賠付金額，則繕制結(jié)案報告，同時生成賠案編號。如結(jié)案金額不等于賠付金額，則糾正后才能結(jié)案。 如理賠后保險合同繼續(xù)有效，結(jié)案人員將保險合同原件等資料交還投保人簽收。 如理賠后保險合同終止，結(jié)案人員應(yīng)將保險合同原件等資料留存保險公司。 (四 ) 對于個人人身險業(yè)務(wù) 賠案 ，投保人、被保險人或受益人委托他人向保險公司領(lǐng)取保險金金額在人民幣 1000 元及以上的，結(jié)案人員應(yīng)當(dāng)將辦理結(jié)果及時通知投保人、被保險人或受益人。 二、 歸 檔 結(jié)案人員 應(yīng)按照總公司下發(fā)的《中國大地財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司檔案管理辦法（試行）》等 6 個制度的要求（大地財(cái)保辦發(fā)〔 2020〕 37 號），做好檔案管理工作。 已結(jié)案的理賠案件按賠案編號一案一卷編入一個檔案進(jìn)行 整理、裝訂、登記、保管。 做到單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù)一律粘貼整齊并附說明。 (一 ) 人身險 理賠案卷單證歸檔 排 放順序如下： 1. 案卷目錄 36 2. 人身險 理賠案件審批表 （包括訴訟 /仲裁 /拒付案件審批表） 3. 人身險重大案件呈 報表 、人身險重大案件跟蹤表（重大案件適用） 4. 人身險理賠案件流轉(zhuǎn)表 5. 人身險 理賠 賠款 計(jì)算書 6. 人身險保險金給付申請書 7. 人身險案件理賠調(diào)查報告、調(diào)查筆錄 8. 人身險醫(yī)療費(fèi)用核算表 9. 賠款收據(jù)（現(xiàn)金支付）或銀行轉(zhuǎn)帳回單（轉(zhuǎn)帳支付） (二 ) 以下資料根據(jù)具體案情，按照收集的時間順序排列 1. 人身險保險金給付申請授權(quán)委托書 2. 人身險預(yù)付賠款申請書 3. 人身險放棄索賠聲明書 4. 人身險保險金給付協(xié)議書 5. 人身險理賠案件核保反饋單 6. 人身險保險金給付申請補(bǔ)充材料通知書 7. 人身 險案件理賠決定 通知書 （拒賠、注銷、解約等情況下使用） 8. 人身險案件傷殘觀察通知書 9. 人身險保險金申請資料簽收清單 10. 人身險保險金給付銀行轉(zhuǎn)帳授權(quán)書 （轉(zhuǎn)賬支付） 11. 人身險保險 金給付領(lǐng)款通知書（現(xiàn)金支付） 12. 理賠調(diào)查委托函 13. 各種證明材料 （按照收集 的時間 順序排序） 14. 其他應(yīng)歸檔的材料。 37 第三 章 特殊案件實(shí)務(wù) 38 第一節(jié) 重大案件 一、 適用范圍 重大案 件 是指后果嚴(yán)重、社會影響大、輿論關(guān)注等有可能影響公司品牌的案件。包括共同災(zāi)難案件、高額案件、媒體關(guān)注案件、非理性糾纏案件。 共同災(zāi)難案件為在同一事故中被保險人死亡 3 人（含）以上或傷亡 5 人（含）以上的案件。出險原因主要有航空意外、惡性交通事故、爆炸、火災(zāi)、山體滑坡、塌方、中毒、海難、恐怖襲擊等。 高額案件是指預(yù)計(jì)賠付金額 10 萬元以上（含）或 超過分公司核賠權(quán)限的案件。 媒體關(guān)注案件是指雙方在條款、重要問題認(rèn)識上有歧義，未能協(xié)商一致，對方又以欺騙、誘導(dǎo)等手段向監(jiān)管機(jī)關(guān)、同業(yè)協(xié)會、媒體進(jìn)行投訴，相關(guān)機(jī)構(gòu)即將介入或已介入的案件。 非理性糾纏案件是指事實(shí)清楚、責(zé)任明確，對方或聚眾陳尸鬧事、或作反面宣傳引導(dǎo)輿論、或以弱者的身份在辦公區(qū)域示憐、或跟蹤、糾纏、威脅相關(guān)人員，干擾正常的工作秩序的案件。 二、 作業(yè)步驟： 為提高重大案件處理的時效性，積極掌握主動權(quán)，最大程度降低公司損失，重大案件處理應(yīng)遵循“早介入、早匯報、早指導(dǎo)、早部署”的原則。全系統(tǒng)各級人身險理賠人 員應(yīng)對各自管理區(qū)域內(nèi)的人身險重大案件保持高度的敏感性。 分公司應(yīng)制定下級機(jī)構(gòu)重大案件呈報制度實(shí)施細(xì)則，督促檢查基層機(jī)構(gòu)及時上報重大案件，防止漏報、晚報。 (一 ) 各分公司、中心支公司平時就應(yīng)明確指定負(fù)責(zé)重大案件的經(jīng)辦人員及責(zé)任人，一旦接到投保人或被保險人事故發(fā)生報告后，或者從其他渠道獲悉重大案件信息后，無論最終是否屬于保險責(zé)任，相關(guān)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)立即填寫《人身險重大案件呈報表》，逐級向責(zé)任人及上級機(jī)構(gòu)相關(guān)部門報告，由責(zé)任人召集成立重大賠案處理小組，及時與出險單位負(fù)責(zé)人或事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門聯(lián)系，盡可能 參與到當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組織的事故調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場查勘，協(xié)助妥善保護(hù)事故現(xiàn)場，收集相關(guān)證據(jù)。 (二 ) 分公司人身險理賠管理部門（以下均簡稱“分公司”）在接到下級機(jī) 39 構(gòu)上報后，根據(jù)所了解的案件進(jìn)展情況在《人身險重大案件呈報表》上簽署處理意見，及時上報總公司人身險理賠管理部門（以下均簡稱“總公司”），并抄送分公司人身險部。 (三 ) 總公司及時給予分公司指導(dǎo)，如對于案件處理有特殊指導(dǎo)意見，應(yīng)在呈報后 1 日內(nèi)批示處理意見后反饋分公司。 (四 ) 對重大案件的調(diào)查完成后，調(diào)查人應(yīng)及時完成調(diào)查報告、調(diào)查筆錄、查勘照片或錄像，必要時應(yīng)繪圖說明案情，并立即上報 分公司。 分公司責(zé)任人應(yīng)及時召集案情分析會議，討論保險責(zé)任是否成立？是否立案？ 案件處理總體計(jì)劃、具體步驟、各步驟責(zé)任人及時間節(jié)點(diǎn)要求，是否聘請律師、司法等專業(yè)機(jī)構(gòu)（人員）協(xié)助處理案件 等重要事項(xiàng)，會議結(jié)束后及時將《人身險重大案件跟蹤表》及其附件上報總公司，經(jīng)總公司審核同意后，才能在系統(tǒng)中立案。 (五 ) 重大案件立案后 不能 及時結(jié)案 的 ， 分支機(jī)構(gòu) 應(yīng) 密切跟蹤案件的進(jìn)展情況， 原則上 每個月應(yīng)上報一次《人身險重大案件跟蹤表》， 當(dāng) 案情有重大進(jìn)展或變化時（一般指指對案件的性質(zhì)、估損金額有重大影響的案件情況） 應(yīng)及時上報。 40 第二節(jié) 疑難 案件 一、 適用范圍 疑難案件是指賠案要素不完全、定責(zé)定損過程中存在疑點(diǎn)或與客戶協(xié)商不能達(dá)成一致的案件，以及可能存在道德風(fēng)險的騙賠案件。 二、 作業(yè)步驟 （一） 在現(xiàn)場查勘過程中發(fā)現(xiàn)的有疑點(diǎn)的案件由查勘員進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查。 查勘員在查勘現(xiàn)場時，應(yīng)認(rèn)真詢問當(dāng)事人和見證人并做好筆錄。 發(fā)現(xiàn)有疑點(diǎn)的案件，必須對疑點(diǎn)問題進(jìn)行調(diào)查落實(shí)，必要時請求執(zhí)法機(jī)關(guān)介入，并協(xié)助其取證。查勘和調(diào)查完成后將結(jié)果在《人身險案件理賠現(xiàn)場調(diào)查記錄》或《人身險案件理賠調(diào)查報告》中詳細(xì)說明并報機(jī)構(gòu)人身險理賠負(fù)責(zé)人。 對確定不屬于保險責(zé)任的，按照拒付案件工作流程辦理。 （二） 在審批過程中發(fā)現(xiàn)有疑點(diǎn)的案件由人身險理賠部門負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查。 核賠人員審批過程中發(fā)現(xiàn)有疑點(diǎn)的案卷資料后，應(yīng)及時報人身險理賠負(fù)責(zé)人，并一起擬定調(diào)查方案，實(shí)施調(diào)查。必要時與法律人員、執(zhí)法機(jī)關(guān)或技術(shù)部門聯(lián)合進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查結(jié)束后， 及時完成 《人身險案件理賠調(diào)查報告》，交人身險理賠負(fù)責(zé)人審批。 對確定不屬保險責(zé)任的，按照拒付案件處理流程辦理。 （三） 存在道德風(fēng)險的騙賠疑難案件。 常見的人身險道德風(fēng)險案件在投保時或在事故發(fā)生時的一些征兆 ? 保險金額過高，與被保險人的情況（如收入、保險利益等）不符合； ? 分別向多家保險公司購買為數(shù) 眾多的保單，單份保額不高（控制在各公司規(guī)定的高保額業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)下），但總保額過高（一般超過其固定年收入的 810倍）； ? 被保險人或收益人負(fù)債累累； ? 有關(guān)健康狀況及是否從事危險職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕； ? 在同業(yè)的理賠記錄不良而不予續(xù)保； 41 ? 被保險人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉； ? 被保險人或受益人有吸毒、嗜賭等不良嗜好，尤其是欠下大量賭債或毒資； ? 在保險合同生效后 短期內(nèi)即出險，理賠非常急迫，通過非常 規(guī) 手段向保險 公司 施加壓力（如 威脅向媒體曝光、向主管部門投訴等） 。 ? 出險后經(jīng)過很長一段時間，甚 至接近兩年的訴訟時效才提出索賠，但又沒有充分的理由。 ? 受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”； ? 被保險人的死因不明且難以調(diào)查，如在國外旅行時不明原因死亡，或者不明原因造成部分肢體缺失或喪失功能。 懷疑有道德風(fēng)險的案件，或者群眾舉報有道德風(fēng)險的案件，人身