【文章內(nèi)容簡介】 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 26 頁 共 287 頁 （三）后記：醫(yī)師開具日期、簽名，藥品金額以及調(diào)配、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。 八、處方書寫必須符合下列規(guī)則： （一）處方的前記和后記須清晰、完整。費(fèi)別要選擇。?住院號?欄不能空，門診處方可以寫?門診?或劃一斜線。 （二）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。 （三）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 （四）每張?zhí)幏匠斠禾幏?、中藥飲片外不得超過五種藥品。西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。 （五）處方一律用 規(guī)范的中文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范及完整。 （六）藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。 （七）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重 。 （八）開具麻醉藥品或一類精神藥品處方時，應(yīng)詳細(xì)注明身份證號碼及診斷，并有病歷記錄。毒、劇、麻藥處方的數(shù)量用中文大寫。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 27 頁 共 287 頁 （九）開具二類精神藥品時，診斷應(yīng)寫明開具的原因，如焦慮、失眠癥等。 （十）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。 九、處方內(nèi)容必須符合下列要求： （一）每張?zhí)幏剿_藥品應(yīng)與其診斷相符。 （二）處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況（如各類腫瘤、系統(tǒng)紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精 神分裂癥、情感性精神病、慢性腎功能不全的透析治療、器官移植后的抗排異治療、高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等），處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。 （三）麻醉藥品、精神藥品處方用量管理規(guī)定。 麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過 3 日用量；控緩釋制劑處方不得超過 7 日用量。 第二類精神藥品處方一般不得超過 7 日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超 過 3 日用量；其他劑型處方不得超過 7 日用量。 對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶處方為一次用量。 （四）用量一般應(yīng)按照藥品說明書的常用劑量使用。特殊情況需超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)注明原因并再次簽名。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 28 頁 共 287 頁 （五）規(guī)定要做皮試的藥物，必須在處方上注明。 十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽；發(fā)出藥品的藥袋或標(biāo)簽上必須注明患者姓名、藥品名稱、用法用量，且清晰可辯。發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與 指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。 十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 十二、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作，非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)留樣備查。 具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。 十三、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。藥學(xué)專業(yè)技 術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容： （一）對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及是否有試驗(yàn)結(jié)果； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性； （三）劑量、用法； （四）劑型與給藥途徑； 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 29 頁 共 287 頁 （五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方。 十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到?四查十對?。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁 忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 十六、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。 十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 十八、已完成調(diào)配的處方由藥劑科裝訂后妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年。 處方的裝訂應(yīng)符合以下要求： （一）除麻醉藥品、一類精神藥品處方外，其它處方逐日裝訂； （二）麻醉藥品處方、一類精神藥品處方、其它藥品處方必須分別裝訂； （三）處方裝訂應(yīng) 加封面，記錄處方的類別、張數(shù)、裝訂日期、裝訂人簽名等內(nèi)容； 處方的保存應(yīng)符合以下要求： （一）必須有專門場所保存處方； （二）保存的處方應(yīng)按時間先后次序放置，以便查詢；處方保存期滿遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 30 頁 共 287 頁 后應(yīng)及時銷毀，保證已完成調(diào)配的處方不再外流。 處方銷毀管理要求： （一）處方的銷毀應(yīng)先行登記，經(jīng)藥劑科主任審核后，報主管院長批準(zhǔn)； （二）處方必須選擇焚燒、化漿等直接毀形的方法進(jìn)行銷毀，不得以丟棄或作為廢品出售的方式進(jìn)行處理； （三）銷毀過程應(yīng)有二人以上在場，確保處方不外流； （四）銷毀后及時在《處方銷毀登記表》上記錄，并由相關(guān)人 員簽名?！短幏戒N毀登記表》由藥劑科保存?zhèn)洳椋４鏁r間不少于 5 年。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 31 頁 共 287 頁 醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行 ） 第一章 總 則 第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。 第二條 處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評 價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。 第三條 處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，開展處方點(diǎn)評工作，并在實(shí)踐工作中不斷完善。 其他各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行 第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn) 與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 第二章 組織管理 第五條 醫(yī)院處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。 第六條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評專家組，為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。 第七條 醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。 第八條 處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具 備以下條件： 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 32 頁 共 287 頁 （一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識； （二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 第三章 處方點(diǎn)評的實(shí)施 第九條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的 1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于 100 張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（ 按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于 1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于 30份。 第十條 醫(yī)院處方點(diǎn)評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點(diǎn)評工作表》（附件）對門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評，點(diǎn)評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定。 第十一條 三級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度。專項(xiàng)處方點(diǎn)評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注 射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評。 第十二條 處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。 第十三條 處方點(diǎn)評小組在處方點(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。 第十四條 有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。 第四章 處方點(diǎn)評的結(jié)果 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 33 頁 共 287 頁 第十五條 處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方 。 第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 第十七條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方： （一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的； （二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； （三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； （六）未使用藥品規(guī) 范名稱開具處方的； （七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； （八）用法、用量使用?遵醫(yī)囑?、?自用?等含糊不清字句的； （九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； （十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； （十一）單張門急診處方超過五種藥品的； （十二）無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的； （十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方 未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； （十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 。 （十五）中藥飲片處方藥物未按照?君、臣、佐、使?的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。 第十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方： （一）適應(yīng)證不適宜的； 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 34 頁 共 287 頁 （二）遴選的藥品不適宜的； （三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的； （四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； （五）用法、用量不適宜的； （六）聯(lián)合用藥不適宜的； （七）重復(fù)給藥的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用藥不適宜 情況的。 第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： ； ； ； 2 種以上藥理作用相同藥物的。 第五章 點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn) 第二十條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組） 和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。 第二十一條 醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 第二十二條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。 第二十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)