【文章內容簡介】 人的差距，要實現(xiàn)并軌，三區(qū)壓力更大、難度更高。（三）制度體系碎片化，統(tǒng)一政策難南京市基本醫(yī)療保險改革堅持的是循序漸進、統(tǒng)籌兼顧、分而治之原則，選擇的是多元制度安排和漸進式改革路徑。在多元體制內部，各個制度間呈現(xiàn)出明顯的“碎片化”特征。一方面，受試點效應影響，南京市新型農村合作醫(yī)療已基本實現(xiàn)全覆蓋，但運行模式大相徑庭，大病統(tǒng)籌、大病加門診統(tǒng)籌、住院加門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療等，沒有形成全市統(tǒng)一的制度。還普遍存在各統(tǒng)籌區(qū)還普遍存在籌資水平相近，但報銷水平千差萬別的現(xiàn)象，加劇了碎片化。另一方面，在城鄉(xiāng)二元體制背景下，醫(yī)療保險體系建設采取了先城鎮(zhèn)后農村、城鄉(xiāng)并行的改革策略。城鄉(xiāng)居民以戶籍、身份、區(qū)域為依據，被分類設計在不同的制度框架內。這無疑加劇了制度碎片化，增強了多元基本醫(yī)療保險體制的封閉性，短期內政策統(tǒng)一的代價和成本較大，如待遇標準統(tǒng)一的“就高保障”原則，將對部分地區(qū)基金平衡帶來很大壓力。（四）基金運行壓力大，控制風險難基金安全運行是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要保證。醫(yī)療保險統(tǒng)籌不同于養(yǎng)老保險統(tǒng)籌，實行的是“即保即付制”，提高統(tǒng)籌層次后，基金支出風險將會大大增加。這種風險將集中體現(xiàn)在以下四個方面：、基金征繳難度加大新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行自愿參保原則，無法形成穩(wěn)定的籌資機制，而且由于沒有參保年限的限制，一些地區(qū)已經暴露出“逆向選擇”、籌資成本高等問題。目前我市：一是人群沒有全覆蓋。居民醫(yī)保和新農合均實行自愿參保原則，非強制參保，二是沒有設定參保繳費年限限制，影響了參保繳費率的穩(wěn)步提升。我市學生兒童和在寧高校大學生中分別有近萬人和萬人未參?；騾⒈Ｎ唇毁M。、基金支出壓力加大隨著人們生活水平的提高，醫(yī)療需求將會逐步釋放，同時，人口老齡化不斷發(fā)展，繳費人員逐步減少，看病報銷醫(yī)療費用的人則相應增多，也會增加基金支出。目前全市老齡化水平已經達到，醫(yī)?；鸸B(yǎng)系數(shù)尚處于安全范圍，未來幾年，隨著老齡化進程加快和老齡化程度加劇，供養(yǎng)系數(shù)將發(fā)生變化，深層次矛盾會更加凸顯。、控制醫(yī)療消費增長壓力加大近年來，由于醫(yī)患信息不對稱，醫(yī)療費用增幅上漲較快，增幅已高于同期增速，每年新增籌資額大部分被上漲的醫(yī)療費用抵消。、農民繳費較大增加是一次考驗按個人繳納元計算，其中雨花臺區(qū)農民個人需增加繳費元人年，棲霞區(qū)增加元人年、江寧區(qū)增加元人年、浦口區(qū)增加元人年，“一區(qū)兩縣”增加元人年，盡管絕對額增加不大，但與現(xiàn)在農民繳費相比，增幅較高，特別對處于低保邊緣的困難人群來說，壓力較大。（五）信息系統(tǒng)不連通，統(tǒng)一平臺難功能齊全、設置合理的醫(yī)療保險計算機網絡管理信息系統(tǒng)，是開展醫(yī)療保險工作的重要基礎，貫穿于籌資、基金管理、報銷等各項業(yè)務，涉及經辦機構、參保單位、參保個人、定點醫(yī)療機構等多個主體。實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，必須建立統(tǒng)一的信息管理平臺，但事實上，各個險種都從自身實際需要出發(fā)，采取自建或自租、自用的網絡建設模式，開發(fā)出各自獨立的信息管理系統(tǒng)，系統(tǒng)內部自成體系，可以毫無阻隔地實現(xiàn)“一卡通”，但各個系統(tǒng)之間卻難以實現(xiàn)相互溝通和信息共享，形成了一個個異構的、封閉的“煙囪”系統(tǒng)。近年來，為維護參保人員利益、滿足群眾多樣化就醫(yī)需求，各險種之間積極探索本險種數(shù)據與其他險種“一卡通”式結算并網，但這也僅限于同一經辦部門之間的互聯(lián)，數(shù)據的共享是單向的、局部的。（六）多部門分散管理，體制并軌難城鎮(zhèn)居民和新農合各自有專門的管理班子，設置不同的征繳、監(jiān)管、審核、財務等機構，自行建設計算機管理網絡、設定自己的報銷項目和報銷標準，各自實施對醫(yī)療機構的監(jiān)管。這些“各自為戰(zhàn)”的格局不利于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、險種間協(xié)調發(fā)展。實踐中，已經出現(xiàn)重復參保、重復報銷的現(xiàn)象，嚴重損害了醫(yī)療保險的健康運行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌后，原先獨立運作的兩個系統(tǒng)整合為一，將會對現(xiàn)有管理體制、利益分配帶來變化，影響一些現(xiàn)有體制下個人和組織的利益。最為突出的，是郊縣的基層衛(wèi)生服務體系，盡管并軌后，總的醫(yī)療資金增加，增加收入的機會增多，但隨著規(guī)模的擴大、市場的開放，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務組織由過去的“喂飯吃”改為“找飯吃”，競爭壓力增大，可能會在短時期內造成一定影響，限制其積極性和主動性的提高。五、杭州、廣州、蘇州醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作情況（一）杭州市年啟動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，到年月底，全部完成職能調整和機構整合工作。截至年月底，杭州市醫(yī)療保險參保人數(shù)共計萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)萬人，參保率鞏固在以上。杭州市的主要做法：、建立新農合和醫(yī)療救助工作聯(lián)席工作會議制度。加強上下聯(lián)系和溝通協(xié)調，及時研究解決管理職能移交過程中出現(xiàn)的問題。、理順管理體制。年杭州市委、市政府將分屬于不同部門管理的職能，移交至勞動保障行政部門，初步形成“”（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難互助救濟）的一體化醫(yī)療保障體系。杭州機構職責移交劃轉過程中主要做法和原則：原由市衛(wèi)生局承擔的新農合管理職責、市民政局承擔的困難人員醫(yī)療救助管理職責統(tǒng)一劃轉交由勞動保障部門承擔，由市醫(yī)保經辦機構負責具體實施工作。各區(qū)、縣（市）也按照“人隨事走，分步到位”的原則，到年月底，全部完成職能調整和機構整合工作。為了加強醫(yī)療保障經辦管理和服務能力的建設，杭州市醫(yī)保經辦機構編制由原先的名增加至名，成立了“醫(yī)療保險管理局”，為副局級參公單位，內設個處室。、整合制度框架。在職能完成移交后頒發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，邁出政策制度城鄉(xiāng)一體化的步伐。杭州的制度特色：一是“制度貫通”， 允許不同險種之間相互轉換銜接；二是“繳費分檔，自愿選擇”，參保人根據能力自由選擇元人年或元人年；三是繳費與門診待遇掛鉤，住院和大病待遇相同，平穩(wěn)過渡。、整合信息系統(tǒng)。在制度一體后整合醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一基礎數(shù)據和技術標準，將所有參保人群納入一個信息系統(tǒng)內管理，參保人可在全市所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店范圍內自行選擇定點、就醫(yī)、購藥，并可直接刷卡結算，享受實時結算和實時救助的待遇。、重新布局經辦架構。杭州市重新布局市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）各級醫(yī)保管理部門和經辦機構，在所有社區(qū)（村）建立人力資源社會保障服務室，實現(xiàn)四級信息聯(lián)網，確保“信息就近獲取，參保就近辦理，待遇就近給予”。 有效避免個人重復參保和財政重復投入的弊端，也避免了醫(yī)療機構網絡信息系統(tǒng)的重復建設。（二）廣州市廣州市目前已建立了覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度體系。、遵循“整體規(guī)劃，分步實施”原則。年月出臺《廣州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革工作實施方案》，月完成新農合制度管理職能移交工作。在工作機制上，按照改革實施方案要求成立領導工作小組，明確了工作事項、部門職責、任務和工作安排，把工作任務具體落實到各相關單位，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度之間相互銜接。完善新農合市、區(qū)兩級管理工作機制，進一步細化市、區(qū)兩級行政機構及經辦機構職責分工，完善、統(tǒng)一新農合工作制度，加強指導和督辦，建立新農合政策調整審批制度，避免政策差異進一步擴大。、縮小居民醫(yī)保與新農合制度差異。進一步完善居民醫(yī)保制度，調整居民醫(yī)?；I資標準、征繳模式，繼續(xù)擴大覆蓋面，做到應保盡保，確?；鹗罩胶猓瑸橹贫日系於ɑA。根據各區(qū)經濟發(fā)展水平及財政投入力度，提高籌資標準和待遇水平，逐步統(tǒng)一待遇范圍，縮小制度差異。、逐步統(tǒng)一經辦管理。印發(fā)《關于做好年廣州市新型農村合作醫(yī)療經辦管理工作的通知》（穗人社函〔〕號）,加強經辦統(tǒng)籌管理, 統(tǒng)一經辦管理模式，規(guī)范參合登記工作, 做好新農合待遇支付經辦工作。、移交工作的主要做法一是制定工作方案。由市政府辦公廳《轉發(fā)市人力資源和社會保障局關于廣州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革工作方案的通知》（穗府辦函〔〕號），明確職能移交工作安排、政府各部門及各區(qū)政府職責。擬定《關于做好我市新型農村合作醫(yī)療管理職能移交工作的通知》，明確各區(qū)（縣級市）政府職責、職能移交工作內容、移交工作程序及有關工作要求。二是積極與編辦及衛(wèi)生部門協(xié)調。為確保平穩(wěn)交接、參合人員待遇服務不受影響，按照“人隨事走”的原則，采取借調或整體編制人員劃轉的方式，保證新農合經辦人員連續(xù)性，確保工作無縫銜接，同時，通過與市編辦溝通協(xié)調，爭取市編辦支持，從市衛(wèi)生部門劃轉個編制到市人社局。三是保持政策連續(xù)性和人員穩(wěn)定。在新農合管理職能移交過程中，新農合現(xiàn)行政策和待遇標準不作調整，新農合管理機構工作人員暫停流動，確保經辦服務不間斷，參合農民待遇報銷不受影響。、下一步的做法一是建立“一制多檔”的保障制度。充分考慮農村和城鎮(zhèn)經濟水平的差距，設定多個檔次的籌資標準和待遇水平。二是逐步實現(xiàn)統(tǒng)一經辦管理。三是整合資源，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基層（街、鎮(zhèn)）服務管理機構，并落實人員和工作經費。四是建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，提高經辦服務質量和效率。（三）蘇州市、基本情況蘇州作為全國“城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綜合配套改革試點區(qū)”，很早就開始推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作。各統(tǒng)籌地區(qū)積極探索，在原有居民醫(yī)各或新農合基礎上，將二者整合，形成覆蓋城鄉(xiāng)非就業(yè)居民的醫(yī)療保障制度，并逐步納入人社部門管理。、主要工作（）整合市區(qū)居民醫(yī)療保險制度。年，出臺《關于整合完善蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險政策的通知》，整合居民醫(yī)療保險，打通職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹜ǖ?，充分體現(xiàn)社會基本醫(yī)療保險的整體優(yōu)勢，醫(yī)?；鸹I措機制更加合理完善。（）全面實現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（市人民政府令第號）積極推行新農合向居民醫(yī)療保險制度過渡，全面實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。建立貫通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工通道、有效銜接社會基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理服務體系以及城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬耐ǖ?。已有七個統(tǒng)籌地區(qū)實施城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險制度，對戶籍關系在各地行政區(qū)域內不屬職工基本醫(yī)療保險參保范圍的所有城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)了醫(yī)保政策、資金籌集標準、保障待遇、管理操作平臺的“四統(tǒng)一”。（）醫(yī)療救助體系日趨完善。在實施全程一體化醫(yī)療救助的基礎上， 年底蘇州市建立年度專項醫(yī)療救助制度，對未享受實時醫(yī)療救助且有較大醫(yī)療費用支出的低收入人員，實施年度專項醫(yī)療救助，減輕“因病致貧”家庭的生活壓力，從而進一步消除救助盲區(qū)、拓寬救助范圍，有效遏制低收入家庭人員因病返貧；同時，建立完整的專項救助申報程序，依據可靠、操作簡便高效。（）建立通道。根據上述政府第號令，明確經辦機構按月從職工醫(yī)保基金中按繳費基數(shù)千分之五劃轉至居民醫(yī)?；?，蘇州市本級每年劃轉—億元至居民醫(yī)?；穑行Ь徑饬司用襻t(yī)?；饓毫?。蘇州市年人均籌資達到元，其中政府補助達到籌資標準的以上，政策范圍內報銷比例達以上。經辦統(tǒng)一由蘇州市社會保險基金管理中心負責，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，同人同城同卡同庫，一卡通城鄉(xiāng)。同時，依托“村村通”公共就業(yè)網絡服務平臺，實施醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務網上辦理、信息查詢等多項功能。六、推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的路徑選擇推進南京市醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，將居民醫(yī)保和新農合制度并軌，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是“十二五”的重要民生任務，實現(xiàn)“城鎮(zhèn)居民和農村居民統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一行政管理，統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一經辦管理，統(tǒng)一信息系統(tǒng)”這個目標宜分步實施。具體來說，實行“三步走”戰(zhàn)略來實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌（一）第一步：穩(wěn)步建立起覆蓋全民、一定水平、靈活銜接的醫(yī)療保險體系、努力擴大各項保障制度覆蓋面和受益面繼續(xù)抓好各項保障制度的擴面工作，針對擴面的難點，創(chuàng)新機制，加大力度，使越來越多的人能夠納入到基本醫(yī)療保障范圍之中。建立擴面工作目標考核機制，力爭做到應保盡保。每年安排專項工作經費，以保證城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作順利推進。、提升各項醫(yī)療保障制度的保障水平，增強制度的吸引力和公信度堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的基本原則，強化體制機制創(chuàng)新，強化便民惠民導向，在完善全民基本醫(yī)保體系上取得新的突破，讓人民群眾更多地得益受惠。、建立穩(wěn)定合理的籌資機制，使制度有較強的保障能力和發(fā)展后勁一是各類醫(yī)療保障制度資金來源的穩(wěn)定性。目前而言，財政投入仍然取決于各級政府對醫(yī)療保障體系建設的重視程度， 還沒有完全形成規(guī)范性、 制度性的籌資機制?；I資機制的穩(wěn)定性，取決于建立穩(wěn)定的政府投入機制， 要把各項醫(yī)療保障制度中的政府投入納入財政預算， 并形成科學合理的增長機制。二是籌資機制的合理性， 體現(xiàn)為各醫(yī)療保障制度中資金來源的構成比例， 即政府投入、企業(yè)和個人、家庭繳費以及集體扶持等，在資金籌集總額中的比例是否合理。其中的關鍵是合理確定各個籌資主體的籌資比例， 既要能夠負擔得起，又要體現(xiàn)籌資各方的責任。建立籌資動態(tài)調整機制。針對目前居民醫(yī)保、新農合存在的個人繳費、政府補助、待遇水平差異，著眼蘇政辦發(fā)﹝﹞號文件確立的籌資目標，建立與收入增長相適應的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資機制和財政補助增長機制，為最終制度并軌做好準備。路徑一：通過逐年提高居民醫(yī)保財政補助標準，到年全面實現(xiàn)省文件兩項工作目標。路徑二：分兩步走，適度提高總體籌資水平，或根據居民醫(yī)保基金運行情況提高財政補貼，年首先實現(xiàn)財政補助的目標，然后再通過逐步提高補助標準實現(xiàn)最終目標。、建立管理體制和經辦機構，使制度發(fā)展有可靠的組織保證醫(yī)療保障的管理和經辦，涉及社會方方面面，專業(yè)技術性強，程序繁多，資金流動頻繁， 參保人員要求高，必須建立一套健全的管理體制， 形成規(guī)范的運行機制， 才能確保制度的平穩(wěn)運行。建立健全的管理體制， 要堅持和完善以“三二一”（即基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準“三個目錄”，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店“兩個定點”和醫(yī)療費用結算“一個辦法”）為中心環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務管理要求。經辦機構是醫(yī)療保障制度的具體執(zhí)行者和操作者， 是推動制度建設的根本力量。在經辦機構建設方面，既要建立必要的、能夠滿足業(yè)務發(fā)展需要的經辦隊伍，又要不斷創(chuàng)新經辦理念， 簡化經辦流程，充分發(fā)揮網絡技術的作用，采取政府購買服務等多種形式，提高工作效率，減少經辦成本，加強經辦人員培訓，提高經辦能力。 、建立社區(qū)平臺和網絡系統(tǒng)， 使制度運行有堅實可靠的載體社區(qū)平臺和網絡系統(tǒng)的建設是基礎性工作，是醫(yī)療保障制度運行的基礎保障和載體。社區(qū)平臺建設包括社區(qū)衛(wèi)生服務平臺和醫(yī)療保險管理服務平臺。加強衛(wèi)生服務平臺建設，能夠有效保障居民的基本醫(yī)療需求