【文章內(nèi)容簡介】 裂，并在同時通過陰道或直腸觸診證實該隆起或溝裂與腫瘤固定時，應視為膀胱粘膜下浸潤。膀胱沖洗液有惡性細胞時，應在膀胱壁取活體組織檢查證實。 病理分型　　病理分型主要有：(1)宮頸鱗形細胞癌；(2)宮頸腺癌；(3)宮頸腺鱗癌。治療　　應根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫(yī)療技術水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術、放療及化療等綜合應用。放療適用于各期患者。手術適用于Ⅰa～Ⅱa期患者。CIN1～2級可采用保守治療，如隨訪觀察、激光、冷凍、電凝、微波等；CIN3級的年輕患者，可行宮頸錐切術或全子宮切除術，老年患者則多行全子宮切除術，雙側卵巢無病變患者應予保留卵巢?！　∫弧⑹中g治療　　　適應證：Ia～Ⅱa期患者，無嚴重內(nèi)外科合并癥，無手術禁忌證，年齡不限，需根椐全身情況能否耐受手術而定；肥胖患者根椐術者經(jīng)驗及麻醉條件而定?！　?一)手術　?、馻1期：采用經(jīng)腹全子宮切除術，卵巢正常者應予保留。　?、馻2期：次廣泛子宮切除術，卵巢正常者應予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應清除盆腔淋巴結。　?、馼～Ⅱa期：采用廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，卵巢正常者，應予保留?！　?二)各類術式及術后處理　?。罕拘g式的手術范圍，要求分別切除主韌帶和宮骶韌帶2 cm，打開輸尿管隧道，將輸尿管內(nèi)側游離，并將其推向外側，切除陰道壁2 cm?！　。罕拘g式必須打開膀胱側窩及直腸側窩，分離切斷前、后及兩側各連結子宮的韌帶及結締組織，切除主韌帶周圍的脂肪組織，根據(jù)病灶的范圍切斷主韌帶至少3 cm以上，必要時需靠近盆壁處切斷，宮骶韌帶切除3 cm以上，在全部切除陰道旁結締組織后切除陰道壁至少3 cm以上?！　。罕拘g式是指將盆腔各組淋巴結整塊清除。切除的淋巴結包括髂總(在分支處以上2～3cm)、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深及深、淺閉孔淋巴結，如髂總動脈淋巴結可疑陽性，則可清除腹主動脈旁淋巴結(腸系膜下動脈水平)。手術途徑可經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)進行?！　。簭V泛性子宮切除手術結束時在腹膜外放置導管，引流管可經(jīng)陰道或經(jīng)腹部引出，術后采用負壓吸引，如引流液少，于術后72小時取出引流管?！　。焊鶕?jù)不同術式，術后留置導尿管5～14天?！　。海?） 年輕及未絕經(jīng)患者的卵巢正常時應予保留。（2） 下推膀胱或分離陰道直腸間隙時，應找到疏松解剖間隙，可避免出血及損傷。（3） 在輸尿管外側游離子宮動、靜脈后切斷結扎，在此水平面以下游離輸尿管，注意保留營養(yǎng)輸尿管的血管。（4） 分離宮骶韌帶時，注意與直腸側壁分開；作直腸側窩時，避免損傷盆底靜脈叢。（5） 在閉鎖血管的內(nèi)側分離膀胱側窩，充分暴露主韌帶， 鉗夾切斷主韌帶時， cm的殘端，以避免滑脫。（6） 淋巴結清掃由上自下，由外向內(nèi)整塊切除，仔細結扎淋巴管斷端，可預防術后淋巴囊腫發(fā)生。（7） 于輸尿管外側閉鎖動脈內(nèi)側分離、切斷、結扎膀胱宮頸韌帶，至此，可充分向下推動膀胱，保證主韌帶切除的完整性。（8） 正確估計失血量，以及時補充?！　《?、放療　　放療可用于宮頸癌各期的治療，但主要用于中、晚期宮頸癌的治療?！　m頸癌的放療包括腔內(nèi)放療和體外放療兩部分，二者相輔相成達到理想的劑量分布?！　?一)放療的分類　　：目前，大多采用腔內(nèi)后裝放療。其劑量率分為高劑量率(A點劑量率20 cGy/分)，低劑量率(A點劑量率3 cGy/分)及中劑量率(介于高劑量率和低劑量率之間)3種。我國基本上為高劑量率后裝放療，所用放射源為192Ir或60Co?！　。河?0Co遠距離治療機或加速器進行盆腔外垂直照射，與腔內(nèi)照射互相補充。照射方式有：(1)盆腔前后雙野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面積如為全盆腔照射，則為(15～18) cm(13～15) cm(寬長)，上界相當于第4～5腰椎水平，下界為恥骨聯(lián)合上緣下4～5 cm，外界為股骨頭中線。此照射野包括髂總下、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前淋巴結群，若為4野照射，可于全盆腔照射野中央擋(3～4) cm(13～15) cm鉛塊。　　(二)放療方案　　　?。罕痉椒☉冗M行全盆腔照射，其后同時進行腔內(nèi)后裝放療及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm ～ Gy，盆腔中心總劑量每3周為20～25 Gy左右。(2)腔內(nèi)后裝放療：每周1次，宮腔及陰道治療可同時或分別進行，每次照射劑量5～6 Gy，總劑量30～36 Gy。(3)盆腔4野照射：　每周4次，每次Dm ～ Gy，宮旁總劑量每3周為20～25 Gy左右。若增加全盆腔外照射劑量，則需減少腔內(nèi)放療劑量，若體外照射均以全盆腔方式進行，則腔內(nèi)后裝放療可于體外結束后2周進行?！　。罕痉椒ㄅc上述方案方法基本相同，唯A點總劑量略高，為36～40 Gy，若不進行盆腔照射，則體外4野照射宮旁組織總劑量為40～50 Gy，腔內(nèi)后裝放療總劑量為50 Gy。　　?。罕痉椒ㄇ粌?nèi)與體外放療可同期進行。(1)腔內(nèi)放療：　每周1次，每次A點，劑量12～16 Gy，宮腔及陰道可同時進行，A點總劑量52～65 Gy。(2)體外放療：每周4～6次，每次Dm ～ Gy，宮旁總劑量為40～60 Gy?！　?三)放療中的個別對待　　個別對待是宮頸癌放療中的重要原則。上述治療方案不一定適合每個具體病例，應根據(jù)患者的具體情況和治療設備，調(diào)整治療方案，如：(1)早期浸潤癌，　　單純腔內(nèi)放療即可；(2)宮頸局部體積大，可增加局部劑量或給以消除量；(3)陰道侵犯多且狹窄，宮頸呈空洞合并炎癥，則可從全盆腔照射開始，并可增加全盆腔照射劑量，相應減少腔內(nèi)放療劑量；(4)陰道浸潤及孤立轉移，可用陰道塞或模子治療；可疑腹主動脈旁轉移者，可沿腹主動脈走向，向上擴大照射野，照射野寬8 cm，上界可達第10胸椎下緣，劑量為35～45 Gy，照射時注意保護脊髓及腎臟?！　?四)姑息性放療　　本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病變?！　?五)放療方案的選擇　?。哼m應證較廣，各期宮頸浸潤癌及不適于手術的原位癌均可采用放療，但有下列情況之一者為禁忌：(1)骨髓抑制：周圍血白細胞總數(shù)3109/L，血小板7109/L者；(2)急性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者；(3)腫瘤廣泛，惡液質(zhì)；發(fā)生尿毒癥者；(4)急性肝炎、精神病發(fā)作期、嚴重心血管疾患未獲控制者?！　。?1)根據(jù)病情的早晚：一般情況下，病變局限于盆腔內(nèi)，臨床無明顯盆外轉移，盆腔臟器浸潤不嚴重者，均用根治性治療方案。(2)根據(jù)治療單位的設備條件和治療經(jīng)驗：無后裝治療設備的單位，可選擇傳統(tǒng)的常規(guī)腔內(nèi)放療方案；有高劑量后裝機的單位，按高劑量率方案進行。(3)根據(jù)患者及病變具體情況選擇，可參照“放療方案”一節(jié)。此處不另闡述?！　?六)輔助治療　　　　放療期間應對有關合并癥進行治療。貧血應予糾正，必要時可輸血，并予高蛋白飲食，輔以維生素B、C等。出現(xiàn)放射反應者應予以處理，并可服用中西藥物治療，放療反應嚴重時應注意保持水、電解質(zhì)平衡。　　　　治療期間應注意盆腔炎癥的防治。應進行陰道沖洗，對宮頸腫瘤壞死感染者，可局部用碘氟，也可用2%過氧化氫液清潔局部；對有盆腔壓痛、白細胞高者，可用抗生素治療；應注意宮頸管通暢，減少宮腔積膿的發(fā)生；疑有子宮穿孔時，應給予抗生素處理?！　?七)手術前后放療　?。褐饕捎们粌?nèi)放療，適應于：①宮頸較大的外生型腫瘤；②Ⅱa期陰道侵犯較多；③粘液腺癌，鱗腺癌，透明細胞癌；④病理分級Ⅲ級以上，劑量給予腔內(nèi)放療全量的1/3～1/2。于放療完成后4～6周內(nèi)手術?！　。貉a充手術不足，主要采用體外照射，適用于：①盆腔或腹主動脈旁淋巴結轉移；②血管及淋巴管有癌栓及手術不徹底者，劑量給予40 Gy。由于手術造成解剖的變異及組織粘連給術后放療增加了困難，放療前應進行消化道造影，以了解腫瘤與周圍器官尤其是和腸道的關系，以便選擇最適宜的治療方案?？捎谑中g后2周進行。　　(八)放療并發(fā)癥的防治　　　　宮頸癌放療引起的并發(fā)癥，可分為近期反應和遠期并發(fā)癥。其中以直腸、膀胱并發(fā)癥最為重要，其發(fā)生的有關因素有陰道狹小，腔內(nèi)放射源位置不當；子宮過于前傾或后傾，放射劑量過高等。此外，患者年齡、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血壓、糖尿病等，也易加重放射損傷。因此，在治療前要充分估計，強調(diào)個別對待，盡量去除放療并發(fā)癥的誘發(fā)因素，特別是保持放射源于正確位置。既要治愈疾病，又要盡量減少反應?！　。骸“l(fā)生在治療中或治療后3個月內(nèi)，一般不嚴重。(1)全身反應：主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等以及血象變化。反應程度與患者的神經(jīng)類型、年齡、全身情況等均有關系，一般經(jīng)對癥治療，并給高蛋白、多種維生素及易消化的飲食，多能繼續(xù)治療。(2)直腸反應：表現(xiàn)為排便疼痛、粘液便、腹瀉、便血、里急后重等，直腸鏡檢查可見宮頸水平附近的直腸前壁粘膜充血、水腫。必要時暫停放療，給予對癥治療，待癥狀好轉后，再恢復放療。(3)膀胱反應：表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿、排尿困難等，經(jīng)抗炎、止血及對癥治療，癥狀很快消退，必要時暫停放療?！　。?1)放射性直腸炎或乙狀結腸炎：多數(shù)發(fā)生在放療后半年至1年內(nèi)，按直腸病變程度分為3度。①輕度：有癥狀，直腸鏡檢查可見直腸壁粘膜充血、水腫。臨床檢查腸壁無明顯增厚及潰瘍者；②中度：腸壁有明顯增厚或潰瘍者；③重度：腸管有明顯狹窄、腸梗阻、腸穿孔需手術治療或直腸陰道瘺形成者。一般輕、中度放射性直腸炎以保守治療為主，消炎、止血及對癥處理，也可用藥物保留灌腸。如以便血為主，可每次于灌腸液內(nèi)加入1 ml 1‰腎上腺素。(2)放射性膀胱炎：多數(shù)發(fā)生在放療1年以上，按臨床表現(xiàn)分為3度。①輕度：有尿急、尿頻、尿痛等癥狀，膀胱鏡檢查，可見粘膜充血、水腫；②中度：膀胱粘膜毛細血管擴張性血尿，可反復發(fā)作，有時形成潰瘍；③重度：膀胱陰道瘺形成。對輕、中度放射性膀胱炎，采用保守療法，抗炎、止血及對癥治療，保持膀胱空虛。失血多者需輸新鮮血，重度損害者，必要時考慮手術治療。(3)放射性小腸炎：小腸放射性損害較直腸少見，臨床表現(xiàn)為稀便、排便次數(shù)增多、粘血便、腹痛等，可對癥處理。嚴重時出現(xiàn)小腸潰瘍、梗阻、穿孔，需手術治療。(4)盆腔纖維化：特別在大劑量全盆腔放療后，可引起盆腔纖維化，重者可繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞