【文章內容簡介】 定。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院；病灶無法清除，病情相對穩(wěn)定者可在門診繼續(xù)治療。 （ 劉積良 ） 第四節(jié) 原發(fā)性肝癌 【 病史采集 】 原發(fā)性肝癌早期多無典型的臨床癥狀，部分癥狀常為慢性肝病所致，在中晚期始出現典型表現。在我國，肝癌患者大 多數伴有 HBV陽性和肝硬化的存在。因此，在病史方面應重視早期發(fā)現。 1．了解肝炎、肝硬化的病史，有無反復出現肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。 2．普查時有無肝功能、甲胎蛋白、肝臟影像學的異常。 3．近期有無上腹脹、疼痛（肝區(qū)）、上腹腫塊、食欲減退、乏力、體重下降、消瘦、發(fā)熱、腹瀉、黃疸等表現。 【 物理檢查 】 腹壁靜脈有無曲張，上腹部有無隆起。 肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動度，腫塊質地，有無壓痛，肝區(qū)有無叩擊痛。脾臟是否腫大，有無腹水，肝區(qū)有 無血管雜音。 有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結節(jié)、鎖骨上淋巴結腫大等。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查： （ 1） 甲胎蛋白測定（ AFP） ： AFP 對肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次于病理診斷，其陽性率達 60~70％，為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標。 （ 2） r 谷氨酰轉肽酶同功酶（ GGT Ⅱ）：此項檢查對肝癌的敏感性較高，尤其對 AFP 陰性肝癌病人的陽性檢出率達 ％。 （ 3） 巖藻糖苷酶（ AFU）：在肝癌病人血 清中 AFU 的活性明顯高于肝硬化和轉移性肝癌 ,對肝癌陽性率較高 ,在 AFP 陰性的肝癌和小肝癌陽性率達 ％。 （ 4） 異常凝血酶原（ DCP）：在 AFP 陰性肝癌，其陽性率為 ％，可作為 AFP 陰性或低 AFP肝癌的輔助診斷。 （ 5） 539。核苷酸磷酸二脂酶同功酶 V（ 539。NPDV）： 80％肝癌病例有此酶的表現 ,但轉移性肝癌的陽性率甚至更高。 （ 6） 鐵蛋白（ Fer）：約 90％的肝癌病例含量增高，但在轉移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高。 （ 7） 癌胚抗原（ CEA）：在肝癌病例中 70％增高。但在轉移性肝癌、結腸癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。 中國最大的管理資源中心 第 9 頁 共 26 頁 （ 8） 鹼性磷酸酶（ ALP）：約 20％肝癌病例此酶活性增高。但在轉移性肝癌、梗阻性黃疸亦見增高。對肝癌診斷僅作參考。 （ 9） 肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提示肝癌的肝病基礎。 2．影像學檢查： （ 1） B 超檢查： B 超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法，它可確定肝內有無占位病灶，其為實質性或液性占位，明確肝癌具體部位和鄰近血管、組織器官關系及有無播散等。 （ 2） CT 掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。在肝癌診斷中可明確病灶位置、數目、大小及其與重要血管的關系，尤其增強掃描有助鑒別肝血管瘤。 （ 3） 磁共振顯像（ MRI）：對肝癌的定位和定性有一定的價值。對軟組織的分辨力優(yōu)于 CT，在良惡性肝內占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于 CT。 （ 4） 肝血管造影：此項檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。但此方法屬侵入性技術。檢查的指征為： 1） 臨床疑為肝癌或 AFP 陽性而其它顯像陰性者； 2） 各種顯像方法結果不一 致或難以確定占位病變性質者； 3） 疑有衛(wèi)星病灶需作 CTA者； 4） 腫瘤較大需作肝動脈栓塞療法者。 （ 5） 放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示出肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能，對肝臟占位性病變的定位和定性診斷等有重要參考價值，為臨床上常用的檢查方法之一。 3．腹腔鏡和肝穿： 腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂的腫瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。 AFP 陰性的肝內占位病變 ,各種手段均難定性，其部位又在可窺見范圍內者，仍不失為一種可供選用的診斷 方法。 肝穿刺，在非手術治療的病人，為取得確切病理診斷者，可在Ｂ超引導下細針穿刺。對診斷不清，尤其是肝癌可能性較小的病人，仍有一定價值。對疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用，因仍有針道種植和導致肝癌結節(jié)出血的可能。 【 診 斷 】 1． AFP 大于或等于 500ng/L 持續(xù) 1 月以上 ,或大于或等于 200ng/L 持續(xù) 2 月以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等。 2．肝癌的臨床表現，如肝區(qū)疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發(fā)熱，腹瀉，腹水，下肢水腫，鎖骨上淋巴結腫大 等體征。 3．超聲顯像， CT， MRI,核素掃描，肝動脈造影和酶學檢查的異常。 4．病理診斷：分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合性肝癌。 【 分 期 】 1．原發(fā)性肝癌 TNM 分期（ UICC 1987） T1：單個結節(jié)小于或等于 2cm，無血管侵犯。 T2：單個結節(jié)，小于或等于 2cm，侵犯血管；或多個局限一葉，小于或等于 2cm，未侵犯血管；或單個，大于 2cm 未侵犯血管。 T3：單個 ,大于 2cm,侵犯血管；或多個，局限一葉，小 于或等于 2cm,侵犯血管；或多個，一葉內，大于 2cm，伴或不伴血管侵犯。 T4：多個，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈。 N0：無局部淋巴結轉移。 N1：有局部淋巴結轉移。 M0：無遠處轉移。 M1：有遠處轉移。 分期： 分期 T N M Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 中國最大的管理資源中心 第 10 頁 共 26 頁 T1~3 N1 M0 Ⅳ期 T4 N0~1 M1 2．臨床分期（ 1977 年） （ 1）Ⅰ期 ：無明確肝癌癥狀和體征。 （ 2）Ⅱ期：超過Ⅰ期標準而無Ⅲ期證據。 （ 3）Ⅲ期：有明確惡病質，黃疸、腹水或遠處轉移之一。 【 鑒別診斷 】 原發(fā)性肝癌與下列疾病鑒別：繼發(fā)性肝癌，肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤，肝肉瘤等。 【 治療原則 】 肝癌治療的主要目標是根治，其次是延長生存期和減少痛苦。為達此目標，早期治療，綜合治療，積極治療是三個原則。 手術治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對于Ⅰ期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于 5cm 者，應首選手術切除 的早期治療，術后可配合化療、免疫治療及中藥治療；對于腫瘤直徑大于 5cm 的大肝癌應采用多手段綜合治療，盡可能爭取手術切除治療，無法行一期手術治療的大肝癌，可經肝動脈插管化療或肝動脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行Ⅱ期手術治療；對于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動脈結扎術及肝動脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。 1．手術治療： 我國肝癌患者約 85％合并肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根據腫瘤具體部位及大小的不同可行左外葉、方葉或左半肝切除。 病變在右葉的肝癌依 據生長部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除術，右后葉切除術或右半肝切除術。 對于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜出術。 2．非切除性姑息治療： （ 1）肝動脈插管灌注藥物化療（ HAI）。 （ 2）肝動脈結扎（ HAL）或栓塞治療（ HAE）。 （ 3）液氮冷凍治療。 （ 4）高功率激光氣化與微波治療。 （ 5）無水酒精瘤內注射治療。 3．放射治療：原發(fā)性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者 能達到姑息、對癥治療的效果。 4．全身化療：單藥或聯合化療療效差，不能延長生存率，不宜采用全身化療，化療僅用于區(qū)域性化療。 5．免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。近年較多使用有干擾素（ IFN）、白介素Ⅱ、 LAK 細胞，腫瘤浸潤淋巴細胞（ TIL）。 6．中藥治療：肝癌的中藥治療可調節(jié)機體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療。 【 療效及出院標準 】 療效標準有三種： 1．按 WHO 實體瘤療效標準判定。 2．以甲胎蛋白（ AFP）的含量變化作為衡量療效的 標準。 3．以治療后生存期為衡量療效標準。 以上三種標準各有優(yōu)劣，可根據需評診項目選用一種或聯合應用。 【 出院標準 】 達到治愈、好轉及病情相對穩(wěn)定者可以出院。 （ 劉積良 ） 中國最大的管理資源中心 第 11 頁 共 26 頁 第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 遇有下列情況之一者，均應警惕胃癌的可能性，作進一步檢查。 1．原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦，特別是中年以上的患者。 2．原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽性者。 3．原有長期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。 4．中年人既往無胃病史，短期出現胃部癥狀者。 5．已確診為胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎的患者，應有計劃地隨診，伴有癌前病變者應定期復查。 6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出現消化道癥狀者。 【 物理檢查 】 早期胃癌體檢無陽性所見，遇有以下陽性體征時應做進一步檢查及鑒別診斷。 1．上腹飽滿、壓痛、緊張感或觸及包塊。 2．鎖骨上窩淋巴結腫大。 3．肛診觸及腫塊。 【 診 斷 】 1．Ｘ線氣鋇雙重對比造影。 2．胃鏡檢查及直視活檢：對疑癌而活檢未證實者，應作如下進一步檢查：放大內鏡、染色活體內鏡檢查、熒光檢測診斷。如不具備以上方法，應密切隨訪，內鏡復查間隔不超過一個月。 3． B 型超聲檢查：判定胃癌轉移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結、卵巢轉移。 4．超聲內鏡：需了解胃癌浸潤深度時，選用超聲內鏡。 5． CT檢查： B 型超聲檢查有占位病變、需進一步檢測與驗證時選用。 6．針刺活檢：淺表腫大淋巴結定性檢查。腹腔內占位病變需定性時，可在超聲引導下作針刺細胞學檢查。 7．淺表腫塊或淋巴結活 檢：需確定是否為轉移癌灶時采用。 8．生化免疫檢查： CEA、 LDH、 AFP、 AKP 等僅作參考指標，不能僅限此確診。 9．開腹探查：確定胃內有占位性病變，經以上檢查均未能確診時采用。 【 分 期 】 （ 1989 年第四屆全國胃癌學術會議確定）： T： 腫瘤浸潤深度 Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。 T1：腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下。 T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下。 T3：腫瘤穿透漿膜層。 T4：腫瘤侵及鄰 近結構或腔內擴展至食管、十二指腸。 N： 淋巴結轉移狀況 N0：無淋巴結轉移。 N1：距腫瘤邊緣 3cm 以內的淋巴結轉移。 N2：距腫瘤邊緣 3cm 以外的胃周淋巴結轉移，包括胃左、肝總、脾及腹腔動脈周圍淋巴結轉移。 M： 遠處轉移狀況 M0：無遠處轉移。 M1：有遠處轉移、包括第 組淋巴結轉移。 臨床分期： 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ a 期 T1 N0 M0 Ⅰ b 期 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ