【正文】 4）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 5）疑術(shù)后組織有癌殘留。 2．放射治療： 大腸癌的放射治療多用于術(shù)前、術(shù)后及晚期不能手術(shù)的直腸癌病人，或老年伴有其它臟器合并癥不能接受手術(shù)治療的病人。 【 鑒別診斷 】 大腸癌須 與下列疾病鑒別：闌尾膿腫，腸結(jié)核，膽道疾病，原發(fā)性肝癌，慢性腸炎、痢疾、痔瘡等。 （ 2）病變侵及淺肌層。 N3： 結(jié)腸直腸系膜切緣附近淋巴結(jié)受侵。 T3： 腫瘤侵犯到漿膜外、腸腔周圍組織和腹膜外。 【 診 斷 】 早期大腸癌無明顯癥狀和體征，隨病情發(fā)展出現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1．持續(xù)性腹部不適、隱痛、大便不規(guī)則、腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便次數(shù)增多、粘液便、 里急后重、便血、貧血消瘦。 （ 2） X 線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉需鑒別良、惡性者。 2．觸診：檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，注 意其硬度、數(shù)量、活動(dòng)度。 5．凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。凡腫瘤直徑為 0~10cm，位于胃竇小彎側(cè)或胃體部，組織學(xué)類型為未分化或低分化腺癌，病期Ⅱ、Ⅲ期，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進(jìn)行術(shù)前放療。 （ 5）早期胃癌手術(shù)的術(shù)式選擇： 1）粘膜內(nèi)癌作 R1 式； 2）粘膜下癌作 R2 式； 3）小于 2cm 的息肉狀粘膜內(nèi)癌作 R0 式。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也應(yīng)根據(jù)情況爭(zhēng)取作姑息切除，以利開展綜合治療。 N1：距腫瘤邊緣 3cm 以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 8．生化免疫檢查： CEA、 LDH、 AFP、 AKP 等僅作參考指標(biāo)，不能僅限此確診。 2．胃鏡檢查及直視活檢：對(duì)疑癌而活檢未證實(shí)者，應(yīng)作如下進(jìn)一步檢查：放大內(nèi)鏡、染色活體內(nèi)鏡檢查、熒光檢測(cè)診斷。 4．中年人既往無胃病史，短期出現(xiàn)胃部癥狀者。 2．以甲胎蛋白（ AFP）的含量變化作為衡量療效的 標(biāo)準(zhǔn)。 （ 4）高功率激光氣化與微波治療。為達(dá)此目標(biāo)，早期治療，綜合治療，積極治療是三個(gè)原則。 N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2．肝癌的臨床表現(xiàn)，如肝區(qū)疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發(fā)熱，腹瀉，腹水，下肢水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大 等體征。檢查的指征為： 1） 臨床疑為肝癌或 AFP 陽性而其它顯像陰性者； 2） 各種顯像方法結(jié)果不一 致或難以確定占位病變性質(zhì)者； 3） 疑有衛(wèi)星病灶需作 CTA者； 4） 腫瘤較大需作肝動(dòng)脈栓塞療法者。 （ 9） 肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提示肝癌的肝病基礎(chǔ)。核苷酸磷酸二脂酶同功酶 V（ 539。 肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動(dòng)度，腫塊質(zhì)地，有無壓痛，肝區(qū)有無叩擊痛。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院；病灶無法清除，病情相對(duì)穩(wěn)定者可在門診繼續(xù)治療。 （ 1）術(shù)前放療能使原發(fā)腫瘤縮小，外侵減輕，從而提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率。 （ 2）病變廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵不可能行根治性切除時(shí)，仍應(yīng)爭(zhēng)取姑息性切除以達(dá)改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的，術(shù)后再進(jìn)行放射或藥物治療。 胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 T2 ：腫瘤侵及肌層。 【 診 斷 】 1．對(duì)具有癥狀的可疑病人，均應(yīng)行鋇餐Ｘ線檢查，具有陽性結(jié)果者應(yīng)進(jìn)一步作拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查或纖維胃鏡檢查，以爭(zhēng)取取得病理學(xué)診斷。 【 輔助檢查 】 中國(guó)最大的管理資源中心 第 6 頁 共 26 頁 1．鋇餐檢查：一般采用站立位，左右斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽性結(jié)果。 2．出現(xiàn)吞咽梗阻的時(shí)間長(zhǎng)短、進(jìn)展情況，有否伴嘔吐食物或唾液。 （ 1）局限期： 1）凡病變?yōu)橹車?、分期?T1~2N0~1M0 患者可先化療二周期，再行根治性手 術(shù)，然后再采用聯(lián)合化療方案治療 4~6 周期。拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者，予根治性放療。廣泛期系指超過上述范圍的病人。 6） M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （ 2）與腫瘤有關(guān)的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復(fù)多次細(xì)胞學(xué)檢 中國(guó)最大的管理資源中心 第 4 頁 共 26 頁 查均為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。 （ 3） T0：無原發(fā)性癌的征象。 7．活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、 B 超或 CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。 （ 2）觸診：有無鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。 3．手術(shù)治療： 適用于： （ 1）對(duì)放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混合瘤患者； （ 2）放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶； （ 3）放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。 【 治療原則 】 1．鼻咽癌以放療為主： （ 1）常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個(gè)區(qū)域，顱底和頸部 (－ )的也必須預(yù)防照射至 50Gy 左右。 N1：上頸淋巴結(jié)直徑＜ 4cm、活動(dòng)。 7．病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細(xì)胞癌）、未分化癌和其它類型的癌四種類型。 5． EB 病毒血清免疫學(xué)檢查，如 VCA IgA和 EA IgA測(cè)定。 3．頸部淋巴結(jié)檢查：是否有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 1 頁 共 26 頁 常見惡性腫瘤 第一節(jié) 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1．有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。 2．眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。 4．影像 診斷學(xué)檢查，如鼻咽部 CT或 MRI 檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。 6．影像診斷學(xué)檢查，有助于確定病變范圍。 N０ ：未捫及腫大淋巴結(jié)。 3．臨床上不能鑒別時(shí)，須依靠病理最終明確診斷。常選用 PYM、 CDDP、 5 FU 等藥物。 2．?？茩z查： （ 1）視診：有無 Horner 氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）、紫紺、皮膚損害等。 6．纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷 檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。 1997 年 UICC 公布的分期方法如下： （ 1） T：原發(fā)腫瘤 （ 2） Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在Ｘ線或支氣管鏡檢 查未發(fā)現(xiàn)癌腫。 注：（ 1）少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時(shí)不論侵犯范圍多大，甚至侵及主支氣管的遠(yuǎn)端也均為 T1。 4） M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5） Mx：無法估價(jià)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。術(shù)后除Ⅰ a 期外進(jìn)行輔助化療，有殘留者術(shù)后放療。 2．小細(xì)胞肺癌（ SCLC） 總的治療原則是強(qiáng)調(diào)全身化療，輔以手術(shù)和／或放療。 （ 陳 偉 ） 第三節(jié) 食管癌和賁門癌 【 病史采集 】 1．有無吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨后不適感，癥狀發(fā)生的時(shí)間以及與進(jìn)食的關(guān) 系。 如有聲嘶應(yīng)作咽喉部及聲帶檢查。疑有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查。 T1 ：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層。 食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義： 頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋 巴結(jié)。 （ 1）在可能情況下，力求達(dá)到腫瘤切除的根治性、淋巴結(jié)清除的根治性，切除長(zhǎng)度距離病變邊緣 5cm 以上。 3．外科與放射綜合治療 采用術(shù)前和／或術(shù)后放射治療，以期消滅或抑制活躍的腫瘤細(xì)胞、減少轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而提高遠(yuǎn)期療效。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按 WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 【 物理檢查 】 腹壁靜脈有無曲張，上腹部有無隆起。 （ 5） 539。對(duì)肝癌診斷僅作參考。但此方法屬侵入性技術(shù)。 【 診 斷 】 1． AFP 大于或等于 500ng/L 持續(xù) 1 月以上 ,或大于或等于 200ng/L 持續(xù) 2 月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等。 N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 【 治療原則 】 肝癌治療的主要目標(biāo)是根治，其次是延長(zhǎng)生存期和減少痛苦。 （ 3）液氮冷凍治療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)有三種： 1．按 WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 3．原有長(zhǎng)期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。 【 診 斷 】 1．Ｘ線氣鋇雙重對(duì)比造影。 7．淺表腫塊或淋巴結(jié)活 檢：需確定是否為轉(zhuǎn)移癌灶時(shí)采用。 N： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 【 治療原則 】 胃癌根治性切除術(shù)是目前唯一有可能將胃癌治愈的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立，如患者條件許可，應(yīng)力爭(zhēng)早日施行根治性切除術(shù)。 （ 4）胃空腸吻合術(shù)、胃或空腸食管吻合術(shù)對(duì)伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌或胃賁門部癌，由于腫瘤浸潤(rùn)或病人全身情況因素而不能切除時(shí)可考慮減癥手術(shù)。 （ 1）術(shù)前放療：可以減少手術(shù)操作而引起的癌腫擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，對(duì)提高切除率有一定價(jià)值。 4．無效：惡化、死亡等的判斷標(biāo)準(zhǔn)均與其它腫瘤相同。 【 物理檢查 】 1．視診：病人有無貧血、消瘦、脫水、惡病質(zhì)等。其適應(yīng)于： （ 1）原因不明的便血和大便潛血持續(xù)陽性，疑有結(jié)腸腫瘤者。 7．癌胚抗原（ CEA）檢查：對(duì)判斷癌腫預(yù)后，監(jiān)察療效和復(fù)發(fā)方面具有一定幫助。 T2： 腫瘤侵犯到肌層或漿膜下。 N2： 受侵的結(jié)腸或直腸淋巴結(jié)多于 3 個(gè)。A期： （ 1）病變限于粘膜內(nèi)或累及粘膜下層。D 期：病變伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而無法全部切除者。 （ 2）會(huì)陰直腸聯(lián)合切除術(shù)及腹部造瘺，經(jīng)腹直腸切除術(shù)，直腸擴(kuò)大根治術(shù)，姑息性手術(shù)。B、 C 期術(shù)后病人。 2．何時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，有無疼痛、疼痛與月經(jīng)期有無關(guān)系、生長(zhǎng)速度如何。 【 診 斷 】 1．乳腺 X 線攝影 ： 有干板照相和鉬靶Ｘ線照相兩種方法。除非腫瘤很大，一般均以切除活檢為好。 T1a：腫瘤的最大徑小于或等于 。 T4c：上兩者同時(shí)存在。 PN0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 PN2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋下淋巴結(jié) ,互相融合或與其他組織粘連。 1．Ⅰ期：可根據(jù)情況作改良根治術(shù)或較保守的切除術(shù)。當(dāng)設(shè)備和技術(shù)條件允許時(shí)，對(duì)早期乳癌可采取保留乳房術(shù)式。 （ 3）常用化療方案： CMF（ CTX、 MTX、 5 FU）方案 CAF（ CTX、 ADR、 5 FU）方案（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ＞ 3 個(gè)者） 6．放射治療： （ 1）術(shù)后輔助性放療：符合下列條件之一者，應(yīng)給予輔助性放療： 1）病變位于乳房中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限； 2）腋窩中群或上群淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移； 3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 50％以上或有 4 個(gè)或 4 個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 4）內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移； 5）術(shù)前原發(fā)灶為 T3~T4 的高危病人