【正文】 中國最大的管理資源中心 第 12 頁 共 26 頁 Ⅲ a 期 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Ⅲ b 期 T3 N2 M0 T4 N1 M0 Ⅳ期 T4 N2 M0 T1~4 N0~2 M1 【 鑒別診斷 】 1．臨床上須與胃潰瘍、胃良性腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別。 M： 遠處轉(zhuǎn)移狀況 M0：無遠處轉(zhuǎn)移。 N1：距腫瘤邊緣 3cm 以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 T4：腫瘤侵及鄰 近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸。 T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下。 【 分 期 】 （ 1989 年第四屆全國胃癌學(xué)術(shù)會議確定）： T： 腫瘤浸潤深度 Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。 8．生化免疫檢查： CEA、 LDH、 AFP、 AKP 等僅作參考指標(biāo)，不能僅限此確診。腹腔內(nèi)占位病變需定性時，可在超聲引導(dǎo)下作針刺細(xì)胞學(xué)檢查。 5． CT檢查： B 型超聲檢查有占位病變、需進一步檢測與驗證時選用。 3． B 型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移。 2．胃鏡檢查及直視活檢：對疑癌而活檢未證實者，應(yīng)作如下進一步檢查：放大內(nèi)鏡、染色活體內(nèi)鏡檢查、熒光檢測診斷。 3．肛診觸及腫塊。 1．上腹飽滿、壓痛、緊張感或觸及包塊。 6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀者。 4．中年人既往無胃病史，短期出現(xiàn)胃部癥狀者。 2．原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽性者。 （ 劉積良 ） 中國最大的管理資源中心 第 11 頁 共 26 頁 第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 遇有下列情況之一者，均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進一步檢查。 以上三種標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣，可根據(jù)需評診項目選用一種或聯(lián)合應(yīng)用。 2．以甲胎蛋白（ AFP）的含量變化作為衡量療效的 標(biāo)準(zhǔn)。 6．中藥治療：肝癌的中藥治療可調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療。 5．免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。 3．放射治療：原發(fā)性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者 能達到姑息、對癥治療的效果。 （ 4）高功率激光氣化與微波治療。 （ 2）肝動脈結(jié)扎（ HAL）或栓塞治療（ HAE）。 對于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜出術(shù)。 1．手術(shù)治療： 我國肝癌患者約 85％合并肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根據(jù)腫瘤具體部位及大小的不同可行左外葉、方葉或左半肝切除。為達此目標(biāo)，早期治療，綜合治療，積極治療是三個原則。 【 鑒別診斷 】 原發(fā)性肝癌與下列疾病鑒別：繼發(fā)性肝癌，肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤，肝肉瘤等。 （ 2）Ⅱ期：超過Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無Ⅲ期證據(jù)。 M1：有遠處轉(zhuǎn)移。 N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 T4：多個，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈。 T2：單個結(jié)節(jié)，小于或等于 2cm，侵犯血管；或多個局限一葉，小于或等于 2cm，未侵犯血管；或單個，大于 2cm 未侵犯血管。 4．病理診斷：分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合性肝癌。 2．肝癌的臨床表現(xiàn)，如肝區(qū)疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發(fā)熱，腹瀉，腹水，下肢水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大 等體征。對疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用，因仍有針道種植和導(dǎo)致肝癌結(jié)節(jié)出血的可能。 肝穿刺，在非手術(shù)治療的病人，為取得確切病理診斷者，可在Ｂ超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。 3．腹腔鏡和肝穿： 腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。檢查的指征為： 1） 臨床疑為肝癌或 AFP 陽性而其它顯像陰性者； 2） 各種顯像方法結(jié)果不一 致或難以確定占位病變性質(zhì)者； 3） 疑有衛(wèi)星病灶需作 CTA者； 4） 腫瘤較大需作肝動脈栓塞療法者。 （ 4） 肝血管造影：此項檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。 （ 3） 磁共振顯像（ MRI）：對肝癌的定位和定性有一定的價值。 （ 2） CT 掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。 （ 9） 肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提示肝癌的肝病基礎(chǔ)。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸亦見增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。 （ 6） 鐵蛋白（ Fer）：約 90％的肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高。核苷酸磷酸二脂酶同功酶 V（ 539。 （ 4） 異常凝血酶原（ DCP）：在 AFP 陰性肝癌，其陽性率為 ％，可作為 AFP 陰性或低 AFP肝癌的輔助診斷。 （ 2） r 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶（ GGT Ⅱ）：此項檢查對肝癌的敏感性較高，尤其對 AFP 陰性肝癌病人的陽性檢出率達 ％。 有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。 肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動度，腫塊質(zhì)地，有無壓痛，肝區(qū)有無叩擊痛。 3．近期有無上腹脹、疼痛（肝區(qū)）、上腹腫塊、食欲減退、乏力、體重下降、消瘦、發(fā)熱、腹瀉、黃疸等表現(xiàn)。 1．了解肝炎、肝硬化的病史，有無反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。在我國，肝癌患者大 多數(shù)伴有 HBV陽性和肝硬化的存在。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院；病灶無法清除，病情相對穩(wěn)定者可在門診繼續(xù)治療。 2）賁門癌： FAM（ 5 FU、 ADM、 MMC）方案。 （ 2）推薦常用化療方案： 1）食管癌： PBV（ DDP、 BLM、 VDS）方案； PDF（ DDP、 PYM、 5 FU）方案； PEF（ DDP、 VP1 5 FU）方案； PN（ DDP、 NVB）方案； PF（ DDP、 5 FU）方案。 （ 2）術(shù)后放療適用于術(shù)中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標(biāo)記）或明顯外侵，以及有較 中國最大的管理資源中心 第 8 頁 共 26 頁 多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應(yīng)于術(shù)后復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移病人。 （ 1）術(shù)前放療能使原發(fā)腫瘤縮小，外侵減輕，從而提高手術(shù)切除率和遠期生存率。 （ 3）賁門癌的放射治療：賁門癌一般為腺癌，放 射敏感性差，一般僅作姑息治療。 （ 2）食管癌姑息性放射治療： 適應(yīng)證： 1）病人一般情況差（體力狀況 3~4 級）； 2）病變長度超過 8cm； 3）有鎖骨上淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移及／或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及／或聲帶麻痹等； 4）管腔明顯狹窄但仍可吃流質(zhì)或半流； 5）無劇烈胸痛，Ｘ片顯示無穿孔； 6）減癥治療：已有遠處轉(zhuǎn)移，為了緩解進食困難、氣管受壓產(chǎn)生呼吸困難以及骨轉(zhuǎn)移疼痛等。 （ 3）腫瘤已明顯外侵不能切除時，應(yīng)根據(jù)病人及術(shù)中情況，考慮行減癥手術(shù)或中止手術(shù)。 （ 2）病變廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵不可能行根治性切除時，仍應(yīng)爭取姑息性切除以達改善生活質(zhì)量和延長生命的目的，術(shù)后再進行放射或藥物治療。外科手術(shù)的進路、途徑、吻合部位、重建方法應(yīng)取決于病變情況、病人身體條件、以及醫(yī)生的擅長、經(jīng)驗和習(xí)慣等，不作硬性規(guī)定，但應(yīng)遵循下列原則。鑒別有困難者，應(yīng)依靠病理學(xué)診斷。 M1 ：有遠處轉(zhuǎn)移。 胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。 N1 ：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Nx ：區(qū)域淋巴結(jié)不能測定。 T4 ：腫瘤侵及周圍鄰近組織。 T2 ：腫瘤侵及肌層。 Tis：原位癌。 4．對鎖骨上淋巴結(jié)腫大者應(yīng) 爭取病理活檢以確定有無遠處轉(zhuǎn)移。 2．經(jīng)鋇餐檢查、拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)及纖維鏡檢查均為陰性，而癥狀仍持續(xù)者，應(yīng)密切觀察，并每 1～ 3個月重復(fù)檢查一次。 【 診 斷 】 1．對具有癥狀的可疑病人，均應(yīng)行鋇餐Ｘ線檢查，具有陽性結(jié)果者應(yīng)進一步作拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查或纖維胃鏡檢查，以爭取取得病理學(xué)診斷。 6．其它檢查： 胸部Ｘ線攝片、心電圖、大便隱血等，有條件者行食管腔內(nèi) 24 小時 PH 測定及壓力測定。 4． CT檢查；了解食管與周圍臟器關(guān)系，腫瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管擴張，淋巴結(jié)及遠處臟器轉(zhuǎn)移情況；賁門癌 CT 掃描可顯示癌瘤大小，外侵程度，鄰近器官受侵，腹腔淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況。 2．纖維內(nèi)鏡檢查：了解病灶發(fā)生部位、長度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷。 【 輔助檢查 】 中國最大的管理資源中心 第 6 頁 共 26 頁 1．鋇餐檢查：一般采用站立位，左右斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽性結(jié)果。 【 體格檢查 】 在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結(jié)有無腫大、氣管情況、有無胸水、上腹部包塊、肝脾腫大、腹水等。 5．詢問個人史，如出生地、居住地、吸煙、飲酒、嗜食腌制食品、濃茶等。 3．出現(xiàn)胸骨后疼痛的時間長短、性質(zhì)，有否伴胸背部疼痛。 2．出現(xiàn)吞咽梗阻的時間長短、進展情況，有否伴嘔吐食物或唾液。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按 WHO 實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。 3．常用化療方案： （ 1）小細(xì)胞肺癌： 1） CHO（ CTX、 THP ADM、 VCR）； 2） EP（ VP 16， DDP）； 3） VIP（ VP） 1 IFO、 DDP）。 （ 2）廣泛期：以化療為主，對化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補充放療。 （ 1）局限期： 1）凡病變?yōu)橹車?、分期?T1~2N0~1M0 患者可先化療二周期，再行根治性手 術(shù)，然后再采用聯(lián)合化療方案治療 4~6 周期。 （ 4）Ⅳ期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對癥治療。肺上溝癌先作術(shù)前放療。徹底切除有困難時，應(yīng)盡可能切除腫瘤，并標(biāo)記銀夾，殘留病灶術(shù)后放療、化療。拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者，予根治性放療。 1．非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC） （ 1）Ⅰ、Ⅱ期：只要無剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術(shù)治療，手術(shù)以根治為目的。 【 鑒別診斷 】 肺癌應(yīng)與下列疾病鑒別： 1．結(jié)核球； 2．錯構(gòu)瘤； 3．肺炎性假瘤； 4．肺包囊蟲??； 5．肺膿腫、肺霉菌病等。 為了準(zhǔn)確地分期以制定合適的治療方案，應(yīng)進行必要的檢查。廣泛期系指超過上述范圍的病人。 肺癌的臨床分期 隱性癌 Tx N0 M0 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ a 期 T1 N0 M0 Ⅰ b 期 T2 N0 M0 IIa 期 T1 N1 M0 Ⅱ b 期