【正文】 如未達(dá)到以上檢查，可用Ｔ x、Ｎ x、Ｍ x 標(biāo) 記。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。這種分期方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、己被廣泛采用。除一般查體、常規(guī)化驗(yàn)、正側(cè)位胸片外，尚需包括顱、肝、腹膜后（特別是腎上腺）、骨髓及骨是否受侵的檢查。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 5 頁(yè) 共 26 頁(yè) 【 治療原則 】 手術(shù)治療是當(dāng)今肺癌治療的首選方法，具體方法應(yīng)根據(jù)組織學(xué)類型、生物學(xué)的特性、臨床分期制訂。術(shù)后除Ⅰ a 期外進(jìn)行輔助化療，有殘留者術(shù)后放療。 （ 2）Ⅲ a 期：對(duì)經(jīng)過(guò)常規(guī)Ｘ線檢查、 CT 等檢查 證實(shí)有可能切除的病人，首選剖胸探查，力爭(zhēng)作規(guī)范性根治術(shù)。無(wú)手術(shù)指征的病人，應(yīng)作根治性放療、輔助化療。 （ 3）Ⅲ b 期：以放療、化療為主。 2．小細(xì)胞肺癌（ SCLC） 總的治療原則是強(qiáng)調(diào)全身化療，輔以手術(shù)和／或放療。 2）化療和放療交替使用，手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。 （ 3）沒(méi)有必要作預(yù)防性腦放射治療。 （ 2）非小細(xì)胞肺癌： 1） CHP（ CTX、 THP ADM、 DDP）； 2） MVP（ MMC、 VDS、 DDP）； 3） NP（ NVB、 DDP）； 4） TP（ Taxol、 DDP）。 （ 陳 偉 ） 第三節(jié) 食管癌和賁門癌 【 病史采集 】 1．有無(wú)吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨后不適感，癥狀發(fā)生的時(shí)間以及與進(jìn)食的關(guān) 系。目前能進(jìn)食何種食物（飲水、流質(zhì)、半流、軟食、普食）。 4．有無(wú)上腹部疼痛、黑便、嘔血、進(jìn)食時(shí)嗆咳、聲嘶以及發(fā)病后體重減輕情況。有無(wú)家族腫瘤史。 如有聲嘶應(yīng)作咽喉部及聲帶檢查。對(duì)于頸段病灶及早期病人采用平臥及頭低腳高位，可減低鋇流速度，提高陽(yáng)性診斷率；采用氣鋇雙重對(duì)比造影，更有助對(duì)病灶觀察，尤其對(duì)賁門癌。 3．細(xì)胞學(xué)檢查（拉網(wǎng)檢查）：對(duì)具有臨床癥狀而反復(fù)行鋇餐透視及纖維鏡檢查，未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，能提高檢出率，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)早期病人。 5． B 超檢查：食管腔內(nèi)Ｂ超掃描，對(duì)于食管癌的部位、大小、與周圍關(guān)系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚，有助于食管癌的早期診斷。疑有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查。為不延誤治療時(shí)機(jī)，對(duì)經(jīng)鋇餐檢查陰性的可疑病人，也應(yīng)及時(shí)行纖維胃鏡檢查，并對(duì)鏡下可疑部位多點(diǎn)咬檢。 3．經(jīng)檢查取得陽(yáng)性結(jié)果者，根據(jù)病情選擇 CT、食管腔內(nèi)Ｂ超、磁共振等檢查，對(duì)進(jìn)一步分期和制定治療方案有一定幫助。 【 分 期 】 1．食管癌 UICC 國(guó)際 TNM 標(biāo)準(zhǔn)（ 1987） T：以侵及深度為標(biāo)準(zhǔn) Tx ：對(duì)原發(fā)腫瘤不能作出估計(jì)。 T1 ：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層。 T3 ：腫瘤侵及食管外膜。 N 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N0 ：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義： 頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋 巴結(jié)。 M：表示轉(zhuǎn)移至其它器官或區(qū)域外淋巴結(jié) M0 ：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2．臨床分期： 分期 T N M 0 期 Tis N0 M Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ a 期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 Ⅱ b 期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ 期 T3 N1 M0 中國(guó)最大的管理資源中心 第 7 頁(yè) 共 26 頁(yè) T4 任何 N M0 Ⅳ 期 任何 T 任何 N M1 【 鑒別診斷 】 食管癌和賁門癌須與 下列疾病鑒別：食管靜脈曲張、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狹窄、食管異物、賁門失弛緩癥等。 【 治療原則 】 1．外科治療：病變屬 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，在病人全身情況許可時(shí)，應(yīng)積極行外科治療。 （ 1）在可能情況下，力求達(dá)到腫瘤切除的根治性、淋巴結(jié)清除的根治性，切除長(zhǎng)度距離病變邊緣 5cm 以上。術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤殘留灶放置金屬標(biāo)記，以便術(shù)后放療定位。 2．放射治療： （ 1）食管癌根治性放射治療： 適應(yīng)證： 1）病人一般情況在中等以上； 2）病變長(zhǎng)度不超過(guò) 8cm 為宜； 3）沒(méi)有穿孔或瘺道形成，沒(méi)有穿孔前兆或胸背劇痛； 4）可以進(jìn)食半流或普食； 5）無(wú)聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 6）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 7）無(wú)嚴(yán)重的合并癥（包括嚴(yán)重心、肺、肝、腎等癥?。? 8）初次治療（僅指放射治療）； 9）爭(zhēng)取有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷依據(jù)（特別是表淺癌）。 禁忌證： 1）惡液質(zhì)； 2）已穿孔及／或食管氣管瘺及／或明顯先兆穿孔征象； 3）管腔完全梗阻（滴水不進(jìn)）； 4）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 3．外科與放射綜合治療 采用術(shù)前和／或術(shù)后放射治療，以期消滅或抑制活躍的腫瘤細(xì)胞、減少轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而提高遠(yuǎn)期療效。 適應(yīng)證：病人無(wú)外科和放射治療禁忌證，估計(jì)病變有外侵的Ⅱ、Ⅲ期病人尤有必要。 4．化學(xué)治療 （ 1） 適應(yīng)證：化學(xué)治療作為食管癌和賁門癌的一種治療方法，主要是用于不宜手術(shù)或放療的各期病人；晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人以及手術(shù)后或放療后鞏固治療及術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。 TPB（ TAX、 DDP、 BLM）方案。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按 WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 （ 劉積良 ） 第四節(jié) 原發(fā)性肝癌 【 病史采集 】 原發(fā)性肝癌早期多無(wú)典型的臨床癥狀，部分癥狀常為慢性肝病所致，在中晚期始出現(xiàn)典型表現(xiàn)。因此，在病史方面應(yīng)重視早期發(fā)現(xiàn)。 2．普查時(shí)有無(wú)肝功能、甲胎蛋白、肝臟影像學(xué)的異常。 【 物理檢查 】 腹壁靜脈有無(wú)曲張，上腹部有無(wú)隆起。脾臟是否腫大，有無(wú)腹水，肝區(qū)有 無(wú)血管雜音。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查： （ 1） 甲胎蛋白測(cè)定（ AFP） ： AFP 對(duì)肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次于病理診斷，其陽(yáng)性率達(dá) 60~70％，為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標(biāo)。 （ 3） 巖藻糖苷酶（ AFU）：在肝癌病人血 清中 AFU 的活性明顯高于肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝癌 ,對(duì)肝癌陽(yáng)性率較高 ,在 AFP 陰性的肝癌和小肝癌陽(yáng)性率達(dá) ％。 （ 5） 539。NPDV）： 80％肝癌病例有此酶的表現(xiàn) ,但轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率甚至更高。 （ 7） 癌胚抗原（ CEA）：在肝癌病例中 70％增高。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 9 頁(yè) 共 26 頁(yè) （ 8） 鹼性磷酸酶（ ALP）：約 20％肝癌病例此酶活性增高。對(duì)肝癌診斷僅作參考。 2．影像學(xué)檢查： （ 1） B 超檢查： B 超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法，它可確定肝內(nèi)有無(wú)占位病灶，其為實(shí)質(zhì)性或液性占位，明確肝癌具體部位和鄰近血管、組織器官關(guān)系及有無(wú)播散等。在肝癌診斷中可明確病灶位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系，尤其增強(qiáng)掃描有助鑒別肝血管瘤。對(duì)軟組織的分辨力優(yōu)于 CT，在良惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于 CT。但此方法屬侵入性技術(shù)。 （ 5） 放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示出肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能，對(duì)肝臟占位性病變的定位和定性診斷等有重要參考價(jià)值，為臨床上常用的檢查方法之一。 AFP 陰性的肝內(nèi)占位病變 ,各種手段均難定性，其部位又在可窺見(jiàn)范圍內(nèi)者，仍不失為一種可供選用的診斷 方法。對(duì)診斷不清，尤其是肝癌可能性較小的病人，仍有一定價(jià)值。 【 診 斷 】 1． AFP 大于或等于 500ng/L 持續(xù) 1 月以上 ,或大于或等于 200ng/L 持續(xù) 2 月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等。 3．超聲顯像， CT， MRI,核素掃描，肝動(dòng)脈造影和酶學(xué)檢查的異常。 【 分 期 】 1．原發(fā)性肝癌 TNM 分期（ UICC 1987） T1：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)小于或等于 2cm，無(wú)血管侵犯。 T3：?jiǎn)蝹€(gè) ,大于 2cm,侵犯血管；或多個(gè)，局限一葉，小 于或等于 2cm,侵犯血管；或多個(gè)，一葉內(nèi)，大于 2cm，伴或不伴血管侵犯。 N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期： 分期 T N M Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 中國(guó)最大的管理資源中心 第 10 頁(yè) 共 26 頁(yè) T1~3 N1 M0 Ⅳ期 T4 N0~1 M1 2．臨床分期（ 1977 年） （ 1）Ⅰ期 ：無(wú)明確肝癌癥狀和體征。 （ 3）Ⅲ期：有明確惡病質(zhì)，黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。 【 治療原則 】 肝癌治療的主要目標(biāo)是根治，其次是延長(zhǎng)生存期和減少痛苦。 手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對(duì)于Ⅰ期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于 5cm 者，應(yīng)首選手術(shù)切除 的早期治療，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療；對(duì)于腫瘤直徑大于 5cm 的大肝癌應(yīng)采用多手段綜合治療，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)切除治療，無(wú)法行一期手術(shù)治療的大肝癌，可經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療或肝動(dòng)脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行Ⅱ期手術(shù)治療；對(duì)于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝動(dòng)脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。 病變?cè)谟胰~的肝癌依 據(jù)生長(zhǎng)部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除術(shù)，右后葉切除術(shù)或右半肝切除術(shù)。 2．非切除性姑息治療： （ 1）肝動(dòng)脈插管灌注藥物化療（ HAI）。 （ 3）液氮冷凍治療。 （ 5）無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射治療。 4．全身化療：?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合化療療效差，不能延長(zhǎng)生存率，不宜采用全身化療，化療僅用于區(qū)域性化療。近年較多使用有干擾素（ IFN）、白介素Ⅱ、 LAK 細(xì)胞，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（ TIL）。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)有三種： 1．按 WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 3．以治療后生存期為衡量療效標(biāo)準(zhǔn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)及病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。 1．原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦，特別是中年以上的患者。 3．原有長(zhǎng)期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。 5．已確診為胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎的患者，應(yīng)有計(jì)劃地隨診，伴有癌前病變者應(yīng)定期復(fù)查。 【 物理檢查 】 早期胃癌體檢無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，遇有以下陽(yáng)性體征時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查及鑒別診斷。 2．鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。 【 診 斷 】 1．Ｘ線氣鋇雙重對(duì)比造影。如不具備以上方法，應(yīng)密切隨訪，內(nèi)鏡復(fù)查間隔不超過(guò)一個(gè)月。 4．超聲內(nèi)鏡：需了解胃癌浸潤(rùn)深度時(shí)，選用超聲內(nèi)鏡。