【正文】 肺。 （ 4） Tis：原位癌。 2．組織學分型： 臨床一般可將肺癌簡略地分為五類： （ 1）鱗狀細胞癌； （ 2）小細胞肺癌； （ 3）大細胞肺癌； （ 4）腺癌； （ 5）細支氣管肺泡癌。 8． B 超檢查 ： 有助于遠隔轉(zhuǎn)移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等）， B 超引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 4．痰細胞學檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。 （ 3）聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。 【 療效及出院標準 】 療效按 WHO 制定的實體瘤療效判斷標準判定。 2．化療： （ 1）適應證： 1）晚期患者； 2）經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者； 3）放療后輔助化療，防止或消滅遠處轉(zhuǎn)移病灶。鼻咽常用根治劑量為 70Gy/7 周， 頸部根治量為 60～ 70Gy/6～ 7 周，預防量為 40～50Gy/4～ 5 周。 分期： Ⅰ期： T1N0M0 Ⅱ期： T2N0～ 1， T0～ 2N1M0 Ⅲ期： T3N0～ 2， T0～３ N2M0 Ⅳ a 期： T4N0～ 3， T0～ 4N3M0 Ⅳｂ期：任何 T、任何 N、 M1 【 鑒別診斷 】 鼻咽癌須與下列疾病鑒別： 1．良性疾?。合贅芋w增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。 N2：下頸淋巴結(jié)或直徑 4～ 7cm。 T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。 8．臨床分型： （ 1）根據(jù)腫瘤生長形態(tài)分為浸潤型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。 4．鼻咽或頸部腫塊細針穿刺檢查找到癌細胞。 【 診斷要點 】 1．對有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部活組織檢查。 4．顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。 5．詢問與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習慣、某些化學致癌物質(zhì)刺激及某些微量元素攝入不平衡（高鎳飲食）等。 2．有無上頸部無痛性進行性增大的腫塊。 3．有無頭痛。 【 物理檢查 】 1．頭頸部檢查：應檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴展。 5．全身檢查：有無遠隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。 3．鼻咽及頸部腫塊針吸細胞學檢查。 2．鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。 5． EB 病毒血清免 疫學檢查，對確診有重要的參考價值。 （ 2）根據(jù)腫瘤生長特點分為上行型、下行型和混合型。 T4：前后組顱神經(jīng)同時損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第 2 頸椎。 N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑 ＞ 7cm，或固定及皮膚浸潤。 2．惡性疾病：惡性淋巴瘤，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤。 （ 2）連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為 10Gy/5 次 /1 周。 （ 2）常用方法： 1）全身化療： CBF（ CTX＋ BLM＋ 5 FU） PF（ DDP＋ 5 FU） TaP （ TAX＋ DDP） 2）顳淺動脈插管化療：適用于早期包括有單個較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復發(fā)病例。凡達到臨床治愈或好 轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 【 物理檢查 】 1．全身系統(tǒng)檢查。 【 診 斷 】 1．胸部 X 線檢查：包括胸透、胸部正側(cè)位及體層片。 5．胸水細胞學檢查。 9．有骨痛的病人應做骨 ECT檢查。 【 臨床分期 】 1．肺癌的 TNM 分期可以較準確地估計病情，對選擇治療有很大幫助。 （ 5） T1：癌腫最大直徑在 3cm 或以內(nèi)，周圍為肺組織或臟層胸膜。 （ 8） T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有胸腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)灶。 1） N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2） Nx：無法估價區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。 3） N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)前斜 角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2．評價 TNM 分期的最低要求： （ 1） T：臨床檢查、 X 線及內(nèi)窺鏡檢查。 肺癌的臨床分期 隱性癌 Tx N0 M0 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ a 期 T1 N0 M0 Ⅰ b 期 T2 N0 M0 IIa 期 T1 N1 M0 Ⅱ b 期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲ a 期 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1， N2 M0 Ⅲ b 期 任何 T N3 M0 T4 N0， N1， N2 M0 Ⅳ 任何 T 任何 N M1 小細胞肺癌因ＴＮＭ 分類很難適用，多數(shù)病例確診時已達Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法。 為了準確地分期以制定合適的治療方案，應進行必要的檢查。 1．非小細胞肺癌（ NSCLC） （ 1）Ⅰ、Ⅱ期：只要無剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術(shù)治療，手術(shù)以根治為目的。徹底切除有困難時，應盡可能切除腫瘤，并標記銀夾，殘留病灶術(shù)后放療、化療。 （ 4）Ⅳ期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對癥治療。 （ 2）廣泛期：以化療為主，對化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補充放療。 【 療效及出院標準 】 療效標準按 WHO 實體瘤療效標準判定，凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。 3．出現(xiàn)胸骨后疼痛的時間長短、性質(zhì)，有否伴胸背部疼痛。 【 體格檢查 】 在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結(jié)有無腫大、氣管情況、有無胸水、上腹部包塊、肝脾腫大、腹水等。 2．纖維內(nèi)鏡檢查：了解病灶發(fā)生部位、長度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷。 6．其它檢查： 胸部Ｘ線攝片、心電圖、大便隱血等，有條件者行食管腔內(nèi) 24 小時 PH 測定及壓力測定。 2．經(jīng)鋇餐檢查、拉網(wǎng)細胞學及纖維鏡檢查均為陰性，而癥狀仍持續(xù)者，應密切觀察，并每 1～ 3個月重復檢查一次。 Tis：原位癌。 T4 ：腫瘤侵及周圍鄰近組織。 N1 ：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M1 ：有遠處轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)的進路、途徑、吻合部位、重建方法應取決于病變情況、病人身體條件、以及醫(yī)生的擅長、經(jīng)驗和習慣等，不作硬性規(guī)定，但應遵循下列原則。 （ 3）腫瘤已明顯外侵不能切除時，應根據(jù)病人及術(shù)中情況，考慮行減癥手術(shù)或中止手術(shù)。 （ 3）賁門癌的放射治療：賁門癌一般為腺癌，放 射敏感性差，一般僅作姑息治療。 （ 2）術(shù)后放療適用于術(shù)中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標記）或明顯外侵，以及有較 中國最大的管理資源中心 第 8 頁 共 26 頁 多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應于術(shù)后復發(fā)／轉(zhuǎn)移病人。 2）賁門癌： FAM（ 5 FU、 ADM、 MMC）方案。在我國，肝癌患者大 多數(shù)伴有 HBV陽性和肝硬化的存在。 3．近期有無上腹脹、疼痛（肝區(qū)）、上腹腫塊、食欲減退、乏力、體重下降、消瘦、發(fā)熱、腹瀉、黃疸等表現(xiàn)。 有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。 （ 4） 異常凝血酶原（ DCP）：在 AFP 陰性肝癌，其陽性率為 ％，可作為 AFP 陰性或低 AFP肝癌的輔助診斷。 （ 6） 鐵蛋白（ Fer）：約 90％的肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸亦見增高。 （ 2） CT 掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。 （ 4） 肝血管造影：此項檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。 3．腹腔鏡和肝穿： 腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。對疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用，因仍有針道種植和導致肝癌結(jié)節(jié)出血的可能。 4．病理診斷：分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合性肝癌。 T4：多個，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈。 M1：有遠處轉(zhuǎn)移。 【 鑒別診斷 】 原發(fā)性肝癌與下列疾病鑒別：繼發(fā)性肝癌，肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤，肝肉瘤等。 1．手術(shù)治療： 我國肝癌患者約 85％合并肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根據(jù)腫瘤具體部位及大小的不同可行左外葉、方葉或左半肝切除。 （ 2）肝動脈結(jié)扎（ HAL）或栓塞治療（ HAE）。 3．放射治療：原發(fā)性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者 能達到姑息、對癥治療的效果。 6．中藥治療：肝癌的中藥治療可調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療。 以上三種標準各有優(yōu)劣，可根據(jù)需評診項目選用一種或聯(lián)合應用。 2．原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽性者。 6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀者。 3．肛診觸及腫塊。 3． B 型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移。腹腔內(nèi)占位病變需定性時，可在超聲引導下作針刺細胞學檢查。 【 分 期 】 （ 1989 年第四屆全國胃癌學術(shù)會議確定）： T： 腫瘤浸潤深度 Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。 T4：腫瘤侵及鄰 近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸。 M： 遠處轉(zhuǎn)移狀況 M0：無遠處轉(zhuǎn)移。 3．晚期胃癌伴有腹水，還應和門脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。對不能手術(shù)的晚期病人，應以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長生命。 （ 3）姑息性胃部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)，凡胃癌已有： 1）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移； 2） N2 以遠的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 3）雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴重； 4）胃原發(fā)病灶已侵犯周圍臟器，但局部解剖條 件不能作切除者。 （ 2）術(shù)中化療： 術(shù)中不能根治切除或估計切除不徹底時，可采用一次大劑量用藥，于局部動脈或靜脈注入 5 Fu 或 MMC。胃癌放療的主要形式有：術(shù)前放療、術(shù)后放療和姑息放療等三種。 （ 3）姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。藥物治療的具體判定指標可參照化療藥物療效評定標準，但應注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標之一。因此詢問病史主要有下列內(nèi)容： 1．大 便習慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或兩者交替及排便不盡，肛門墜重、大便變形、變細等。 5．有無貧血、消瘦、發(fā)熱、乏力等。肝脾是否腫大，有無腹水，腸鳴音有無異常。 3．纖維結(jié)腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作為病理學診斷，是結(jié)腸癌最可靠的診斷方法。 4．超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍，腸壁浸潤深度以及鄰近器官有無轉(zhuǎn)移，尤對發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變、腹主動脈周圍病灶、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度。亦可為術(shù)前分期及術(shù)后復查提供依據(jù)。 2．部分病人腹部觸及包塊。 T1： 腫瘤局限于粘膜或粘膜下層。 T3b：已有瘺管形成。 N1： 受侵的結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)少于或等于 3 個。 Nx： 淋巴結(jié)受侵情況不明。 中國最大的管理資源中心