【正文】 2）內(nèi)分泌藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng) 3 線藥物。 2）內(nèi)分泌藥物治療：首選藥物三苯氧胺（ tamoxifen TAM），二線藥物為蘭他?。?Loentaron）（未絕經(jīng)或未卵巢去勢者禁用），三線藥物為甲孕酮（ Pororera MPA）或甲地孕酮（ megace MA）。 7．內(nèi)分泌治療： （ 1）適應(yīng)證： 1）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，停經(jīng)后 ER（ +）者首選，停經(jīng)前 ER（ +）者，可考慮與化療序貫 中國最大的管理資源中心 第 19 頁 共 26 頁 應(yīng)用或與放療并用； 2）凡不宜手術(shù)原發(fā)Ⅳ期乳癌或轉(zhuǎn)移性乳癌， ER（ +）者，可單獨(dú)用內(nèi)分泌治療或內(nèi)分治療與化療、放療并用。 （ 2）早期乳癌區(qū)段切除術(shù)后的根治性放療。 （ 2）注意事項(xiàng)：盡早開始，一般于術(shù)后 2 周內(nèi)，不宜超過 4 周，劑量要足夠，化療期限以 6 個(gè)周期為宜。全乳切除術(shù)： 1）原位癌及微小癌； 2）重要臟器功 能障礙，年老體弱或合并其他疾病不能耐受上述三種手術(shù)； 3）乳癌合并破潰、出血作為綜合治療的一部分； 4） Paget 病，腋淋巴結(jié)陰性。改良根治術(shù)：非浸潤性癌或臨床Ⅰ、Ⅱ期患者。無論選擇何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格遵循以根治為主，以保留功能為輔的基本原則。 4．手術(shù)治療： （ 1）原則：在不影響徹底切除的條件下，盡量減少手術(shù)破壞。亦可作保留乳房手術(shù)，術(shù)前化療和術(shù)后根治性放療，以及術(shù)后化療。 2．Ⅱ、Ⅲ A期：作根治性手術(shù)， 2~4 周內(nèi)作輔助性化療和放射治療。一般病人術(shù)后不一定需要輔助化、放療。對(duì)可切除的乳腺癌采取以手 術(shù)為主的綜合治療方法，對(duì)不宜手術(shù)的病人則采用化、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療措施。 2．乳腺癌的臨床分期： 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ a 期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ b 期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲ a 期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1， N2 M0 中國最大的管理資源中心 第 18 頁 共 26 頁 Ⅲ b 期 T4 任何 N M0 任何 T N3 M0 Ⅳ期 任何 T 任何 N M1 【 鑒別診斷 】 乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎等，臨床上不能鑒別時(shí)，須依靠病理診斷才能明確。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 PN3：轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)。 PN1biv：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) ,最大徑 ＞ 。 PN1bii：有 4 個(gè)以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑 ~。 PN1b：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) ,最大徑 ＞ 。 PN1：同側(cè)腋下有活動(dòng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 PN：術(shù)后局部淋巴結(jié)病理分期 PNx：對(duì)局部淋巴結(jié)不能作出估計(jì)（前已切除或未送病理檢查）。 N2：同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，互相融合或與其他組織粘連。 N0：同側(cè)腋下未捫及到淋巴結(jié)。 T4d：炎性乳腺癌。 T4b：乳房皮膚水腫、潰瘍或限于同側(cè)乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。 T2：腫瘤的最大徑大于 ，小于或等于 （ ～ ）。 T1b：腫瘤的最大徑大于 ，小于或等于 （ ～ ）。 （注： Paget 病有腫塊者，則按腫塊大小來分期） T1：腫瘤的最大徑小于或等于 2cm。 To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。如無冰凍切片檢查條件，病理證實(shí)后，應(yīng)在不遲于 2 周內(nèi)作手術(shù)治療。最好能同時(shí)作冰凍切片檢查，如果惡性的 則作根治性手術(shù)。 （ 3）活組織檢查：包括切除及切取活檢。 6．病理學(xué)診斷： （ 1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期管內(nèi)癌有乳頭溢液者，可將液體作涂片細(xì)胞學(xué)檢查，乳頭糜爛疑 Paget病者可作刮片或印片檢查。 4． CT：乳癌 CT表 現(xiàn)與鉬靶 X 線片相似，并可清晰顯示腋淋巴結(jié)與內(nèi)乳淋巴結(jié)。 2． B 超檢查。 4．腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)檢查。 2．腫塊觸診 ： 觸診必須輕柔，用手指平觸，如發(fā)現(xiàn)腫物，要明確部位、外形、邊界、大小、個(gè)數(shù)、表面狀況、硬度與活動(dòng)度。 5．有無胸痛、咳嗽、骨痛等。 3．乳頭有無溢液或糜爛。 （ 劉積良 ） 第七節(jié) 乳 腺 癌 【 病史采集 】 1．詢問與乳癌發(fā)生的有關(guān)病史，如月經(jīng)情況、婚育史、哺乳史、既往有無乳腺疾患、有無過多的Ｘ線胸透或胸片檢查史、有無婦科疾病、有無乳癌家族史。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按 WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 （ 2）局部區(qū)域化療：對(duì)于大腸癌肝轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)的病人，可行肝動(dòng)脈灌注化療藥物的方法。指征為： 1）侵犯漿膜； 中國最大的管理資源中心 第 16 頁 共 26 頁 2）直腸周圍脂肪累及； 3）累及血管或淋巴管； 4）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 5）疑術(shù)后組織有癌殘留。 （ 1）術(shù)后輔助性化療：適合于 Dukes39。放療以緩解腫瘤引起疼痛、出血、壓迫等癥狀。 （ 2）術(shù)后放療：對(duì)于腫瘤較大切除不徹底，或腫瘤與鄰近組織浸潤粘連，或淋巴結(jié)清掃不徹底，或吻合口有殘留癌細(xì)胞者，術(shù)后應(yīng)行放療，以減少局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。 2．放射治療： 大腸癌的放射治療多用于術(shù)前、術(shù)后及晚期不能手術(shù)的直腸癌病人，或老年伴有其它臟器合并癥不能接受手術(shù)治療的病人。 可根據(jù)腫瘤的不同部位選擇相應(yīng)手術(shù)方法 （ 1）右半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù)，姑息性手術(shù)。 1．外科治療： 大腸癌的手術(shù)治療適應(yīng)于大腸各個(gè)不同部位的癌瘤，進(jìn)行完整的瘤體、部分腸段切除以及清掃所屬區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)于Ⅰ期大腸癌病人經(jīng)根治性手術(shù)治療后，可不用放療或化療，但應(yīng)注意術(shù)后定期復(fù)查；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期大腸癌應(yīng)采用根治性手術(shù)治療為主的綜合治療，可根據(jù)具體情況，采用手術(shù)前放療或化療－根治性手術(shù)－術(shù)后化療或放療等治療；對(duì)于Ⅳ期大腸癌應(yīng)采用姑息性手術(shù)治療，并配合放療、化療及中藥治療；對(duì)于失去姑息性手術(shù)機(jī)會(huì)的Ⅳ期大腸癌病人應(yīng)以藥物治療為主。 【 鑒別診斷 】 大腸癌須 與下列疾病鑒別：闌尾膿腫，腸結(jié)核，膽道疾病，原發(fā)性肝癌，慢性腸炎、痢疾、痔瘡等。 Dukes39。 Dukes39。 Dukes39。 （ 2）病變侵及淺肌層。 中國最大的管理資源中心 第 15 頁 共 26 頁 2．大腸癌的臨床分期： 分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 T2 N0 M0 Ⅱ期 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Ⅲ期 任何 T N1~3 M0 Ⅳ期 任何 T 任何 N M1 3．臨床病理分期 Dukes 分期： Dukes39。 M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。 Nx： 淋巴結(jié)受侵情況不明。 N3： 結(jié)腸直腸系膜切緣附近淋巴結(jié)受侵。 N1： 受侵的結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)少于或等于 3 個(gè)。 Tx： 原發(fā)癌灶不能確定。 T3b：已有瘺管形成。 T3： 腫瘤侵犯到漿膜外、腸腔周圍組織和腹膜外。 T1： 腫瘤局限于粘膜或粘膜下層。 【 分 期 】 1．大腸癌的 TNM 國際分期（ UICC1988） T： 原發(fā)腫瘤侵及深度 Ti s： 原位癌。 2．部分病人腹部觸及包塊。 【 診 斷 】 早期大腸癌無明顯癥狀和體征，隨病情發(fā)展出現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1．持續(xù)性腹部不適、隱痛、大便不規(guī)則、腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便次數(shù)增多、粘液便、 里急后重、便血、貧血消瘦。亦可為術(shù)前分期及術(shù)后復(fù)查提供依據(jù)。 （ 2）活檢標(biāo)本的病理取材的檢查。 4．超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍，腸壁浸潤深度以及鄰近器官有無轉(zhuǎn)移，尤對(duì)發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變、腹主動(dòng)脈周圍病灶、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度。 （ 2） X 線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉需鑒別良、惡性者。 3．纖維結(jié)腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作為病理學(xué)診斷，是結(jié)腸癌最可靠的診斷方法。 【 輔助檢查 】 1．大便潛血試驗(yàn)：作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查。肝脾是否腫大，有無腹水，腸鳴音有無異常。 2．觸診：檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，注 意其硬度、數(shù)量、活動(dòng)度。 5．有無貧血、消瘦、發(fā)熱、乏力等。 3．腹部腫塊，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時(shí)間、腫塊部位、大小、形狀、腫塊質(zhì)地、活動(dòng)度等。因此詢問病史主要有下列內(nèi)容： 1．大 便習(xí)慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或兩者交替及排便不盡，肛門墜重、大便變形、變細(xì)等。 5．凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。藥物治療的具體判定指標(biāo)可參照化療藥物療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標(biāo)之一。 2．近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除、或用其它治療手段治療后，檢查原發(fā)病灶已消失，也未能用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者。 （ 3）姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。凡腫瘤直徑為 0~10cm，位于胃竇小彎側(cè)或胃體部，組織學(xué)類型為未分化或低分化腺癌，病期Ⅱ、Ⅲ期，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進(jìn)行術(shù)前放療。胃癌放療的主要形式有：術(shù)前放療、術(shù)后放療和姑息放療等三種。 （ 4）晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療。 （ 2）術(shù)中化療： 術(shù)中不能根治切除或估計(jì)切除不徹底時(shí)，可采用一次大劑量用藥，于局部動(dòng)脈或靜脈注入 5 Fu 或 MMC。 （ 5）早期胃癌手術(shù)的術(shù)式選擇： 1）粘膜內(nèi)癌作 R1 式； 2）粘膜下癌作 R2 式； 3）小于 2cm 的息肉狀粘膜內(nèi)癌作 R0 式。 （ 3）姑息性胃部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)，凡胃癌已有： 1）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移； 2） N2 以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 3）雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴(yán)重； 4）胃原發(fā)病灶已侵犯周圍臟器，但局部解剖條 件不能作切除者。 1．外科治療： （ 1）根治性胃大部切除術(shù)（ ）適應(yīng)于凡具有以下三個(gè)條件又無手術(shù)禁忌的胃近側(cè)部或遠(yuǎn)側(cè)部癌： 1）胃癌未侵及漿膜或出漿膜面者； 2）無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者； 3）無遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者。對(duì)不能手術(shù)的晚期病人，應(yīng)以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長生命。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也應(yīng)根據(jù)情況爭取作姑息切除，以利開展綜合治療。 3．晚期胃癌伴有腹水，還應(yīng)和門脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。 臨床分期： 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ a 期 T1 N0 M0 Ⅰ b 期 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ 期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0